Pathology of the nervous system in conscripts with drug abuse in past medical history: symptomatology, diagnostics methods

Full Text

Согласно официальным данным, в России зарегистрированы около 5 млн больных алкоголизмом и наркоманией. На официальном сайте Федеральной службы государственной статистики размещена информация о заболеваемости наркоманией в 2012 г. - число зарегистрированных наркозависимых лиц в России превышает 315 тыс. человек. Большая часть наркозависимых по 32 _ разным причинам не состоит на учете в наркологических диспансерах, поэтому цифры неофициальной статистики варьируют в пределах от 1,5 до 2 млн потребителей психоактивных веществ (ПАВ). Подавляющее большинство наркотизирующихся - это лица молодого возраста из числа потенциального воинского контингента, что, безусловно, имеет негативное влияние на обороноспособность _«Военно-медицинский журнал», 82014 ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ страны. Наркомании и токсикомании всегда сопровождаются психическими и соматоневрологическими нарушениями, изменениями личности различной глубины, вплоть до ее распада, а также неблагоприятными социальными последствиями. Наибольшую выраженность эти проявления приобретают в состоянии абстиненции [10]. Употребление наркотических препаратов в период прохождения военной службы представляет потенциальную угрозу для жизни и здоровья не только самого потребителя, но и окружающих его военнослужащих. Состояние алкогольного и наркотического опьянения является одной из основных причин совершения дорожно-транспортных происшествий, преступлений, связанных с нарушением требований безопасности, уставных правил взаимоотношений между военнослужащими, правонарушений в отношении гражданских лиц, несчастных случаев и самоубийств. Военнослужащий, страдающий зависимостью и находящийся в состоянии абстиненции, за возможность получения наркотика может стать причиной террористической угрозы или разглашения военной тайны. Зачастую прием ПАВ производится непосредственно на службе, в т. ч. и военнослужащими, проходящими военную службу по призыву [7, 9], причем количество лиц, употребляющих наркотические препараты, в условиях боевых конфликтов может увеличиваться в разы [5]. Большая часть ВИЧ-инфицированных употребляют инъекционные наркотики. По последним данным, опубликованным Организацией Объединенных Наций, Россия представляет наибольшую угрозу распространения ВИЧ-инфекции среди всех стран Европы: 37% наркоза-висимых россиян в 2011 г. были заражены ВИЧ. За период с 2007 по 2010 г. 29 военнослужащих срочной службы были возвращены из войск по причине выявления у них ВИЧ-инфекции [2]. Как известно, временная нетрудоспособность, инвалидизация и смертность больных наркоманией обусловлены не только психическими, но и соматоневрологическими последствиями [10, 12]. В настоящее время большую значимость приобрели современные нейровизуализа-ционные методики, направленные на изучение причин аддикций [1, 14, 15], но без тщательного неврологического осмотра они не дают полного представления о состоянии здоровья наркозависимого. Несмотря на широкую распространенность наркомании, причины и особенности течения большинства неврологических расстройств, развивающихся на фоне наркотизации, пока еще остаются неизученными, а их лечение малоэффективно. Цель исследования Подробно изучить неврологические нарушения у молодых лиц из числа потенциального воинского контингента с наркоманией в анамнезе. Материал и методы Обследовано 60 пациентов мужского и женского пола (средний возраст 25,8±2,7 года) с подтвержденным диагнозом наркотической зависимости. Длительность хронической наркотизации была приблизительно одинакова и составляла 9±3,3 года. У всех обследованных больных на момент осмотра отмечалась ремиссия не менее 3 нед. Неврологический осмотр проводился по стандартной, общепринятой в неврологии методике. Стимуляционная электронейромиография (ЭНМГ) моторных и сенсорных волокон срединного, глубокого и поверхностного малоберцовых и большеберцового нервов с обеих сторон была выполнена на миографе Nicolet Viking Select IV всем пациентам. Магнитно-резонансное исследование проведено на магнитно-резонансном томографе TOSHIBA Vantage Titan с силой индукции магнитного поля 1,5 Тл. Всем больным была выполнена традиционная МРТ с получением Т1-ВИ (MPRAGE с изотропным вокселем 1 мм3), Т2-ВИ, FLAIR (Fluid attenuated inversion recovery - инверсия-восстановление с подавлением сигнала от «свободной» жидкости). Результаты и обсуждение У всех обследованных встречались жалобы на повышенную утомляемость, 3 «Военно-медицинский журнал», 8’2014 33 ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ общую слабость, ухудшение памяти, повышенную раздражительность, часто отмечались расстройства сна (58,3%). У 90% обследованных выявлен симптом Хвос-тека. Вышеперечисленные