Peculiarities of community-acquired pneumonia in patients with myocardial infraction

Full Text

По результатам многолетних наблюдений в городской клинической больнице примерно у 7% больных острым инфарктом миокарда (ИМ) при поступлении в стационар диагностировалась ВП. Течение сочетанной патологии имело клинические особенности. При проведении патологоанатомических исследований умерших в первые 48 ч с момента поступления на лечение больных легочное воспаление было выявлено уже в 22% случаев. Целью исследования явилось изучение особенностей течения легочного воспаления у больных ИМ в сочетании с ВП. Обследованы 57 больных с верифицированным ИМ, среди которых были 48 мужчин и 9 женщин. Средний возраст составил 74,6±4,1 года. Все больные поступали в стационар по каналу скорой медицинской помощи с диагнозом ИМ и были разделены на 2 рандомизированных по полу и возрасту группы: в 1-ю вошли 27 больных с ИМ в сочетании с ВП, 2-я группа являлась контрольной и составила 30 больных ИМ. При госпитализации в блок кардиореанимации (БКР) у 88% больных 1-й группы определялись аускультативные признаки воспалительных изменений в легких. Можно предположить, что осложненный коморбид-ный фон, пожилой возраст, тяжесть кардиальной симптоматики у больных ИМ затрудняли диагностику ВП. При поступлении в БКР пациентам с ИМ, субфебрильной температурой и наличием фи-зикальных признаков уплотнения легочной ткани проводилась рентгенография органов грудной клетки, при которой односторонние изменения в легких были выявлены в 59%, а двусторонние в 41 % случаев, преимущественно в переднебазальных, наружнобазальных и заднебазальных сегментах нижних долей. Двусторонняя пневмония чаще наблюдалась у больных ИМ с зубцом Q. Возбудители заболевания ВП у обследованных больных по анализам мокроты были выявлены в 26% случаев. Чаще всего высевались S. pneumoniae (Гр+) - 57%, H. influenzae (Гр-) - 28%, S. aureus (Гр+) - 4%, Enterobacteriaceae (Гр-) - 11%. Ассоциация грамположительной и грамотрицатель-ной флоры имела место в 26% случаев Клиническое течение ВП у больных ИМ характеризовалось относительной скудностью и изменчивостью аускультативных феноменов, преимущественно субфебрилитетом, преобладанием симптоматики со стороны сердечно-сосудистой системы (нарастание сердечной недостаточности, развитие аритмий и др.). Вместе с тем у многих больных отмечалось затяжное течение пневмонии, в ряде случаев с развитием пневмофиброза. Для лечения сопутствующей пневмонии у больных ИМ наиболее часто использовались аминопенициллины и ингибиторозащищенные пенициллины - в 74% случаев, це-фалоспорины III-IV-го поколения и респираторные фторхинолоны - в 22% случаев. Реже использовались макролиды - 4% случаев. У больных 1-й группы по сравнению с пациентами 2-й группы отмечалась выраженная системная воспалительная реакция, ассоциированная с тяжелым течением заболевания, которую отражали высокие уровени циркулирующих провоспалительных IL-1 ß (p<0,05), IL-6 (p<0,05) и противовоспалительного IL-17 маркёров (p<0,001). 62 «Военно-медицинский журнал», 10’2014 КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ Полученные нами данные позволили предположить, что причинами повышенной концентрации содержания провоспалительных цитокинов у больных ИМ в сочетании с ВП является системная гипоксия и воспалительный синдром. Высокие уровни у больных 1-й группы провоспалительных интерлейкинов TNF-a (p<0,05), IFN-y (p<0,05), СРВ, иммуноглобулинов G и М (в 1,2 раза, p<0,001) не исключают, что этиологический инфекционный фактор при ВП у больных ИМ может быть дополнительным механизмом активации провоспалительных цитокинов. Проведение адекватной и своевременной антибактериальной терапии пневмонии у больных 1-й группы сопровождалось достоверным снижением концентрации интерлейкинов IL-6 (p<0,05), а также соотношений IL-6/IL-10 и IL-6/IL-17, что может указывать на способность антибактериальной терапии модулировать выраженность системной воспалительной реакции у больных ИМ в сочетании с ВП. Степень выраженности синдрома системного воспалительного ответа, оцениваемая при помощи измерения концентрации маркёров воспаления в плазме крови, коррелировала с тяжестью состояния больных ИМ с ВП. У больных с сочетанным течением заболевания в легких ухудшались вентиляция и газообмен, причем, чем выше был уровень давления в легочной артерии (PAPs), тем меньше напряжение кислорода в крови РаО2 (r =-0,42; p<0,05). Таким образом, своевременная диагностика ВП при сочетанной патологии у больных ИМ, грамотная рациональная тактика выбора и ве дения антибактериальной терапии обеспечивают успешное ее лечение. У пациентов с ИМ, преимущественно пожилого возраста, с признаками преобладания клинических проявлений декомпенсации кровообращения, воспалительный процесс в легких способен протекать без развития характерных клинических симптомов и оставаться нераспознанным. В данной ситуации ошибки в диагностике ВП на фоне основного заболевания (ИМ) могут явиться результатом неправильной трактовки клинических данных и привести к позднему назначению адекватной антибактериальной терапии. Современная антибактериальная терапия ВП у больных с сопутствующим ИМ позволяет в 94% случаев добиться полного клинико-рентгенологического разрешения ВП при средней длительности терапии 10-14 дней. При сочетании ИМ и тяжелого течения ВП в условиях стационара целесообразно исследовать газы артериальной крови (РаО2, РаСО2) для уточнения необходимости своевременного проведения кислородотерапии или респираторной поддержки. Указанные особенности течения и трудности диагностики ВП могут быть во многом обусловлены застойными явлениями в малом круге кровообращения, развившимися при ИМ. С этих позиций представляется целесообразным проведение повторного рентгенологического обследования на следующий день после госпитализации больных с острым коронарным синдромом после выполнения мероприятий по купированию сердечной недостаточности.

About the authors

A. A Danko

Email: andreida@mail.ru

V. L Khrupkin

S. A Belkov

Yu. V Ovchinnikov

A. A Matveev

M. V Palchenkova

A. O Danko

Email: prof.dao@mail.ru

References

Supplementary files