The current state and prospectives of military endocrinology

Full Text

Настоящая статья освещает современное состояние и перспективы военной эндокринологии на основе данных зарубежных научно-медицинских публикаций. Больным с патологией эндокринной системы в поступлении на военную службу отказывают. Все болезни этой категории во всех армиях мира являются противопоказанием для зачисления на военную службу1. В то же время эндокринологические больные на военной службе - не редкость. Так, по данным отчета о состоянии здоровья активного компонента вооруженных сил (ВС) США за 2013 г. среди военнослужащих было 22 039 больных с патологией эндокринной системы (16%о) [4, Table 1, p. 5]. 1 В качестве примера можно привести свободно доступное руководство по медицинской экспертизе армии США [6, 2-8, p. 6]. «Военно-медицинский журнал», 10’2014_ Откуда берутся больные в среде, казалось бы, физически крепких и здоровый молодык людей? Военная служба с ее «тяготами и лишениями», даже без влияния т. н. «боевого стресса», очевидно, является серьезным фактором риска нарушения состояния здоровья вообще и болезней желез внутренней секреции в частности. Однако военнослужащих, заболевших уже на военной службе, так просто не увольняют, принимая в каждом конкретном случае строго индивидуальное экспертное решение2. Причина проста: слишком дорого в настоящее время обходится подготовка военного профессионала. Например, в Армии США стоимость подготовки одного солдата-пехотинца до момента, когда последний оказывается способным принимать уча- 2 См., напр., тот же документ, что и в предыдущей ссылке [6, 3-11, p. 23]. _ 73 АШІ ПО СТРАНИЦАМ ЗАРУБЕЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПЕЧАТИ стие в боевых действиях, оценивается в 40 тыс. долларов, а с учетом повышения его квалификации и продвижения по службе до достижения им уровня опытного профессионала - 400 тыс. [19]; стоимость подготовки пилота истребителя - 2,6 млн долларов [33]. В настоящее время военно-воздушные силы США испытывают острую нехватку летчиков-истребителей - 200 человек, в связи с чем выслужившим срок представляется ежегодная надбавка в 25 тыс. долларов, если они подпишут контракт на службу еще в течение 9 лет [21]. И это при населении страны в 318 млн, каково же малым государствам? В Израиле, например, с его 8 миллионами, каждый военный летчик на вес золота. Там, как в США и во всем мире, сахарный диабет у военного пилота делает его безусловно не годным к службе по специальности. Однако высшее военное руководство (наверное, от безысходности), несмотря на решение военно-врачебной комиссии, в порядке исключения может разрешить таким больным летать. Что и произошло с четырьмя военными летчиками с инсулинозависимым диабетом. Один из четверых пилотировал истребитель F-15, второй - вертолет, два других - борт-инженер вооружений и штурман. Все летчики получали инъекционную инсулино-терапию. Контроль за уровнем глюкозы крови осуществлялся за 30 мин до вылета и посадки, а также каждые 2 ч в случае длительных полетов. При уровне глюкозы ниже 5,55 mmol/L проводилась углеводная поддержка. Чего следует опасаться у пилота, страдающего инсулинозависимым диабетом? Внезапно развивающейся гипогликемии с потерей сознания, а это - катастрофа с гибелью пилота. У вышеупомянутых летчиков при наблюдении в течение в общей сложности 15 лет не было зарегистрировано ни одного случая гипогликемии в полете, также не было зафиксировано ни одного авиапроисшествия [7]. Успешной военной службе этих больных сахарным диабетом в немалой степени способствовало то, что в динамическом наблюдении за ними участвовал опытный эндокринолог. 