Diagnosis and treatment of peripheral arterial aneurysms in lower limbs

全文:

Термином периферическая артериальная аневризма (ПАА) обозначается расширение артерии более чем на 50% ее диаметра [1, 4]. В последние годы наблюдается тенденция к увеличению числа больных с данной патологией, частота встречаемости ПАА составляет от 3,4 до 6,7% [2, 5]. За период с 2008 по 2012 г. на лечении в Центре сосудистой хирургии 3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского находилось 37 больных с ПАА нижних конечностей. Среди них было 30 (81,1%) мужчин и 7 женщин (18,9%) в возрасте от 22 до 87 лет. Частота данной патологии составила 0,4-0,45% от числа всех лечившихся в отделениях сосудистой хирургии и 0,65-0,7% среди пациентов с патологией магистральных артерий. Среди всех ПАА были: - истинные аневризмы подколенной и бедренный артерий; - ложные аневризмы бедренно-подколенного сегмента (посттравматические, в т. ч. ятрогенные - после эндопротезирования и других вмешательств на коленном суставе, рентгенконтрастных диагностик и инвазий доступом через бедренную артерию); - аневризмы сосудистых анастомозов и реконструированный артерий бедренно-подколенного сегмента (в т. ч. аневризмы общей бедренной артерии после аорто-подвздошно-бедренного шунтирования). Распределение ПАА по этиологическому фактору представлено в табл. 1. Среди истинных ПАА наиболее часто (7 случаев, или 70%) встречались аневризмы подколенной артерии, реже - в 2 и 1 наблюдениях соответственно - аневризмы общих и поверхностной бедренный артерий. Из ложный аневризм чаще всего имели место аневризмы общей бедренной артерии (7 случаев, 24 «<Военно-медицинский журнал», 7’2014 ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ Таблица 1 Распределение ПАА по этиологическому фактору Вид аневризмы Абс. число/% Ложные аневризмы Аневризмы сосудистых анастомозов и реконструированных артерий Истинные аневризмы 14/37,8 13/35,2 10/27 Всего... 37/100 или 50%). В 6 наблюдениях аневризмы общей бедренной артерии сформировались как осложнение после рентген-эндоваскулярных процедур, а в 1 наблюдении - вследствие хронической травмы у наркомана. Все 4 ложные аневризмы подколенной артерии были ятрогенного генеза после эндопротезирования коленного сустава и металлоостеосин-теза бедренной кости. Аневризмы сосудистых анастомозов в подавляющем числе случаев (10, или 76,9%) локализовались в паховых областях. Диагностическая программа во всех случаях начиналась с выполнения дуплексного сканирования, которое позволяло верифицировать наличие ПАА, определить размеры расширения и наличие тромботической чаши. В ряде случаев выявление артериального кровотока позволяет провести дифференциальный диагноз между ПАА и другим образованием (опухоль, киста, гематома и др.). Исчерпывающим методом диагностики являлась КТ-ангиография (с болюсным введением контрастного вещества). Данный метод позволял, помимо характеристики самой ПАА, оценить особенности анатомических взаимоотношений и составить адекватный план хирургического вмешательства (рис. 1, 2). Рис. 1. КТ-ангиограмма. Больная С., 1955 г. р., и/б 26886. Истинная аневризма левой подколенной артерии Рис. 2. КТ-ангиограмма. Больной Д., 1974 г. р., и/б 24061. Ложная аневризма правой бедренной артерии «(Военно-медицинский журнал», 7’2014 _ 25 ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ В ряде случаев в качестве основного диагностического метода нами использовалась магнитно-резонансная ангиография, которая дает возможность оценить со всеми подробностями особенности артериального кровотока всего артериального сегмента, связанного с ПАА (рис. 3). К рентгенконтрастной ангиографии прибегали, если после использования других неинвазивных методов диагностики оставались не до конца разрешенные вопросы, а также при определении показаний к эндоваскулярному лечению (рис. 4). «Золотым стандартом» в лечении аневризм подколенной артерии остается открытая хирургическая операция [6, 8]. Всего нами оперировано 34 (91,9%) больных. От хирургического вмешательства воздержались при бессимптомном течении в одном случае - в связи с малыми размерами и в другом - из-за тромбоза ПАА с компенсацией кровотока. Еще один пациент при наличии показаний категорически отказался от операции. Виды выполненных по поводу ПАА хирургических вмешательств представлены в табл. 2. Среди осложнений в ранний послеоперационный период были: в двух случаях тромбоз реконструированного сегмента и в одном - наружное кровотечение. Летальных исходов не было. Конечности удалось сохранить в 31 (91,2%) случае. В последние годы происходит увеличение частоты использования эндовас-кулярных методов хирургической коррекции ПАА. Конструктивные особенности стент-графтов, разработанных в последние годы, позволяют с успехом их использовать даже в проекции сгибательных зон без существенного риска деформации стента [3, 7]. К явным преимуществам эндоваску-лярного метода относят значительно меньшую травматичность (в сравнении с «открытой» хирургией), отсутствие кро-вопотери и отличные функциональные результаты. В наших наблюдениях успешные эндоваскулярные вмешательства без значимых осложнений были выполнены в 8 случаях, т. е. почти у каждого четвертого пациента. Рис. 3. МРТ-ангиограмма. Больной С., 1937 г. р., и/б 9793. Функционирующий аорто-бифемо-ральный протез. Ложная аневризма дистального анастомоза правой паховой области Рис. 4. Рентгенконтрастная ангиограмма. Больной М., 1970 г. р., и/б 26790. Ложная аневризма подколенной артерии после металлоостеосин-теза большеберцовой кости 26 «Военно-медицинский журнал», 7’2014 ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ Таблица 2 Виды операций, вышолненнык по поводу ПАЛ Вид операции Количество больных, абс. число/% Число случаев послеоперационных осложнений Резекция аневризмы с повторной артериальной реконструкцией 6/17,6 1 Рентгенэндоваскулярное стентирование стент-графтом (через чрескожный доступ) 6/17,6 - Резекция аневризмы с протезированием артерии 5/14,7 1 Перевязка приводящей и отводящей артерий с обходным шунтированием 4/11,8 - Резекция аневризмы со швом (пластикой в зоне повреждения) артерии 4/11,8 1 Ампутация конечности (первичная) 2/5,9 - Рентгенэндоваскулярное стентирование стент-графтом (через хирургический доступ) 2/5,9 - Иссечение аневризмы без реваскуляризации 2/5,9 - Перевязка артерий 2/5,9 - Ампутация конечности (после перевязки артерий) 1/2,9 - Всего... 34/100 3 Таким образом, несмотря на относительную редкость, ПАА нижних конечностей являются грозной патологией, представляющей реальную угрозу сохранению конечности и даже жизни больного. Решение о виде и объеме хирургической коррекции должно приниматься строго индивидуально на основании пол ноценного инструментального обследования. Успешное лечение ПАА возможно только в условиях специализированного отделения сосудистой хирургии, имеющего адекватную диагностическую базу, опыт и техническое оснащение, позволяющее выполнить оперативное вмешательство в необходимом объеме. Литература

作者简介

S. Belyakin

O. Pinchuk

Email: oleg_pinchuk@mail.ru

A. Obraztsov

V. Yamenskov

参考

补充文件