Applying of the multifaceted approach to the treatment of patients with a phlegmon of hand

Full Text

В настоящее время диагностика гнойных заболеваний пальцев и кисти в специализированных учреждениях хирургического профиля обычно не вызывает затруднений. Считается, что эффективность их лечения достаточно высока, причем у большинства оперированных больных наступает выздоровление, функция кисти полностью восстанавливается. По мнению М.С.Алексеева [1, 2], разделяемому рядом отечественных и зарубежных авторов, среди хирургов распространено ошибочное мнение, что диагностика и лечение этой патологии не содержат особых трудностей [10, 13, 16]. К сожалению, сохраняющийся стабильно высоким процент неудовлетворительных исходов лечения, риск развития дисфункции кисти и стойкой утраты трудоспособности, необходимость выработки алгоритма лечения путем создания стандартизированных подходов к хирургической тактике требуют углубленного исследования данной патологии. Лечение больных как пана- 28 «<Военно-медицинский журнал», 7’2014 рициями, так и флегмонами кисти должно быть строго индивидуальным с учетом особенностей клинических проявлений заболеваний, распространенности и тяжести патологического процесса [3, 11, 12]. Многочисленные исследования последних лет показали, что панариций и флегмона кисти зачастую нерационально объединяются в общую группу с другими нагноительными заболеваниями мягких и покровных тканей: фурункулами, карбункулами, абсцессами, флегмонами, считавшимися по происхождению близкими к заболеваниям кожи и подкожной клетчатки [4, 5, 9]. В реальности эти заболевания родственны между собой только по отдельным этиологическим аспектам, но принципиально отличаются по тяжести клинического течения и способам лечения. При этом необходимо учесть, что кисть - это орган труда, характеризующийся особой деликатностью анатомического строения, часто подвержена патологическим состояниям с несравненно более высокой тяжестью клинического течения. При оценке социальной значимости различных гнойно-воспалительных заболеваний, их комплексном анализе следует не только рассматривать панариций обособленно, но и учитывать весь перечень его клинико-анатомических форм, тесно между собой взаимосвязанных (подкожный, костный, сухожильный, суставной панариций, пандактилит). Особенно это важно в случаях, когда проводится оценка эффективности лечения и анализируются тяжелые негативные последствия, которыми лечение часто заканчивается (ампутации, экзартикуляции, контрактуры, анкилозы). В 11,5-21,3% случаев итогом лечения гнойно-воспалительного процесса на пальцах кисти является деформированный, нефункционирующий палец [7, 14]; ампутация пальца - в 0,95-3,7%, отдельных его фаланг - в 4,5-12% наблюдений [3, 8]. Утрата пальца ограничивает трудоспособность пациента, иногда вынуждая сменить род деятельности, неся в себе моральный и косметический ущерб [6, 11, 15]. «(Военно-медицинский журнал», 7’2014_ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ Материал и методы Представляемый нами опыт лечения 189 военнослужащих с флегмонами кисти показал, что ранняя диагностика гнойных заболеваний кисти чрезвычайно важна и должна основываться на данных клинического обследования, подтвержденных результатами лабораторных данных и лучевых методов исследования. Индивидуальное определение тяжести течения и прогноза заболевания имеет неоспоримое значение в формировании методов лечения, прогнозировании развития осложнений, а также для определения необходимости, сроков и объема амбулаторной реабилитации. Совокупность методов клинического, лабораторных, ультразвукового и рентгенологических исследований (а при необходимости - КТ или МРТ) позволила дифференцировать лечебную тактику в зависимости от локализации, распространенности очага и тяжести патологического процесса. Проведен многофакторный анализ значимости и влияния на исход заболевания и отдаленный прогноз каждого из показателей, использованных для определения тяжести патологического процесса по индивидуальной индексной шкале оценки. Наибольшую роль имела достоверность показателя, возможность его количественного измерения и объективной качественной оценки. Характеристики, оценка которых строилась в большой степени на субъективных факторах либо не могла быть перепроверена достоверными методами, исключены из группы определяющих выбор метода лечения. По нашему мнению, в совокупности с общеизвестными позициями максимальное значение в определении лечебной тактики имеют десять количественных и качественных критериев: - интенсивность боли (числовое значение визуальной аналоговой шкалы); - локализация и периодичность боли; - анамнез заболевания с момента появления жалоб; - наличие в анамнезе заболеваний кисти; - наличие дисфункции кисти; 29 ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ - уровень гипертермии на период обращения; - воспалительная реакция крови; - уровень лейкоцитарного индекса интоксикации; - характер и выраженность патологических изменений при рентгенографии; - характер и выраженность патологических изменений при ультрасоногра-фии. Представленные критерии легли в основу формирования индивидуальной шкалы оценки тяжести патологического процесса, на основании которой формировались особенности лечебной тактики и послеоперационный прогноз. Каждое клиническое наблюдение быио оценено по указанным выше 10 параметрам, причем субъективные и анамнестические данные определял пациент, а объективные критерии и характеристики инструментальных методов исследования оценивал врач. Каждый из десяти признаков оценивался в баллах (от 1 до 5) в зависимости от его прогностического значения. Заключение представляло собой арифметическую сумму баллов по всем 10 параметрам. Степень тяжести патологического процесса при гнойный заболеваниях кисти оценивалась по сумме указанных баллов следующим образом: - до 20 баллов - легкая; - 20-29 баллов - средняя; - 30 баллов и более - тяжелая. Результат лечения считали хорошим лишь при полном восстановлении функции пальцев и кисти. Исключение составило умеренное уменьшение объема движения, не превышающее 25%. При нарушении одного из видов захватов кисти, когда уменьшение объема движения не превышало 50% от исходного (по здоровой кисти), результат лечения считали удовлетворительным. Развитие стойких контрактур в суставах кисти и пальцев, образование анкилозов, выраженная грубая деформация, сокращающая объем движения более чем наполовину (в сравнении со здоровой кистью), уменьшение силы в пальцах более чем на 70% давало основания для неудовлетворительной оценки результата лечения. Результаты и обсуждение Правильность выбора дифференцирующих признаков подтверждается равномерным распределением пациентов и соответствием набранной суммы баллов клинической картине заболевания. Отметим, что во всех случаях при глубоких флегмонах кисти сумма баллов составляла от 20 и выше, т. е. быии определены показания к включению в схему лечения дополнительный методов: системной энзимотерапии и непрямой лимфотроп-ной терапии (при тяжелой степени). При поверхностных флегмонах прослеживалось четкое достоверное соответствие длительности заболевания, выраженности интоксикации и клинических проявлений заболевания выставляемой нами степени тяжести патологического процесса. Итоговое количественное распределение больнык по степени выраженности перечисленных признаков, определявших прогноз и позволивших корректировать схему лечения, представлено на рис. 1. Как следует из рисунка, наибольший удельный вес составили больные со средней тяжестью патологического процесса (51,3%), однако обращает внимание значительное число пациентов с тяжелой степенью (39 больных - 20,6%). Это объясняется большей выраженностью системный реакций при флегмонах, чем при панарициях, а также распространенностью гнойного очага. Подобное распределение во многом связано с разнообразием локализации и клинического течения флегмон кисти. Отметим доминирование среди наблюдений с тяжелым течением глубоких флегмон (при сумме Q Легкая Q Средняя Щ Тяжелая Рис. 1. Распределение пациентов с флегмонами кисти согласно шкале тяжести патологического процесса 30 «<Военно-медицинский журнал», 7’2014 ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ баллов от 30 и выше). Структурное распределение тяжести патологического процесса по нозологическим формам и в зависимости от локализации гнойного очага представлено в табл. 1. Таким образом, на основании балльной шкалы у 53 пациентов с легкой степенью тяжести патологического процесса принято решение о дополнении оперативного лечения введением в схему послеоперационной терапии иммуномодуляторов - меглюминаакридонацетата по 300 мг (в пересчете на акридонуксус-ную кислоту, что составляет 2 таблетки препарата «Циклоферон» по 150 мг действующего вещества) до еды на 1-е, 2-е, 4-е, 6-е и 8-е сутки лечения. При выявленной средней степени тяжести, согласно вышеописанному алгоритму, целесообразным было назначение 97 пациентам после вскрытия гнойника, некрэктомии, санации и дренирования ран в послеоперационный период препарата «Вобэнзим» по 2 таблетки 3 раза в день. Сроки системной энзимотерапии «Вобэнзимом» определяли индивидуально в зависимости от тяжести состояния, динамики очищения ран и интенсивности репаративных процессов: минимальная продолжительность курса - 5 дней, средняя - от 8 до 10 сут. При тяжелой степени тяжести патологического процесса у 39 больных при распространенном поражении, высокой активности деструктивных процессов, особенно при глубоких флегмонах, был применен разработанный нами оригинальный