Peculiarities of community-acquired pneumonia in patients with myocardial infraction

Abstract

The results of the hospital survey of 57 patients with myocardial infarction is presented: the 1 st group consisted of 27 patients with myocardial infarction combined with community-acquired pneumonia; the 2 nd group was the control group and consisted of 30 patients with myocardial infarction. It was established that the timely diagnosis of community-acquired pneumonia with comorbidity, competent antibiotic therapy allow to achieve complete clinical and radiological cure of community-acquired pneumonia in 94% of cases, with an average duration of therapy of 10-14 days. In elderly patients, the inflammatory process in the lungs can remain unrecognized. Recommended to investigate the arterial blood gases to clarify the need for the timely holding of oxygen or respiratory therapy.

Full Text

По результатам многолетних наблюдений в городской клинической больнице примерно у 7% больных острым инфарктом миокарда (ИМ) при поступлении в стационар диагностировалась ВП. Течение сочетанной патологии имело клинические особенности. При проведении патологоанатомических исследований умерших в первые 48 ч с момента поступления на лечение больных легочное воспаление было выявлено уже в 22% случаев. Целью исследования явилось изучение особенностей течения легочного воспаления у больных ИМ в сочетании с ВП. Обследованы 57 больных с верифицированным ИМ, среди которых были 48 мужчин и 9 женщин. Средний возраст составил 74,6±4,1 года. Все больные поступали в стационар по каналу скорой медицинской помощи с диагнозом ИМ и были разделены на 2 рандомизированных по полу и возрасту группы: в 1-ю вошли 27 больных с ИМ в сочетании с ВП, 2-я группа являлась контрольной и составила 30 больных ИМ. При госпитализации в блок кардиореанимации (БКР) у 88% больных 1-й группы определялись аускультативные признаки воспалительных изменений в легких. Можно предположить, что осложненный коморбид-ный фон, пожилой возраст, тяжесть кардиальной симптоматики у больных ИМ затрудняли диагностику ВП. При поступлении в БКР пациентам с ИМ, субфебрильной температурой и наличием фи-зикальных признаков уплотнения легочной ткани проводилась рентгенография органов грудной клетки, при которой односторонние изменения в легких были выявлены в 59%, а двусторонние в 41 % случаев, преимущественно в переднебазальных, наружнобазальных и заднебазальных сегментах нижних долей. Двусторонняя пневмония чаще наблюдалась у больных ИМ с зубцом Q. Возбудители заболевания ВП у обследованных больных по анализам мокроты были выявлены в 26% случаев. Чаще всего высевались S. pneumoniae (Гр+) - 57%, H. influenzae (Гр-) - 28%, S. aureus (Гр+) - 4%, Enterobacteriaceae (Гр-) - 11%. Ассоциация грамположительной и грамотрицатель-ной флоры имела место в 26% случаев Клиническое течение ВП у больных ИМ характеризовалось относительной скудностью и изменчивостью аускультативных феноменов, преимущественно субфебрилитетом, преобладанием симптоматики со стороны сердечно-сосудистой системы (нарастание сердечной недостаточности, развитие аритмий и др.). Вместе с тем у многих больных отмечалось затяжное течение пневмонии, в ряде случаев с развитием пневмофиброза. Для лечения сопутствующей пневмонии у больных ИМ наиболее часто использовались аминопенициллины и ингибиторозащищенные пенициллины - в 74% случаев, це-фалоспорины III-IV-го поколения и респираторные фторхинолоны - в 22% случаев. Реже использовались макролиды - 4% случаев. У больных 1-й группы по сравнению с пациентами 2-й группы отмечалась выраженная системная воспалительная реакция, ассоциированная с тяжелым течением заболевания, которую отражали высокие уровени циркулирующих провоспалительных IL-1 ß (p<0,05), IL-6 (p<0,05) и противовоспалительного IL-17 маркёров (p<0,001). 62 «Военно-медицинский журнал», 10’2014 КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ Полученные нами данные позволили предположить, что причинами повышенной концентрации содержания провоспалительных цитокинов у больных ИМ в сочетании с ВП является системная гипоксия и воспалительный синдром. Высокие уровни у больных 1-й группы провоспалительных интерлейкинов TNF-a (p<0,05), IFN-y (p<0,05), СРВ, иммуноглобулинов G и М (в 1,2 раза, p<0,001) не исключают, что этиологический инфекционный фактор при ВП у больных ИМ может быть дополнительным механизмом активации провоспалительных цитокинов. Проведение адекватной и своевременной антибактериальной терапии пневмонии у больных 1-й группы сопровождалось достоверным снижением концентрации интерлейкинов IL-6 (p<0,05), а также соотношений IL-6/IL-10 и IL-6/IL-17, что может указывать на способность антибактериальной терапии модулировать выраженность системной воспалительной реакции у больных ИМ в сочетании с ВП. Степень выраженности синдрома системного воспалительного ответа, оцениваемая при помощи измерения концентрации маркёров воспаления в плазме крови, коррелировала с тяжестью состояния больных ИМ с ВП. У больных с сочетанным течением заболевания в легких ухудшались вентиляция и газообмен, причем, чем выше был уровень давления в легочной артерии (PAPs), тем меньше напряжение кислорода в крови РаО2 (r =-0,42; p<0,05). Таким образом, своевременная диагностика ВП при сочетанной патологии у больных ИМ, грамотная рациональная тактика выбора и ве дения антибактериальной терапии обеспечивают успешное ее лечение. У пациентов с ИМ, преимущественно пожилого возраста, с признаками преобладания клинических проявлений декомпенсации кровообращения, воспалительный процесс в легких способен протекать без развития характерных клинических симптомов и оставаться нераспознанным. В данной ситуации ошибки в диагностике ВП на фоне основного заболевания (ИМ) могут явиться результатом неправильной трактовки клинических данных и привести к позднему назначению адекватной антибактериальной терапии. Современная антибактериальная терапия ВП у больных с сопутствующим ИМ позволяет в 94% случаев добиться полного клинико-рентгенологического разрешения ВП при средней длительности терапии 10-14 дней. При сочетании ИМ и тяжелого течения ВП в условиях стационара целесообразно исследовать газы артериальной крови (РаО2, РаСО2) для уточнения необходимости своевременного проведения кислородотерапии или респираторной поддержки. Указанные особенности течения и трудности диагностики ВП могут быть во многом обусловлены застойными явлениями в малом круге кровообращения, развившимися при ИМ. С этих позиций представляется целесообразным проведение повторного рентгенологического обследования на следующий день после госпитализации больных с острым коронарным синдромом после выполнения мероприятий по купированию сердечной недостаточности.
×

References


Copyright (c) 2014 Eco-Vector

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies