Organization of anesthesia management and advanced life support at military medical evacuation levels

Full Text

Особенностью боевых действий современных сухопутных войск в ходе вооруженного конфликта или локальной войны является их высокоманевренный характер, расширение зон ответственности, стирание различий между наступательными и оборонительными операциями [6, 8, 13]. Эти факторы могут в значительной степени усложнить оказание эффективной медицинской помощи на вой 4 сковых этапах медицинской эвакуации - в медицинских взводах (медвзв) мотострелковых (танковый) батальонов, медицинских ротах (медр) полков и бригад, отдельных медицинских батальонах (омедб) дивизий. В ходе боевыгх действий они должны перемещаться, развертываться в короткие сроки и работать на одном месте от нескольких часов до 1-2 сут, оперативно свертываться и выдвигаться за войсками. _ «(Военно-медицинский журнал», 7’2014 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОГО ¥£ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ВООРУЖЕННЫХ СИЛ Ці Представленная недавно на обсуждение концепция многоэтапного хирургического лечения предусматривает раннюю хирургическую активность с одновременной предэвакуационной подготовкой для скорейшей доставки тяжелораненых на этап специализированной медицинской помощи. Количество раненый, нуждающихся в оказании анестезиологической и реаниматологической помощи на войсковых этапах, по опыту военный конфликтов последних десятилетий, может составлять до 30-40% от общего числа санитарнык потерь хирургического профиля [1, 2, 3]. В данный обстоятельствах объем работы по анестезиологии и реанимации может значительно превышать функциональные возможности подразделений, где оказывается эта помощь. С вступлением в силу целого ряда нормативно-правовых актов в гражданском здравоохранении [9, 10, 14] возникла необходимость приведения в соответствие с их требованиями системы медицинского обеспечения Вооруженных Сил в целом, в т. ч. анестезиологической и реаниматологической помощи. Эффективность последней в конечном итоге находится в прямой зависимости от полноты и своевременности ее оказания на войсковых этапах [1, 2, 4, 6, 7]. В этой связи оценка функциональных возможностей подразделений медицинской службы по оказанию данного вида помощи (своевременно и в достаточном объеме) требует дополнительного исследования, одним из адекватных методов которого является математическое моделирование [11]. Цель исследования Разработка предложений по совершенствованию системы оказания анестезиологической и реаниматологической помощи тяжелораненым (ТР) на войс-ковык этапах в ходе вооруженного конфликта (локальной войны). Материал и методы Проведено моделирование сил и средств медицинской службы тактического звена, в штате который имеются подразделения анестезиологии и реанимации - медр и омедб. В разработанной матема «<Военно-медицинский журнал»», 7’2014_ тической модели использован метод динамики средних [5, 8] с применением системного и процессного подходов, позволяющих провести вытислительныге эксперименты и изучить «быстротекущие» процессы (минуты и часы - прием, регистрация, медицинская сортировка, лучевая и лабораторная диагностика, оказание анестезиологической и реаниматологической помощи в перевязочной для тяжелораненый) и «медленнотекущие» процессы (сутки - интенсивное наблюдение и терапия в противошоковой). Работа на войсковом этапе медицинской эвакуации была дополнительно разделена на процессы: прием, регистрация и медицинская сортировка поступающих, диагностика ранений и заболеваний, собственно реанимация и интенсивная терапия, проведение оперативных вмешательств, общая анестезия и послеоперационное лечение, предэва-куационная подготовка и эвакуация раненых, нуждающихся в специализированной помощи в военно-лечебных учреждениях (ВЛУ) военного округа и/или Центра. В модели работы этапа приняты следующие допущения и ограничения: - охват всех элементов оказания помощи только ТР (хирургический профиль) с одним видом боевыгх поражений - ранение, травма и термическое поражение - и только от обытного оружия; - летальные исходы среди ТР наступают на сортировочной площадке, в палатке симптоматической терапии, в противошоковой, в перевязочной для ТР и не превышают 5% от общего количества поступивших; - личный состав не подвергается огневому воздействию противника и потерь не несет; - запас медицинского имущества и техники, а также других материальных