74 _ Вышеизложенное делает понятным, почему даже сравнительно небольшие армии считают необходимым иметь свою эндокринологическую службу. Так, в армии Республики Сербия (37 тыс. военнослужащих, 2014 г.) [38] в составе Военно-медицинской академии (Белград) имеется клиника эндокринологии, начальник - полковник профессор Зоран Гайдукович3 [8]. ВС Польши (97 тыс. военнослужащих активного компонента, 2013 г.) [29, p. 13] в составе своего Военномедицинского института (Варшава) располагают клиникой эндокринологии4, начальник - полковник проф. Гжэгож Камински5 [26]. Во французской армии (220 тыс. активного компонента, 2013 г.) [3], в Обучающем военном госпитале Бегин, Сен-Манде6 имеется отделение эндокринологии и метаболизма, 24 койки, начальник - проф. Эрвэ Мейодон1 [32]. В США, с их на порядок большей численностью личного состава ВС, действует развернутая эндокринологическая служба. По состоянию на декабрь 2009 г. насчитывалось 19 военных эндокринологов (военная специальность Армии США 61с) [24, Table A2, p. 85 ]. В настоящее время поликлинические и стационарные отделения эндокринологии имеются: - в четырех армейских медицинских центрах: им. Р.Брука, форт Сэм Хьюстон, штат Техас8, им. У.Бьюмона, форт Блисс, штат Техас9, им. П.Мадигана, объединенная база Люис-Маккорд, штат Вашингтон10, им. Ч.Триплера, Гонолулу, штат Гавайи11; - в двух медицинских центрах ВМФ: Портсмут, штат Виргиния12, и Сан-Диего, штат Калифорния13; 3 Zoran Hajdukovic. 4 Klinika Endokrynologii i Terapii Izotopowej / Wojskowy Instytut Medyczny. 5 Grzegorz Kaminski. 6 Hopital d’Instruction des Armees Begin, Saint-Mande. 7 Herve Mayaudon. 8 Brooke Army Medical Center Fort Sam Houston, Texas [16]. 9 William Beaumont Army Medical Center, Fort Bliss, Texas [14]. 10 Madigan Army Medical Center, Joint Base Lewis-McChord, Washington [27]. 11 Tripler Army Medical Center, Honolulu, HI [34]. 12 Naval Medical Center Portsmouth, Virginia [18]. 13 Naval Medical Center San Diego, California [13]. _«Военно-медицинский журнал», 10’2014 ПО СТРАНИЦАМ ЗАРУБЕЖНОЙ АШ! МЕДИЦИНСКОЙ ПЕЧАТИ - в трех медицинских учреждениях ВВС: 59-м медицинском крыше, Уильфорд Холл, Центр амбулаторной хирургии, авиабаза Лэкленд, штат Техас14, медицинском центре ВВС им. Дэйвида Гранта, 69-я медицинская группа, авиабаза Трэй-вис, штат Калифорния15; - диабетическая поликлиника в федеральном госпитале им. Майка О’Кол-лагана, 99-я медицинская группа, авиабаза Неллис, штат Невада16; - эндокринологические службы в Национальном военно-медицинском центре им. Уолтера Рида, Бетесда, штат Мэриленд17, начальник - полковник медицинской службы проф. Генри Бёрч18, консультант-эндокринолог начальника медицинской службы Армии США, и медицинском центре Европейского регионального Медицинского командования Армии США, Ландстул, Германия19. На базе уже упомянутого армейского медицинского центра им. Р.Брука действует клиническая ординатура по эндокринологии [15], а в национальном военно-медицинском центре им. Уолтера Рида работает ординатура по субспециальности «детская эндокринология»20 [31]. 14 59th Medical Wing, Wilford Hall Ambulatory Surgical Center, Lackland AFB, Texas. Эндокринологическая поликлиника с 4 июня 2014 г. располагается в Медицинском центре Сан-Антонио, а Образцовый диабетический центр остался в Уильфорд Холле [16]. 15 David Grant USAF Medical Center, 60th Medical Group, Travis AFB, California [9]. 16 Mike O’Callaghan Federal Hospital, 99th Medical Group, Nellis AFB, Nevada [28]. 17 Walter Reed National Military Medical Center, Bethesda, Maryland. 18 Henry B. Burch [22]. 19 Landstuhl Regional Medical Center / Europe Regional Medical Command [17]. 