Повреждение коронарных артерий после лучевой терапии

Полный текст

При лучевой терапии (ЛТ) злокачественных опухолей средостения, левого легкого и левой молочной железы сердце неизбежно попадает в зону воздействия радиации. Для обозначения комплекса клинически значимых поражений тканей сердца, возникающих в результате облучения, используется термин «радиационно-индуцированная болезнь сердца». Представляем случай развития коронарной патологии у 40-летнего пациента спустя 7 лет после успешного лечения лимфогранулематоза. В декабре 2001 г. у пациента К. 1968 г. р. был выявлен лимфогранулематоз II А стадии с двусторонним поражением лимфоузлов области шеи, надключичных областей и средостения. С 21 декабря 2001 по 29 марта 2002 г. было проведено 4 курса полихимиотерапии по схеме ABVD, а с 16 апреля по 7 мая 2002 г. - курс дистанционной гамма-терапии на лимфоузлы шеи (разовая очаговая доза (РОД) составила 2-3 Гр, суммарная очаговая доза (СОД) - 34 Гр) и лимфоузлы средостения (РОД - 2-3 Гр, СОД - 30 Гр). Лечение оказало благоприятный эффект, и к июню была достигнута полная ремиссия. В марте 2009 г. у пациента на фоне полного здоровья развился острый коронарный синдром. Коронарная ангиография, проведенная 24 марта, показала многокомпонентное поражение сосудистого русла: окклюзия ветви тупого края (ВТК) от устья, стеноз ствола левой коронарной артерии 60%, стеноз огибающей артерии в проксимальной трети 60%, стеноз передней нисходящей артерии (ПНА) в проксимальной трети 40%. Было проведено стентирование ВТК и ПНА. При контрольной коронарографии 12 октября выявлены стеноз ВТК в средней трети 80% и отсутствие рестеноза в стентированных сегментах ВТК и ПНА. В этих обстоятельствах был установлен стент в проблемный участок ВТК. Необходимо отметить, что классические сердечно-сосудистые факторы риска (курение, артериальная гипертония, дислипидемия, сахарный диабет, неблагоприятный семейный анамнез) у пациента отсутствовали. Более того, весной 2007 г. пациенту проведено углубленное обследование в связи с увольнением из Вооруженных Сил: лабораторные данные находились в пределах референтных величин; толщина комплекса интима-медиа сонных артерий не превышала нормальных значений; нагрузочные тесты и холтеровское мониторирование не выявили признаков ишемии миокарда или нарушений ритма; эхокардиография регистрировала нормальную функцию левого желудочка без нарушений локальной сократимости. Таким образом, единственной причиной, приведшей к развитию обструктивного поражения коронарных артерий, могла стать только радиационно-индуцированная болезнь сердца, обусловленная облучением средостения 7 лет назад. Современный уровень онкологии позволяет у существенной части пациентов добиваться стойкой ремиссии. При этом важной проблемой для людей, излеченных от лимфогранулематоза, становится постлучевая патология, в частности сердца, которая ухудшает качество жизни и увеличивает риск сердечной смертности спустя несколько лет после ЛТ. Предполагается, что ЛТ вызывает эндотелиальное повреждение и периваскулярный фиброз с пролиферацией гладкомышечных клеток. Структурные изменения в коронарных артериях, которые формируются вследствие ЛТ, подобны атеросклерозу, но имеют отличия, в частности отмечается высокая частота проксимального стеноза и его устьевой локализации, а также высокая частота безболевой ишемии (из-за автономной дисфункции вегетативной нервной системы). В научной литературе приводятся данные о высокой распространенности радиационно-индуцированной болезни сердца: хронический перикардит развивался примерно у 5% больных вследствие ЛТ в дозе более 40 Гр, клапанные дефекты находили в 15-30% случаев, коронарная патология диагностировалась у 5-10% пациентов и примерно у 5% пациентов регистрировались нарушения проводимости. Из-за того, что одним из важных радиобиологических параметров является объем сердца, попавшего в зону облучения, для профилактики постлучевых сердечных осложнений доза радиации на область сердца не должна превышать 30 Гр. Помимо объема сердца, включенного в поле облучения, и дозы радиации имеют значение время, прошедшее после ЛТ, и возраст на момент лечения. Есть данные о повышении в 2,8 раза риска фатального инфаркта миокарда спустя 10 лет после ЛТ лимфогранулематоза и повышении уровня сердечной смертности у детей и подростков с лимфогранулематозом уже в первые 5 лет после облучения у них зоны средостения. Конечно, современная ЛТ лимфогранулематоза совсем не похожа на прежнюю (главный упор делается на химиотерапию), и пациент получает меньшую дозу радиации. Тем не менее даже лечение по новым протоколам может привести к тому, что причиной летального исхода станет не рецидив онкологического заболевания, а постлучевое повреждение сердца. Поэтому ранняя диагностика и своевременная терапия радиационно-индуцированной болезни сердца составляют одну из актуальных проблем. Консервативная стратегия ведения пациентов с постлучевым поражением коронарных артерий не отличается от лечения пациентов с коронарным атеросклерозом. Лучшей формой кардиохирургического вмешательства для пациентов с радиационно-индуцированной болезнью сердца, возможно, является стентирование, поскольку торакальная ЛТ часто вызывает постлучевой фиброз средостения, что может затруднить доступ, а кроме того, в зону облучения попадают сосуды, используемые для наложения шунтов, например, внутренняя маммарная артерия. В качестве профилактических мероприятий онколог должен акцентировать внимание пациента на повышенном риске развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) после ЛТ и настоятельно рекомендовать мероприятия по изменению образа жизни (в первую очередь - отказ от курения). Терапевты должны помнить о возможности радиационно-индуцированной болезни сердца и проводить активный сердечно-сосудистый скрининг пациентов после ЛТ (когда сердца попадает в зону облучения). Это особенно актуально при наличии факторов риска (возраст, курение, артериальная гипертония, дислипидемия и др.) Хотя у большинства пациентов симптоматика появляется через 10 и более лет после лучевой терапии, скрининг целесообразно осуществлять уже через 5 лет после вмешательства. Для оценки лиц без клинических проявлений ишемической болезни сердца и других ССЗ (исключая артериальную гипертонию) необходимо использовать шкалу Systematic Coronary Risk Evaluation (таблица SCORE), разработанную на основе результатов 12 эпидемиологических исследований, проведенных в Европе, включая Россию. Пациенты распределяются на 4 группы в зависимости от риска смертельных сердечно-сосудистых осложнений в предстоящие 10 лет жизни. Инструментальные диагностические вмешательства (кроме измерения артериального давления и записи электрокардиограммы) проводятся у лиц высокого риска (10-летний риск смерти по таблице SCORE находится в пределах 5-9%) и, разумеется, у лиц очень высокого риска (10-летний риск смерти по таблице SCORE 10% и более). Основой профилактики ССЗ и их осложнений является оздоровление образа жизни и устранение (коррекция) факторов риска. Превентивные медикаментозные мероприятия направлены на контроль артериального давления, уровня глюкозы крови и/или гликированного гемоглобина, уровней общего холестерина и липидов низкой плотности. Несмотря на доказанную пользу аспирина в первичной профилактике, назначать его пациентам без сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний, согласно современным представлениям, не рекомендуется из-за высокого риска развития кровотечений.

Об авторах

С. М Бекмурзов

425-й военный госпиталь

Email: bek-uno@mail.ru
г. Новосибирск

Ю. В Проклов

425-й военный госпиталь

Email: yuryproklov@yandex.ru
г. Новосибирск

Д. Л Колодин

425-й военный госпиталь

Email: Zubrabota@mail.ru
г. Новосибирск

Д. А Ванюков

СКК «Приволжский» МО РФ; Филиал «Санаторий «Ельцовка»

Email: VanyukovDA@gmail.com
г. Новосибирск

Список литературы

Дополнительные файлы