симптомы могут являться как следствием астено-невротического состояния, наблюдавшегося у каждого больного, так и первыми симптомами хронической энцефалопатии или сосудистой деменции [6]. В 100% случаев отмечались признаки вегетативно-сосудистой дистонии, такие как слабость зрачковых реакций, дистальный гипергидроз, значимые колебания частоты пульса (синдром постуральной тахикардии) и артериального давления (ортостатическая гипотензия) при выполнении орто- и клиностатических проб. Почти все обследованные нарко-зависимые (88,3%) отмечали «беспричинные» ломкость и выпадения зубов. В одном случае, у наркозависимого 3., 26 лет, употреблявшего дезоморфин («крокодил»), наблюдали трофические язвы на ногах, сочетающиеся с полинев-ритическими чувствительными расстройствами и отечностью стоп. При этом пациент полностью сохранил способность к самообслуживанию и активно передвигался. Развитие вегетативных нарушений напрямую связано с употреблением наркотических препаратов, т. к. действие любого ПАВ основано на изменении нейромедиации. Кроме этого, выявлялись асимметрия глубоких рефлексов (50%), повышенный общий рефлекторный фон с расширением рефлексогенных зон (66,6%), снижение поверхностных брюшных рефлексов (61,6%), патологические кистевые и стопные рефлексы (60%). Синдром мозжечковых нарушений характеризовался интенционным тремором и неуверенностью при проведении координаторных проб (61,6%), наличием адиадохокинеза (46,6%), покачиванием в позе Ромберга (88,3%), нистагмом (83,3%). В четырех случаях (6,6%) были отмечены явления эссенциального тремора, проявлявшегося заметным дрожанием пальцев кистей. У большинства больных наркоманией нами были выявлены тремор закрытых век и языка. Симптом Маринеску - Радо-вича встречался у 15 наркозависимых лиц (25%). Все вышеперечисленные симптомы отражают несостоятельность пирамидных трактов, связей мозжечка и корково-ядерных путей. Расстройства чувствительности по полиневритическому типу наблюдались, по данным неврологического осмотра, у 28,3% пациентов. По результатам стиму-ляционной ЭНМГ, поражение периферической нервной системы было выявлено у 68,3% больных, в т. ч. у всех ВИЧ-инфицированных лиц (15% от общего числа); легкая степень изменений наблюдалась у 46,7% больных, а умеренно выраженная - у 21,6%. ВИЧ-инфекция, особенно в сочетании с наркоманией, способна утяжелять неврологические расстройства [8], поэтому полиневропатия, выявленная в 100% случаев у ВИЧ-инфицированных наркозависимых, вполне объяснима. Отличительным признаком выявления полиневритических расстройств у наркозависимых явилось то, что у большинства обследованных результаты ЭНМГ указывали на симметричное поражение периферических нервов, а жалобы, характерные для полиневропатии, пациенты не предъявляли. Выявленная диссоциация между результатами стандартного неврологического осмотра и ЭНМГ, вероятно, является особенностью течения полиневропатии при наркомании. При проведении магнитно-резонансной томографии головного мозга изменения, не характерные для здоровых лиц, наблюдали у 91% обследованных пациентов, которые в абсолютном большинстве случаев выражались в виде зон расширения периваскулярных пространств Вирхова - Робена, асимметрии желудочков, признаков атрофии вещества мозга и обнаружения небольших очагов глио-за. В двух случаях наблюдали картину повреждения структур головного мозга, соответствующую перенесенному ишемическому инсульту, в одном - признаки отложения марганца в базальных ядрах. К поражению экстрапирамидной системы чаще всего приводит употребление эфедриносодержащих психостимуляторов, которые изготавливаются с применением марганца, а базальные ядра склонны к его накоплению [3, 13]. 34 «(Военно-медицинский журнал», 8’2014 В трех случаях наблюдали разную, но встречающуюся при наркомании заметную картину повреждения структур головного мозга, причиной которого, вероятно, является комплекс факторов, складывающийся из прямого токсического воздействия наркотических веществ и опосредованного - сопутствующих наркомании дисцирку-ляторных и дисметаболических нарушений. У пациента Р., 29 лет, систематически употреблявшего героин, в левой теменно-затылочной области (субкортикально и перивентрикулярно заднему рогу левого бокового желудочка) определялся участок кистозно-глиозно-атрофических изменений, размерами 27x20x11 мм - последствия острого нарушения мозгового кровообращения в бассейне левой средней мозговой артерии (рис. 1). Неврологический осмотр выявил признаки легкой амнестической афазии, не влияющей на качество жизни пациента. У больного H., 36 лет, в лобных долях были выявлены симметричные очаги кистозно-глиозных изменений - последствия выполненной в 2000 г. стерео-таксической операции (рис. 2). Невро ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ логический осмотр каких-либо особенностей, соответствующих