20 В гарнизонах ВС США проживает около 2 млн детей военнослужащих, из них 2/3 младше 12 лет [1], их так и называют: «военные дети». Многие гарнизоны в связи с особенностями своей дислокации не имеют возможности обеспечить детский кон тингент специализированной медицинской помощью, в т. ч. и эндокринологической, за счет гражданского здравоохранения. Медицинская служба в таких случаях обязана обеспечить своими силами такую помощь не только военнослужащим, но и членам их семей и ветеранам военной службы, про живающим в гарнизонах. «(Военно-медицинский журнал», 10’2014_ Несмотря на это, военных эндокринологов в США остро не хватает21. Например, в медицинской службе ВВС на учете состоит только больнык диабетом 50 тыс. военнослужащих, членов их семей и ветеранов военной службы. Пока приходится опираться на телеконсультации эндокринолога [36]. Без сомнения, в будущем специализация и интенсификация военного труда будут только увеличиваться, что с необходимостью повлечет за собой повышение роли медицины в целом и эндокринологии в частности в сохранении боеспособности личного состава. Основные направления развития военной эндокринологии определяются текущей структурой распространенности и частоты возникновения болезней эндокринной системы. Вновь обратимся к материалам отчета о состоянии здоровья активного компонента ВС США за 2013 г. По распространенности на первом месте стоят болезни щитовидной железы: 12 984 (9,39%о), в т. ч. 7831 больной гипотиреозом (5,66%о) [4, Table 1, p. 5]. В ряду обращаемости первое место занимает у мужчин сахарный диабет - 17 312 (14%) [5, Table 2, p. 18], у женщин гипотиреоз - 6312 (31,6%) [5, Table 3, p. 19]. Представление об уровне заболеваемости сахарным диабетом у военнослужащих можно составить на основании данный более раннего сообщения [25]. В соответствии с этим документом заболеваемость диабетом в среднем равна 1,9% в год (2662 случая) и существенно зависит от возраста и пола. Так, в возрастном интервале 20-24 года уровень заболеваемости равен у мужчин 0,81%, у женщин 2,64%22, примерно в сорокалетием возрасте заболеваемость у мужчин и женщин выравнивается (4,67%), а в более старших возрастнык группах мужчины заболевают чаще: в возрастном интервале 50 лет и старше заболеваемость мужчин 9,81%, женщин 7,65% [25, Table 1, p. 9]. Заболеваемость диабетом 1 типа к заболеваемости диабетом 2 типа относится примерно как 1:13 21 Придется готовить самим, т. к. недавнее исследование («Новости клинической эндокринологии» от 19 июня 2014 г.) указало на растущую нехватку эндокринологов в масштабе США в целом [35]. 22 Без диабета беременных. _ 75 АШІ ПО СТРАНИЦАМ ЗАРУБЕЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПЕЧАТИ [11]. Заболеваемость гестационным диабетом (диабетическим состоянием, возникающим при беременности) у женщин-военно-служащих составляет 55,0% и значительно зависит от массы тела и возраста. Так, у женщин с индексом массы тела23 (ИМТ) 20-24 заболеваемость гестационным диабетом 51,5%, с ИМТ 30 и более - 97%. При одном и том же ИМТ, например, 20- 24 заболеваемость гестационным диабетом в возрастном диапазоне 20-24 года - 43,6%, а в возрастном диапазоне 35-40 лет - уже 128,9% [20]. Важность данной разновидности диабета для медицинской службы состоит в том, что женщины с гестационным диабетом должны постоянно находиться под наблюдением, т. к. в половине случаев в будущем у них развивается сахарный диабет, обычно 2 типа [10]. По уровню заболеваемости в ряду отдельных нозологических форм патологии щитовидной железы лидирует гипотиреоз. Данный показатель значимо зависит от пола военнослужащего: у мужчин он составляет 1,0%, у женщин - 4,5%. Выше-проведенный анализ высвечивает две первостепенные проблемы военной эндокринологии: первичный гипотиреоз и сахарный диабет. Что касается гипотиреоза, то следует заметить, что приведенный выше уровень заболеваемости военнослужащих первичным гипотиреозом выше, чем гражданского населения (0,6% для мужчин и 3,5% для женщин). Данное обстоятельство можно объяснить воздействием стресса, органически присущего военной профессии [37]. Особенно неблагоприятным в этом плане является боевой стресс. Прямые исследования гормонального уровня у