средств обеспечивает выполнение задачи по объему и срокам; - время, необходимое для выполнения прочих технологических процедур (обработка, логистика, лабораторная и лучевая диагностика), включено в общее время отдельных процессов; - при несвоевременном оказании раненым анестезиологической и реани _ 5 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ВООРУЖЕННЫ1Х СИЛ матологической помощи их степень тяжести не изменялась; - временные затраты на переход ТР из одного состояния в другое в модели не выделяются, поскольку они учитываются при определении среднего времени пребывания в определенном состоянии. Схематически весь процесс можно изобразить в виде графа состояний, в котором определены главные пункты (места), в который могут находиться ТР (см. рисунок). Вершины (узлы) графа (N, N, N, N0) соответствуют состояниям, в которых может находиться ТР: - N1 «ранение» - на месте получения; - N2 «медвзв» - ТР, которым оказана медицинская помощь (доврачебная или первая врачебная) в медвзв; - N3 «сортировка» - ТР на сортировочной площадке медр (омедб); - N4 «летальные» - летальные исходы в медр (омедб); - N5 «симптомат» - нуждающиеся в симптоматической терапии; - N6 «перевТР», - перевязочная для ТР; - N7 «операц» - операционная; - Ng «противоток» - противошоковая; - N9 «ожидание эвак» - эвакуационная для ТР; - N10 «ВГ» - лечение в ВЛУ военного округа и Центра; - N4 и N10 - «тупиковые» состояния, из этих вершин нет обратный потоков. Каждая вершина графа характеризуется определенной «емкостью» - количеством лиц, находящихся в данном состоянии. Дуги, соединяющие вершины графа, обозначают потоки перехода ТР из одного состояния в другое. Интенсивности потоков (λ , где m=1...10, n=1...10) определяются относительным числом элементов, переходящим из состояния n в состояние m в единицу времени. Для данной модели дискретой времени выбран промежуток в 10 мин, позволяющий функционально объединить «быстротекущие» и «медленнотекущие» процессы. Интенсивности потоков λ задаютnm ся непосредственно (на основании изученной статистики) или определяются по формуле (1). (1), где: λ - интенсивность потока из верnm шины n в вершину m; Pnm - вероятность перехода из вершины n в вершину m; nn - «емкость» вершины графа или количество ТР, пребывающих в данном состоянии; τη - среднее время пребывания в данном состоянии. С началом боевыгх действий возникают санитарные потери, часть который составляют поток ТР λ0, из которого формируются потоки λ12 и λ13 Из медвзв часть ТР при благоприятный условиях может быггь сразу эвакуирована в ВЛУ - поток λ210, основная же часть ТР будет направлена Схема динамики состояний при естественном «движении» тяжелораненых по функциональным подразделениям этапа 6 «(Военно-медицинский журнал»», 7’2014 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОГО ¥£ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ВООРУЖЕННЫХ СИЛ Ці на сортировочную площадку этапа - поток λ23· Из всех попавших на сортировочную площадку в ходе «первичной» сортировки формируются следующие потоки: - летальные исходы (поток λ34); - не нуждающиеся в оказании медицинской помощи на данном этапе (поток λ39); - нуждающиеся в противошоковой терапии и предоперационной подготовке (поток λ38); - нуждающиеся в неотложном оперативном вмешательстве по жизненным показаниям в условиях операционной (поток λ37); - нуждающиеся в оказании хирургической помощи в условиях перевязочной для ТР (поток λ36); - нуждающиеся в симптоматической терапии (поток λ35). Часть ТР после выведения их из шока направляются в операционную (поток λ87), другая часть после проведенного им оперативного вмешательства в условиях операционной направляются в противошоковую (поток λ78) для послеоперационного ведения, выведения из шока и доведения их до транспортабельного состояния и направления в эвакуационную для ТР (поток λ89). Кроме того, будут иметь место летальные исходы в противошоковой (поток λ84), часть ТР будет направлена в палатку симптоматической терапии (поток λ85), в т. ч. для освобождения койко-места. Оставшиеся ТР после проведенного им оперативного вмешательства в условиях операционной и не нуждающиеся в мероприятиях интенсивной терапии, направляются в эвакуационную для ТР (поток λ79). После проведения хирургических вмешательств (манипуляций) в условиях перевязочной для ТР кто-то направляется в эвакуационную для ТР (поток λ69), другие направляются в противошоковую (поток λ68), а небольшое количество