метод непрямой лимфотропной терапии (патент РФ № 2280469). Очевидно, что при усугублении тяжести заболевания, нарастании клинических проявлений и высокой активности бактериальной инфекции на фоне угнетения или трансформации местных и системных иммунных реакций подход к комплексному лечению и должен быть индивидуальным. Следует особое внимание уделять возможности купирования острых воспалительных реакций и предотвращению развития дальнейшей деструкции фасциально-мышечных и клетчаточных структур. Поэтому нами на основе объективных критериев было обосновано проведение при флегмонах кисти монокомпо-нентной иммуномодулирующей терапии у 28% больных, системной энзимотерапии - у 51,3%, непрямой лимфотропной терапии - у 20,7%. Данные соотношения не абсолютны ввиду ограниченной выборки, но отражают реальное соотношение встречаемости разной степени тяжести поражений при флегмонах кисти. Таблица 1 Распределение пациентов с флегмонами кисти согласно балльной шкале оценки тяжести патологического процесса Нозологическая форма Степень тяжести патологического процесса Всего легкая средняя тяжелая Комиссуральная флегмона 17 35 2 54 Флегмона тыла кисти 23 38 2 63 Флегмона пространства тенара 6 10 3 19 Флегмона пространства гипотенара 7 3 1 11 Флегмона срединного пространства ладони - 6 11 17 V-образная флегмона - 1 5 6 Флегмона пространства Пирогова - Парона - 1 5 6 Сочетанные флегмоны - 3 10 13 Итого... 53 97 39 189 «(Военно-медицинский журнал», 7’2014 31 ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ Показано, что, помимо определения показаний к операции, выбора объема и методики выполнения оперативного пособия, реализации хирургом намеченной программы, актуальной задачей было определение тактики послеоперационного ведения. В свете вышеизложенного не вызывает сомнений, что послеоперационный период следует вести с обязательным местным и системным назначением противовоспалительных средств, индивидуальным подбором антибиотиков, средств, улучшающих регионарное кровообращение и микроциркуляцию, иммуномодуляторов. Общие принципы выполнения оперативных вмешательств при флегмонах кисти описаны и проанализированы. Техника выполнения операций и оперативный прием значительно варьируют в зависимости от локализации гнойника, размеров, глубины и распространенности патологического очага. В этой связи сравнение в общей группе между поверхностными и глубокими флегмонами, поражениями кисти различных локализаций некорректно и неинформативно. Тем не менее нами выявлен ряд принципов, соблюдение которых при оперативном лечении флегмон кисти представляется совершенно необходимым и во многом определяющим положительный результат лечения. Так, помимо собственно выбора оперативного приема, ведущее значение в обеспечении успешного лечения пациентов с флегмонами кисти имели: - правильная оценка критериев операционного доступа; - определение достаточности объема некрэктомии; - выбор метода и места дренирования; - способ анестезии; - адекватная оценка и учет иммунного статуса; - активное ведение послеоперационного периода с динамической коррекцией антибактериальной и противовоспалительной терапии. Несмотря на то что нам удалось сопоставить для анализа данные у больных с флегмонами различной локализации, очевидны различия, состоящие в боль шей длительности стационарного лечения и разнообразии характера оперативных вмешательств у пациентов с глубокими и сочетанными флегмонами. Повторные операции выполнены 19 пациентам с флегмонами кисти, что не могло не отразиться на сроках лечения. Среди пациентов, оперированных повторно, - 9 со средней степенью тяжести патологического процесса и 10 - с тяжелой степенью. Обоснованный подход к выбору метода операции и схемы послеоперационного ведения несколько сглаживает индивидуальные отличия, но четко прослеживается зависимость сроков лечения от тяжести заболевания. Полученные данные неудивительны, легко прогнозируемы, указанная закономерность четко прослеживается и на таких значимых показателях, как общая длительность антибактериальной терапии, количество и расход анальгетиков (при парэнтеральном введении), потребность в перевязках и сроки амбулаторного наблюдения (табл. 2). Перечисленные показатели легко поддаются количественному учету, а их анализ не представляет затруднений. Представленные в таблице данные свидетельствуют о том, что по общей совокупности сроков антибактериальной терапии, количества и расхода анальгетиков (при парэнтеральном введении), потребности в перевязках и длительности амбулаторного наблюдения можно напрямую судить о тяжести заболевания и косвенно - о правильности выбранной лечебной тактики. Отмечено, что в предложенных выборках осложненное течение послеоперационного периода и повторные вмешательства во всех случаях негативно отражались на основных статистических показателях. Доказано, что в сложных случаях при появлении показаний к повторным операциям, в частности ревизии, некрэктомии и редренированию, сомнения в целесообразности и обоснованности активной тактики должны решаться в пользу операции. Это не только сэкономит время лечения, но и позволит избежать развития необратимых деструктивных и некротических изменений тканей кисти. 