военнослужащих в процессе прохождения ими курса выживания Армии США выявили заметное снижение уровня общих и свободных тироксина (T4) и три-йодтиронина (T3) с одновременным повышением уровня тиреотропного гормона (ТТГ), т. е. именно ту конфигурацию гормонов (iT4 iT3 ЇТТГ), которая харак- 23 ИМТ определяется как отношение массы тела в кг к квадрату роста в метрах. Например, у человека с массой тела 60 кг и ростом 170 см (1,7 м) ИМТ составит: 60/1,72=60/2,89=20,8 кг/м2. - Ред. 76 _ терна для первичного гипотиреоза [23]. Однако клинически очевидный гипотиреоз составляет лишь незначительную долю от субклинического, характеризующегося нормальным уровнем свободных тироксина (T4) и трийодтиронина (T3) при повышенном уровне тиреотропного гормона, т. е. формулой (=T4 =T3 ЇТТГ). Суб-клинический гипотиреоз встречается на порядок чаще. Если невоенному пациенту с таким гормональным профилем допустимо рекомендовать «поменьше волноваться, не переутомляться и прийти через год», то для военного эта же рекомендация равнозначна издевательству, т. к. находится в полном противоречии с реалиям военной службы. За диагностическим ярлыком субклинического гипотиреоза может стоять незавершенная реакция на стресс, посттравматическое стрессовое расстройство, неучтенная травматическая болезнь мозга, синдром повышенной усталости и ряд других заболеваний, требующих комплексного междисциплинарного клинического анализа с участием эндокринолога, особенно в свете новых рекомендаций по ведению субклинического гипотиреоза Европейской тиреоидной ассоциации24, опубликованных в ноябре 2013 г. [2]. В противном случае оставление больного военнослужащего наедине с недиагносци-рованным гипотиреозом может стоить последнему жизни. Имеется в виду летальная реакция на неадекватную для него физическую или психическую нагрузку, эмоциональный срыв с катастрофическими социальными последствиями, суицид и т. п. Военным эндокринологам предстоит серьезная работа по изучению естественного течения первичного гипотиреоза в различных условиях службы, дифференциации отдельных субпопуляций больных и разработке с учетом выявленных маркёров методов индивидуализированного прогноза, лечения и военной экспертизы. Что касается сахарного диабета, то в данном направлении эндокринологии также следует ожидать повышения роли военного эндокринолога. 16 июля 2014 г. в престижном журнале Nature большая международная группа исследователей представила данные in vivo, свидетельст 24 European Thyroid Association. _«(Военно-медицинский журнал», 10’2014 ПО СТРАНИЦАМ ЗАРУБЕЖНОЙ АШ! МЕДИЦИНСКОЙ ПЕЧАТИ вующие о том, что инъекция фактора роста фибробластов 125 (FGF1) приводит к отчетливому снижению уровня глюкозы у мышей с экспериментальным диабетом без развития гипогликемии. Продолжительное лечение рекомбинантным FGF1 усиливает инсулинзависимое поглощение глюкозы скелетной мускулатурой, подавляет печеночный неоглюко-генез и не сопровождается повышением массы тела, стеатозом печени и остеопо-розом, т. е. побочными эффектами, свойственными ныне применяемым средствам повышения чувствительности к 25 Fibroblast growth factor 1 (FGF1). инсулину [12]. В интервью корреспонденту портала Medscape авторы сообщили, что имеются все предпосылки к началу массового производства рекомбинантного человеческого FGF1. И лаборатория уже готова к началу испытания препарата на обезьянах [30]. Т. о., вполне вероятно, что в ближайшие несколько лет мы станем свидетелями радикального изменения в лечении и военно-врачебной экспертизе больных военнослужащих, страдающих сахарным диабетом как первого, так и второго типов. И в этот период наличие и доступность военного эндокринолога для войскового врача будет особенно актуальным

About the authors

O. A Nagibovich

A. S Golota

A. B Krassii

Email: ramzai2002@mail.ru

References

Supplementary files