будут составлять летальные исходы (поток λ64). Некоторое количество ТР из палатки для симптоматической терапии (поток λ58) также будет направлено в противошоковую, при условии возможности их скорейшей эвакуации после проведения подготовки. В модели предусмотрена эвакуация всех ТР автомобильным и (или) авиационным санитарным транспортом (поток λ910). Для проведения вычислительного эксперимента были определены значения вероятностей перехода ТР из одних состояний в другие (табл. 1). Моделируя процессы перемещения ТР по функциональным подразделениям этапа, можно в любой момент данного периода получать вектор состояния исследуемой системы. Систему исходных данных математической модели составили следующие показатели: входящий поток ТР (количество в единицу времени), вероятности перехода из одних состояний в другие, среднее время пребывания в определенном состоянии, количество койко-мест в подразделении анестезиологии и реанимации этапа. Описанная Таблица 1 Значения вероятностей перехода, принятые в модели Вероятности Значения Вероятности Значения Вероятности Значения Pl2 0,05 Р38 0,50 Р79 0,70 Різ 0,95 Р39 0,05 Р84 0,05 Ргз 0,95 Р54 0,80 Р85 0,05 Ргю 0,05 Р58 0,20 Ρδ7 0,10 Р34 0,02 Рб4 0,01 ?89 0,80 Р35 0,03 Рб8 0,50 Ρ9ΙΟ 1,00 Рзб 0,20 Рб9 0,49 Р37 0,20 ?78 0,30 «Военно-медицинский журнал», 7’2014 7 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ВООРУЖЕННЫХ СИЛ математическая модель, включающая в себя исходные данные, систему линейных разностных (дифференциальных) уравнений, допущения и ограничения, реализована в компьютерной программе, созданной в среде Visual Basic. Математическое описание рассмотренных процессов принимает вид системы разностных (дифференциальных) уравнений (2). N1(t)=N1 (t-1) +(λ0-λΙ2-λπ) Δt; ~N υβ) 10 ( -+(λ210 +λ 910) Δί· (2) подразделениях при различных градациях потоках ТР - 35, 40 и 45% от общего количества раненых, а также при входящем потоке раненых в 100 человек/сут - для медр и 250 человек/сут - для омедб (табл. 2). Указанные методические подходы к исследованию функциональных возможностей позволяют определить задачи этапа и дают обоснование предложениям по формированию его организационной и организационно-штатной структур. Результаты исследования (моделирования) и обсуждение Полученные в результате моделирования данные о «движении» ТР по функциональным подразделениям интерпретировались следующим образом. К исходу первых суток подразделения анестезиологии и реанимации будут работать со значительной перегрузкой, прежде всего из-за скопления пострадавших как в противошоковой (от 17 до 22 человек для медр и от 33 до 36 человек для омедб), так и в эвакуационной для ТР (от 10 до 13 человек для медр и от 20 до 23 человек для омедб). Кроме того, одномоментно в операционной и в перевязочной для ТР будут находиться не менее двух пострадавших, нуждающихся в проведении общей анестезии с искусственной вентиляцией легких (табл. 3). Таблица 3 Максимальное количество ТР, одномоментно находящихся в функциональных подразделениях этапа В целях исследования функциональных возможностей этапа по оказанию анестезиологической и реаниматологической помощи были изучены процессы, происходящие в функциональных Таблица 2 Входящий поток с учетом вероятного количества ТР Войсковой этап Входящий поток, человек/сут Количество тяжелораненых, % от входящего потока/человек омедб 250 35/90 40/100 45/115 медр 100 35/35 40/40 45/45 Войсковой этап % от входящего потока Количество ТР, абс. число противошоковая эвакуационная для ТР операционная перевязочная для ТР Всего 35 17 10 2 1 30 медр 40 19 12 3 2 36 45 22 13 3 2 40 35 33 20 3 3 59 омедб 40 34 21 3 3 61 45 36 23 3 3 65 8 «Военно-медицинский журнал», 7’2014 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОГО ¥£ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ВООРУЖЕННЫХ СИЛ Ці Оценивая полученные результаты и существующий штат подразделений анестезиологии и реаниматологии этапа (табл. 4), можно с уверенностью констатировать, что в условиях принятой в модели нагрузки функциональные возможности медр по оказанию анестезиологической и реаниматологической помощи тяжелораненым будут недостаточными. В омедб же способность оказывать анестезиологическую и реаниматологическую помощь возможна лишь при значительной перегрузке, что может сказаться на ее качестве и в короткие сроки приведет к истощению материальных и людских ресурсов. Таким образом, результаты исследовании функциональных