Проблемы организации оказания хирургической помощи тяжелораненым в современной гибридной войне

Полный текст

Под гибридной войной («война управляемого хаоса») понимается вид вооруженных действий, при котором атакующая сторона не осуществляет классическое вторжение, а комбинирует дистанционное воздействие (ракетно-бомбовые удары, артобстрелы) с подрывными операциями, кибервойной и поддержкой повстанцев в тылу противника [7]. При этом гибридные войны не являются парадигмой ведения боевых действий только последних лет: большинство военных конфликтов, особенно начиная со второй половины XX в., в той или иной степени носили гибридный характер [8]. Иными словами, военно-полевую хирургию последних десятилетий можно рассматривать как вариант хирургии гибридных войн. Вместе с тем определенные изменения характера гибридных войн в XXI в. обусловили необходимость трансформации оказания медицинской помощи раненым. Решающее влияние на нее оказывают: создание бесполетных зон, нарушающих воздушную эвакуацию; нерегулярный характер боевых порядков, затрудняющий развертывание цепи этапов медицинской эвакуации в зоне боевых действий; значительное увеличение плеча эвакуации; большое число жертв среди мирного населения [3, 5]. Все это в первую очередь сказывается на результатах лечения тяжелораненых, для которых фактор времени имеет основное значение. Вопросы организации хирургической помощи раненым в гибридной войне активно изучаются в современной литературе [1, 3, 6, 8]. Цель исследования На основании изучения опыта оказания хирургической помощи в военных конфликтах последних десятилетий предложить пути улучшения результатов этапного лечения тяжелораненых в гибридной войне. Материал и методы Материалом клинико-статистического исследования явился банк данных кафедры военно-полевой хирургии ВМедА им. С.М.Кирова по опыту военных конфликтов, включающий 3534 наблюдения за ранеными в Афганистане (1979-1989), 1030 - на Северном Кавказе (1994-1996) и 1017 - на Северном Кавказе (1999-2002), в сопоставлении с собственным опытом авторов и публикациями отечественных и зарубежных военных медиков [2]. Критерием включения при наборе материала было наличие историй болезни с полными сведениями об оказании медицинской помощи и исходах лечения. Соответственно, значительная часть легкораненых, вернувшихся в строй с этапов оказания первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи без заведения историй болезни или неполными данными в них, была исключена. Таким образом, изучению подверглись раненые, составлявшие представления о реальных лечебно-диагностические проблемах на этапах медицинской эвакуации. Полученные результаты Удельный вес тяжелораненых и раненых с крайне тяжелыми ранениями в изучаемом контингенте трех военных конфликтов составил 47-88% (табл. 1). Учитывая субъективный характер оценки тяжести травмы, дополнительно были изучены жизнеугрожающие последствия ранений, доля которых оказалась более стабильной величиной: 40,7% в Афганистане, 47,7% - в первом и 39,2% во втором конфликте на Северном Кавказе. Ведущими жизнеугрожающими последствиями было наружное (9,8-18,5%) и внутреннее (14,9-18,4%) кровотечение (табл. 2). Сроки эвакуации 70-90% раненых значительно превышали пределы «золотого часа», составив в среднем 5,9 ч в Афганистане, 5,3 ч в первом конфликте и 4,6 ч - во втором конфликте на Северном Кавказе (табл. 3). В ходе оказания медицинской помощи у 30-40% раненых развились различные осложнения. Летальные исходы на этапах эвакуации составили 9,1% в Афганистане, 7,2% в первом конфликте и 5,8% - во втором конфликте на Северном Кавказе (табл. 4). Распределение раненых по этапам медицинской эвакуации, где наступил летальный исход, отличалось в разных конфликтах, что определялось различными подходами к организации хирургической помощи. В Афганистане у 80% раненых первичные операции выполнялись в медицинских батальонах и гарнизонных госпиталях [2] с задержкой раненых до стабилизации состояния и максимальной долей наступления летальных исходов на этом уровне (61,5%). На Северном Кавказе значительная часть раненых (30-50%) сразу доставлялась в передовые госпитали, откуда через 2-3 сут после первичных операций эвакуировалась в тыл с соответствующим изменением структуры летальности [1, 4]. При этом существенная доля от числа летальных исходов в госпиталях 3-го уровня на Северном Кавказе (19,2-20,6%) была обусловлена тяжестью ранений и неэффективностью догоспитальной помощи. Остальные 49,5-61,5% летальных исходов в госпиталях 4-5-го уровней были связаны с объемом и характером хирургической помощи в передовых военно-медицинских учреждениях (табл. 5). Только сравнительно небольшая часть летальных исходов (24,5% в Афганистане, 38,7 и 34,1% - в конфликтах на Северном