32 «(Военно-медицинский журнал», 7’2014 ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ Таблица 2 Отдельные фармакоэкономические характеристики и их взаимосвязь с продолжительностью лечения при флегмонах кисти различной локализации Средняя продолжительность, сут ь Нозологическая форма антибиотике-терапии парентерального обезболивания стационарного лечения амбулаторного мониторинга Количество перевязок / CJ Комиссуральная флегмона 6,8±0,97 3,4±0,55 10,7±2,48 12±2,4 9,7 /12,6±1,2 Флегмона тыла кисти 8,0±1,11 3,8±0,65 12,5±3,28 18±2,8 11,3/15,8±2,4 Флегмона пространства тенара 8,9±2,1 5,1±0,95 15,7±1,95 14±2,7 14,2/ 17,8±1,77 Флегмона пространства гипотенара 7,6±1,08 3,7±0,62 12,0±2,48 12,1±2,8 10,8 /14,Oil,34 Флегмона срединного пространства ладони 10,7±1,51 5,4±0,87 16,8±1,28 19,8±3,6 16,3 / 20,0±2,83 V-образная флегмона 12,1 6,6 20,8 28,5 18,9/27,3 Флегмона пространства Пирогова - Парона 12,5 6,7 22,2 28,5 22/29,5 Сочетанные флегмоны 10,9±1,54 6,4±0,99 17,1± 3,9 29,3 16,7/27,0 Всего... 8,4±2,17 4,4±1,08 13,55±3,76 17,2±4,87 12,5±3,1 / 16,9±5,17 Примечание. Для отдельных нозологических единиц подсчет средних статистических величин не проводили вследствие их недостоверности из-за малых выборок. Таблица наглядно демонстрирует, что наибольшие трудности представляет лечение V-образных флегмон, флегмон пространства Пирогова - Парона и срединного ладонного пространства. Анализ показал экономическую эффективность предложенной нами тактики (сокращение стационарного койко-дня, сроков восстановительного лечения, расхода медикаментов) в сравнении с известными данными современных исследований по хирургии кисти [6, 8]. Итоговые данные показали необходимость индивидуального обоснования выбора способа лечения больных с флегмонами кисти. Причем это касается не только методов хирургического лечения, но и технологий послеоперационной фармакотерапии и восстановительного лечения. При коррекции лечебной тактики важно не только учитывать, но и в совокупности трактовать как субъективные данные, так и результаты лабораторных и инструментальных методов исследования. Сводная информация об итогах лечения 189 пациентов с флегмонами кисти, а также раскладка результатов по нозологиям представлены на рис. 2. В ы В о д ы Таким образом, адекватный выбор классифицирующих признаков, как и применение дифференцированной тактики лечения больных с флегмонами кисти в дальнейшем, подтвердили, что 3 «Военно-медицинский журнал», 7’2014 33 ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ 3,2% 19,0% 77,7% 15,3% 23,1% 61,6% 16,7% 33,3% 50,0% 16,7% 33,3% 50,0% 11,8% 23,5% 64,7% 10,5% 21,1% 68,4% 9,1% 18,2% 72,7% 1,8% 25,9% 72,2% сочетанные флегмоны V-образные флегмоны флегмоны пространства Пирогова-Парона флегмоны срединного пространства ладони флегмоны пространства гипотенара флегмоны пространства тенара флегмоны тыла кисти комиссуральные флегмоны 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Число больных ■ Хорошие □ Неудовлетворительные □ Удовлетворительные Рис. 2 Итоговые результаты лечения больных с флегмонами кисти: А - по нозологиям, Б - в общем пуле индивидуальное обоснование лечебного алгоритма позволяет улучшить результаты лечения. Полученные в 70,9% хорошие результаты лечения пациентов с флегмонами кисти при 22,7% удовлетворительных исходов лечения и всего лишь 6,3% неудовлетворительных результатов (включая глубокие и сочетанные флегмоны) позволяют рекомендовать разработанный лечебно-диагностический алгоритм для использования в клинической практике. Описанные функциональные и эстетические результаты качественно превышают современные статистические данные по эффективности лечения флегмон кисти [12, 14], подчеркивая перспективность наших разработок. Дифференцированный подход позволил оптимизировать схемы и определение пока- 34 «<Военно-медицинский журнал», 7’2014 заний к назначению иммуномодуляторов, системной энзимотерапии, непрямой лимфотропной терапии. Использованная систематизация при строгом методическом подходе (в соответствии с задачами ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ исследования) и обоснованном применении новых технологий позволила достичь достоверного улучшения результатов лечения больных с флегмонами кисти. Литература

About the authors

P. E Krainyukov

Email: krainukov68@gmail.ru

S. N Tatarin

A. I Oganov

References

Supplementary files