повреждению лобных долей, не выявил. Два наблюдения представляли собой особый интерес, т. к. имели похожую клиническую симптоматику, развитие которой, вероятно, было спровоцировано употреблением кустарно приготовленных психостимуляторов. У пациентки Ш., 21 года, наблюдали непроизвольные движения кистей и стоп с их плавной пронацией, при этом пациентка была способна практически полностью себя обслуживать. Среди других симптомов поражения нервной системы обращали на себя внимания явления двусторонней пирамидной недостаточности с патологическими кистевыми и стопными знаками. Симптомы мышечной дистонии впервые стали отмечаться с 15 лет и усиливались на фоне интоксикации амфетамином. Употребление эфедрона и метамфетамина («первитина») пациентка отрицала, однако не могла полностью исключить возможность случайного приема этих препаратов, т. к. обычно не интересовалась названием вводимых наркотиков. При выполнении МРТ головного мозга были выявлены симметричные очаги Рис. 1. Больной Р.: МРТ, аксиальный срез. Импульсная последовательность FLAIR. Иллюстрация последствий острого нарушения мозгового кровообращения в бассейне левой средней мозговой артерии Рис. 2. Больной H.: МРТ, аксиальный срез. Импульсная последовательность FLAIR. МР-картина послеоперационных кистозно-глиозных изменений в лобных долях «Военно-медицинский журнал», 8’2014 35 ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ поражения бледных шаров, отложения марганца (рис. 3). Важно отметить, что при первичном осмотре пациентка скрыла факт употребления наркотических препаратов, дебют дистонии с наркоманией не связывала. Диагноз наркомании окончательно был установлен только после выполнения МРТ головного мозга. У пациентки Ш., 33 лет, также были выявлены симптомы мышечной дистонии, которые носили выраженный характер, проявлялись значительной амплитудой непроизвольных движений во всех конечностях и почти полной утратой способности к самообслуживанию. Развитию мышечной дистонии предшествовали симптомы паркинсонизма: изменения походки, тремор головы, рук и ног, пропульсия и ретропульсия и др. За 5 мес до развития симптоматики пациентка в течение 3 лет употребляла эфедрон и героин. Симптомы мышечной дистонии носили ремитирующий, но стойкий и выраженный характер. Магнитнорезонансная томография головного мозга изменения в веществе у больной не выявила. У обеих наблюдаемых нами пациенток были положительны феномены орального автоматизма: хоботковый рефлекс и симптом Маринеску - Радовича. Выявленные у пациенток неврологические нарушения практически не поддаются терапевтической коррекции и поэтому требуют дальнейшего выяснения причин их развития с применением МР-морфометрии, диффузионной тензорной МРТ, МР-спектроскопии и ряда других методов и методик лучевой диагностики, эффективно используемых в диагностике экстрапирамидных расстройств и токсических поражений головного мозга [4, 11]. В Ы В О Д ы 1. Употребление психоактивных веществ способствует формированию различных по тяжести и характеру неврологических нарушений, что в ряде случаев может затруднить принятие экспертного решения о степени годности к военной службе лиц с наркоманией в анамнезе. 2. Некоторые неврологические симптомы, такие как вегетативно-сосудистая Рис. 3. Пациентка Ш., 21 год: МРТ. Т1-ВИ, корональная плоскость. В проекции бледных шаров видны четко очерченные участки гиперинтенсивного МР-сигнала - отложения марганца неустойчивость, симптом Хвостека, нистагм, патологические рефлексы, феномены орального автоматизма, тремор, снижение вибрационной чувствительности и другие, часто встречающиеся при наркомании, но не характерные для здоровых лиц молодого возраста, обязательно должны учитываться при проведении военно-врачебной комиссии и являться основанием для углубленного совместного психиатрического (наркологического) и неврологического осмотра. 3. Стимуляционная ЭНМГ и магнитно-резонансная томография головного мозга доказали свою эффективность в объективном подтверждении «скрытых» неврологических расстройств, развивающихся на фоне употребления ПАВ, и при наличии доказанной наркомании в анамнезе обязательно должны быть применены на этапе военно-врачебной экспертизы. 4. Совместная работа психиатров и неврологов, направленная на раннее выявление потребителей ПАВ и неврологических нарушений, вызванных наркотизацией, является важным и перспективным направлением отечественной военной медицины, т. к. способствует более качественному комплектованию молодым пополнением Вооруженных Сил Российской Федерации. 36 «<Военно-медицинский журнал», 8’2014 ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ

About the authors

B. S Litvintsev

Email: litvintsevs@yandex.ru

M. M Odinak

Email: odinak@rambler.ru

A. P Kovalenko

A. Yu Efimtsev

D. A Tarumov

A. D Petrov

D. A Lisyanskii

References

Supplementary files