Кавказе) наступила от ранений, несовместимых с жизнью. Остальные раненые могли быть спасены, но погибли от жизнеугрожающих последствий, прежде всего кровотечения (24,9-28,9%) и осложнений (36,4-49,0%) ранений (табл. 6). Обсуждение результатов В условиях военных конфликтов низкой интенсивности (в современных гибридных войнах) с поздними сроками оказания хирургической помощи (5-6 ч) летальность среди тяжелораненых на этапах медицинской эвакуации достигает 6-9% (причем более двух третей умерших потенциально могли быть спасены). Еще часть тяжелораненых военнослужащих погибает на догоспитальном этапе, не достигая хирургического стола, и относится к «погибшим на поле боя» (даже будучи доставленными в приемное отделение госпиталя). Учитывая это, а также то, что 20-60% случаев от общего числа летальных исходов происходят на ранних этапах эвакуации, особое значение имеет устранение жизнеугрожающих последствий у раненых на передовых этапах медицинской эвакуации (табл. 7). Основным путем улучшения исходов лечения тяжелораненых считаем совершенствование всех видов догоспитальной помощи и хирургического лечения в передовых медицинских частях. В этих целях требуется активизация работы по следующим направлениям. 1. Кардинальное совершенствование первой помощи. Опыт отечественных и зарубежных военных медиков показывает, что внедрение высокотехнологичных устройств и эффективных местных гемостатических средств (МГС) для остановки наружного кровотечения и восполнения кровопотери; медицинского оборудования для устранения острой асфиксии, напряженного и открытого пневмоторакса; первичных многоцелевых асептических повязок - в сочетании с интенсивной подготовкой военнослужащих по оказанию первой помощи в порядке само-взаимопомощи - значительно улучшают исходы ранений [2, 4, 5]. 2. Разработка перспективных медицинских технологий, таких как ранняя дистанционная сортировка и новые методы поиска раненых на поле боя, медицинская робототехника, беспилотные летательные аппараты для эвакуации раненых. Дальнейшее совершенствование устройств дистанционной регистрации жизнедеятельности военнослужащих и геопозиционных датчиков, а также специальной поисковой техники в перспективе позволит ускорить обнаружение, вынос и оказание первой помощи тяжелораненым. Применение общевойсковых и специализированных роботизированных устройств для выноса (вывоза) раненых из-под огня противника и из опасных зон имеет значительные перспективы в будущем. Высокотехнологичные автономные беспилотные платформы для санитарной воздушной эвакуации по назначению могут значительно снизить сроки доставки тяжелораненых в передовые медицинские части [1, 6, 8]. 3. Внедрение разработанных эффективных одноразовых и многоразовых устройств и методик оказания доврачебной и первой врачебной помощи значительно облегчает проведение необходимых мероприятий и улучшает их результаты. Для их использования часто даже нет необходимости развертывания перевязочной. Большинство из этих устройств уже проходит апробацию или просто ждет решения о принятии на снабжение в качестве табельного оснащения [5]. Современная доврачебная и особенно первая врачебная помощь дополняются мероприятиями, которые решают задачи, выполняемые ранее только путем хирургических вмешательств. Наложение специального жгута на живот в ряде случаев безопасно останавливает внутрибрюшное кровотечение на протяжении часа. Второй метод остановки внутреннего (внутритазового) кровотечения, доступный при доврачебной помощи, - наложение противошоковой тазовой повязки. Прокол брюшной стенки троакаром (лапароцентез) с введением в полость брюшины различных рецептур МГС - перспективный метод некомпрессионного внутрибрюшного гемостаза, реальный для первой врачебной помощи. Значительно облегчить диагностику гемоторакса и гемоперитонеума может широкое применение сокращенного УЗ-исследования груди и живота портативными аппаратами [3, 6]. 4. К перспективным направлениям медицины переднего края следует отнести «дистанционную хирургию» в сочетании с новыми малоинвазивными диагностическими и лечебными технологиями. Основная идея развития дистанционной хирургии заключается в доставке тяжелораненого сразу после оказания первой помощи в робототехнический модуль с дистанционным управлением, оснащенный (в идеале) устройствами для выполнения необходимых диагностических процедур (осмотр, УЗИ, рентгеноскопия, анализ крови) и оказания медицинской помощи (от инъекции необходимых препаратов до выполнения сокращенных хирургических вмешательств). Автономный робототехнический модуль в данном случае должен быть максимально приближен к месту боестолкновения, в то время как хирург с управляющим компьютерным комплексом находится в тыловом районе. К перспективным малоинвазивным методам, основанным на новых физических принципах, следует отнести: ультразвук с возможностью диагностики и силового воздействия на участок повреждения (визуализация источника внутреннего кровотечения с последующей его остановкой), разработка биодеградирующих наружных и внутриполостных местных гемостатических средств в различном физическом состоянии; создание «умной экипировки» с функцией дистанционного контроля жизнедеятельности и автоматизированной остановки наружного кровотечения и т. п. По каждой из перечисленных методик существуют научно-технические заделы различного уровня готовности [3, 6, 8]. 