возможностей этапа по приему, медицинской сортировке и оказанию в установленном объеме анестезиологической и реаниматологической помощи ТР показывают необходимость совершенствования ее организации на войсковых этапах. Путей решения данной проблемы несколько, но целесообразно остановиться на двух, наиболее приемлемых. Первый вариант - изменение (увеличение) штата подразделений анестезиологии и реанимации этапа в период обсуждаемой кампании. Реализация такого решения может привести к снижению мобильности, а также «живучести» этапа в условиях боевых действий. Таблица 4 Распределение врачебного состава подразделений анестезиологии и реанимации этапа по функциональным подразделениям Функциональное подразделение Количество врачейанестезиологов медр омедб Перевязочная для ТР 1* 1 Операционная 1* 2 Противошоковая 1* 2 Примечание: * врач анестезиолог-реаниматолог по штату - один, поэтому возможна лишь его «периодическая работа». «Военно-медицинский журнал», 7’2014 Второй вариант - исключение задержки ТР на войсковом этапе. Последнее возможно путем ранней (начиная с поля боя) их сортировки и эвакуации в течение одного часа различными санитарными средствами (преимущественно авиационными), с анестезиолого-реанимато-логическим сопровождением в ВЛУ. Использование спасательного модуля и других современных средств эвакуации с проведением непрерывного монито-рирования состояния раненого, инфузи-онной терапии, дозированного введения лекарственных средств (в т. ч. обезболивающих, вазопрессоров и т. д.), респираторной терапии и других противошоковых мероприятий позволит выполнить эту задачу технически. Нельзя исключить, что решение следует искать в объединении двух обсуждаемых вариантов. Создание (увеличение численности) штатных специализированных групп усиления на базе ВЛУ (как вариант названия - мобильные анестезиолого-реанима-тологические группы, или МАРГ), имеющих на оснащении мобильные медицинские комплексы со специальным оборудованием для проведения интенсивного наблюдения и лечения, при эвакуации ТР преимущественно авиационным транспортом, позволит существенно разгрузить этапы тактического звена. МАРГ возможно использовать как самостоятельные подразделения, так и совместно с хирургическими группами усиления. Безусловно, вопросы эвакуации ТР требуют отдельного изучения и обсуждения. Предлагаемое решение позволит реализовать положения законодательства в системе оказания медицинской помощи [9, 14]. Данные условия для ТР следует считать «идеальными» и позволяющими даже в полевых условиях сделать возможным применение всего арсенала современных достижений медицины мирного времени [1, 2, 4, 6, 12]. Поиск путей и способов совершенствования системы организации анестезиологической и реаниматологической помощи ТР на войсковых этапах медицинской эвакуации в условиях вооруженного конфликта (локальной войны) должен быть постоянным и непрерывным. Одним из примеров такого поиска _ 9 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ВООРУЖЕННЫХ СИЛ является проведенное исследование, результаты которого могут быть использованы для обоснования медико-технических требований к мобильным медицинским комплексам для МАРГ, а также к специализированным средствам медицинской эвакуации (оснащение и эвакоемкость). В ы В о д ы 1. Результаты математического моделирования показывают, что в условиях вооруженных конфликтов и локальных войн объем работы по анестезиологии и реаниматологии в медр бригады и омедб дивизии может значительно превысить их функциональные возможности. Нормативно-правовая база, регламентирующая в мирное время порядок ока зания анестезиологической и реаниматологической помощи, не учитывает особенности медицинской помощи при массовом поступлении пострадавших при боевых действиях. 2. Наиболее рациональным вариантом организации анестезиологической и реаниматологической помощи ТР на войсковых этапах является оказание экстренной и неотложной помощи, пред-эвакуационной подготовки с использованием сил МАРГ. По предварительной оценке, потребность в МАРГ в период интенсивных боевых действий может составить 1-2 группы на общевойсковое соединение. Выдвинутое предложение требует всестороннего изучения и апробации, в т. ч. путем проведеня учений с применением методов моделирования.

About the authors

A. V Shchegolev

Email: alekseischegolev@gmail.com

V. A Petrakov

Email: petrakov73@mail.ru

I. F Savchenko

Email: lorka@yandex.ru

References

Supplementary files