5. Современная квалифицированная хирургическая помощь тяжелораненым трансформировалась в комплекс специфических неотложных жизнеспасительных мероприятий. Они выполняются с использованием принципов многоэтапного хирургического лечения (сокращение объема вмешательств по жизненным и тактическим показаниям) в условиях ограничения медицинского и тылового обеспечения. Перспективным и уже применяемым в травмоцентрах мирного времени методом временной остановки внутрибрюшного и внутритазового кровотечения является эндоваскулярная баллонная окклюзия аорты. При отсутствии противопоказаний широко должна использоваться реинфузия аутокрови, излившейся в плевральную и брюшную полости. Учитывая сложность решаемых лечебно-диагностических задач, особенно при «вахтовой» организации оказания хирургической помощи в передовых медицинских частях с цикличной заменой персонала, к этому этапу эвакуации необходимо прикомандировывать специалистов (хирурга, анестезиолога-реаниматолога) из Военно-медицинской академии, имеющих дополнительную подготовку и опыт оказания помощи раненым. В перспективе значительную помощь хирургам медицинских частей 2-го уровня может оказать телементоринг (телеконсультация) опытных специалистов по лечению боевой травмы [1, 8]. 6. Необходимость специальной подготовки военно-медицинского персонала. Ввиду специфичности мероприятий медицинской помощи раненым на передовых этапах эвакуации, значительно отличающихся даже от протоколов работы скорой медицинской помощи и травмоцентров мирного времени, необходимо совершенствовать подготовку военно-медицинского персонала и особенно хирургов, выезжающих в зону боевых действий, с широким использованием технологий симуляционного обучения, в т. ч. на специально разработанных манекенах-тренажерах и с применением компьютерных программ. Требуется разработка организационно-методической базы и внедрение обучения типовым приемам тактики многоэтапного хирургического лечения на интенсивных краткосрочных курсах с использованием экспериментальных животных и кадаверного материала. 7. Оценка эффективности работы системы лечебно-эвакуационных мероприятий невозможна без создания единого информационного поля военно-медицинской службы и трансформации его в лечебно-информационную систему. Одним из ключевых звеньев информационной цепи является создание Регистра боевых поражений военнослужащих [1, 3]. Оценка организации и эффективности результатов этапного лечения, соответствия оказываемой хирургической помощи особенностям применяемого оружия без создания такого регистра невозможна. В целом охарактеризованная выше система мероприятий догоспитальной помощи раненым соответствует современному международному уровню, который ряд специалистов называет «военно-медицинской революцией» [1, 6, 8]. Таким образом, современные высокие технологии и новые материалы обеспечивают дальнейшую «медикализацию переднего края», но без неоправданного выдвижения врачей на поле боя. Главный результат предлагаемых усовершенствований - это снижение зависимости результатов оказания хирургической помощи тяжелораненым от временного фактора, т. к. реализовать концепцию «золотого часа» для всех раненых в гибридной войне невозможно.

Об авторах

И. М Самохвалов

Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова

Email: igor-samokhvalov@mail.ru
заслуженный врач РФ, профессор, полковник медицинской службы в отставке Санкт-Петербург

А. В Гончаров

Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова

доцент, полковник медицинской службы Санкт-Петербург

К. П Головко

Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова

доктор медицинских наук, полковник медицинской службы Санкт-Петербург

С. В Гаврилин

Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова

профессор Санкт-Петербург

В. В Северин

Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова

полковник медицинской службы запаса Санкт-Петербург

Т. Ю Супрун

Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова

кандидат биологических наук Санкт-Петербург

Ю. А Лошенко

Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова

Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы