Medical provision in the Arctic. 2015

Full Text

Настоящая статья представляет собой краткий обзор зарубежных публикаций 2015 г., посвященных медицинскому обеспечению в Арктической зоне. По запросу 16 февраля 2016 г. в базе данных Национальной медицинской библиотеки США1 Medline поисковая система PubMed2 идентифицирует 700 публикаций за 2015 г., содержащих ключевое слово Arctic в заглавии или абстракте, в т. ч. 244 свободно доступных полнотекстовых. Естественно, что сколько-нибудь систематическое рассмотрение даже тематически сгруппированных статей в рамках одного обзора нереально. Поэтому цель данной работы - на примерах отдельных публикаций проиллюстрировать, с одной стороны, разнообразие, а с другой, уникальность проблем арктической медицины и подвести к мысли о безальтернативности комплексного подхода к их решению, а отсюда - к необходимости создания для этого единого специализированного научно-практического центра. Обзор начинается с проблемы водоснабжения. Вода - это такой продукт, который нужно добывать на месте, поэтому данному вопросу уделяется больше внимания. Далее более сжато рассматриваются публикации, касающиеся проблем питания, эпидемиологии и инфекционных болезней, суицида и телемедицины. Водоснабжение Несмотря на кажущееся обилие и доступность воды в Арктике, чистой питьевой воды там почти нет. Северный Ледовитый океан в известной мере может рассматриваться как «сточная канава» Евразии и Северной Америки. В него впадают все крупные реки северной половины Евразии и р. Маккензи на Аляске. Низкая температура и связанная с ней вялая активность природных биохимических процессов определяют замедленный темп естественной очистки окружающей среды. Наиболее опасными токсикантами в Арктической зоне считаются стойкие органические загрязнители3 и тяжелые металлы, в частности, ртуть и ее соединения, например, метилированная ртуть [11, 20, 29, 32], микропластик4, а также радиоактивные вещества, производные серы, азота и ряд др. Из-за вечной мерзлоты естественные источники воды поверхностны, поэтому сильно загрязнены продуктами жизнедеятельности животных и человека, горюче-смазочными материалами и прочими отходами [31]. Казалось бы, плавление льда и снега - удачный метод получения питьевой воды в Арктике. Однако, он работает хорошо лишь на «спринтерской» дистанции. Довольно быстро снег и лед вблизи места базирования загрязняются и талая вода начинает требовать такой же очистки, как вода из обычных источников. Масштабы антропогенного загрязнения естественных ледниковых и снежных коллекторов отражены в значительном числе публикаций 2015 г. Поисковая система Google Scholar5 только по комбинации ключевых слов drinking water melted snow Arctic в тексте и лишь за один 2015 г.6 приносит 934 (!) библиографических записи. Значимые количества антропогенных контаминантов систематически обнаруживаются даже в самых отдаленных и недоступных для человека уголках Земли, например, в ледниках Гренландии [28], Альп [7], перуанских Кордильер (4800-6800 м над уровнем моря) [21] и Гималаев [22]. Следует иметь в виду, что помимо химических и физических контаминантов, талые воды содержат и разнообразные микроорганизмы, такие как грибы, бактерии и вирусы. Новейшие исследования показывают, что среди криосферной микробиоты нередко встречаются и высокопатогенные микроорганизмы с поливалентной антибиотикоустойчивостью. Крайнее опасение вызывает обнаружение в талых водах льда приполярных областей значительного числа еще неизвестных науке, но потенциально опасных для растений, животных и человека микроорганизмов. В частности, недавно проведенное норвежскими, британскими и испанскими учеными исследование естественных пресноводных бассейнов архипелага Шпицберген установило, что только 9,8% обнаруженных в такой воде вирусов можно отнести к уже известным таксономическим единицам [9]; обзор данной темы свободно доступен по ссылке [12]. Неожиданным и практически важным является обнаружение того факта, что экологическое давление, оказываемое виромом на бактериом, намного более выражено во льду, чем в свободной воде [19]. В то же время отмечается практическая эффективность целенаправленной и настойчивой работы по экологической защите водоисточников в полярной зоне, что иллюстрирует работа уругвайских ученых, систематически мониторировавших (2010-2014) состояние озера Уругвай, источника водоснабжения национальной научной антарктической базы Артигас. Исследователи сравнивали состояние вышеназванного озера, являющегося постоянным источником питьевой воды для базы и в связи с этим экологически охраняемым объектом, с рядом расположенными неохраняемыми водоемами и талой водой ледника Коллинса. Оказалось, что по всем подлежавшим изучению лабораторным показателям7 качество воды из водозаборного озера, несмотря на круглосуточную работу нескольких насосов, или не изменилось или даже улучшилось, в то время как вода из соседних объектов, даже непосещаемого ледника, стала заметно хуже8 [16]. Питание Традиционно основные положения токсикологии питания принято отработывать в опытах на крысах. Однако новейшие экспериментальные исследования на белых медведях, находящихся, как и человек, на вершине пищевой пирамиды в Арктике, указывают на недостаточность крысиной модели, дающей заниженные критерии для оценки иммуно- и генотоксичности контаминантов [25]. Более того, в связи с генетически детерминированным различием метаболизма контаминантов у белого медведя и человека для достоверной оценки нормативов содержания токсических веществ в пищевых продуктах без прямых исследований на человеке не обойтись [13]. Конкретные рекомендации по безопасности использования в пищу тех или иных животных, обитающих в Арктической зоне, отдельных их органов и тканей можно найти на сайте Программы мониторинга и оценки Арктики9 (AMAP), например, [610]. AMAP основана в 1991 г. с целью мониторинга и экспертизы загрязнений окружающей среды в Арктике, в наст. вр. - одна из шести рабочих групп Арктического совета11. На первый взгляд правильное питание в Арктике можно наладить, используя принципы питания аборигенов, превосходно адаптированных к местным экстремальным условиям, в частности, к высокому содержанию в диете животного жира. Однако исследования показывают, что такой подход для организации питания приезжих не годится. Например оказалось, что коренные жители Полярной Канады имеют существенные различия в метаболизме жирных кислот по сравнению с обычным населением Канады, причем эти различия являются генетически обусловленными [18]. Эпидемиология и инфекционные болезни Скученное размещение, упомянутый выше дефицит воды, вынужденное пребывание большую часть времени в искусственной среде создают условия для размножения патогенных микроорганизмов. В 2015 г. обращает на себя внимание обсуждение следующих инфекционных болезней, характерных для Арктической зоны. Боррелиоз. Озабоченность растущей опасностью клещевого боррелиоза в Приполярье конкретизируется в статье международной группы биологов и врачей, исследовавших эту проблему в районе Бренней12 (Норвегия). Последнее десятилетие здесь ознаменовалось заметным расширением на север ареала обитания клещей вида Ixodes ricinus, хранителей и переносчиков спирохет рода Borrelia, являющихся возбудителями болезни Лайма. Происходящее объясняется явным потеплением климата13. Температура окружающей среды играет важную роль в биологии клещей. При повышении температуры увеличивается как плотность популяции, так и поисковая активность особей14. Плотность популяции клещей (нимфы+имаго) в настоящее время составляет 5,0-5,8/м2. Частота инфицированности клещей спирохетами B. burgdorferi sensu lato - 29% (у нимф 21%, у имаго 46%). Преобладающим генотипом была B. afzelii (76%), далее следовали B. garinii (18%) и B. valaisiana (4%) [10]. Хеликобактерная инфекция. Проблемам, связанным с экологией Helicobacter pylori, диагностикой и лечением вызываемых этим микроорганизмом заболеваний в полярном регионе, посвящена статья большого международного исследовательского коллектива [35]. Авторы отмечают высокий процент инфицированности H. pylory в Арктической зоне. Так, в штате Аляска инфицированность коренных жителей составляет 63% против 30-40% в штатах США, расположенных южнее Канады, а у взрослых инуитов, коренных жителей арктической Канады, инфицированность достигает 95%. Также для Аляски характерен более высокий уровень реинфекции после успешной эрадикации H. pylory (14,5% через 2 года против менее чем 3% ежегодно на основной территории США), что, как и повышенная инфицированность, обусловливается отмеченными выше условиями проживания. Отсюда облигатное применение антибиотиков для искоренения H. pylory только по факту лабораторного обнаружения этого микроорганизма, обоснованное в районах с низким уровнем инфицированности, неприемлемо в Арктической зоне, т. к. ведет к развитию антибиотикоустойчивости ко многим другим микроорганизмам, таким как Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus и Haemophilus influenzae, вызывающим опасные для жизни заболевания. Гепатит. Гепатит В имеет широкое распространение в Арктической зоне. Так, среди местного населения Гренландии маркеры перенесенного или текущего гепатита В обнаруживаются у 75%. Болезнь отличается двумя важными местными особенностями. С одной стороны, наблюдается малая выраженность клинических проявлений заболевания, с другой стороны, отмечается высокая частота хронизации. И то, и другое исследователи связывают с генетическими особенностями данной популяции. Первая из особенностей затрудняет выявление заболевания и снижает уровень осведомленности больных о своей заразительности, а также делает лабораторный метод диагностики основным. Вторая особенность ответственна за поддержание высокого уровня распространенности болезни. Главный путь заражения - половой. Что касается коинфицирования гепатитом С, D и ВИЧ, то пока частота таких ассоциаций не превышает 1%. С 2010 г. в Гренландии действует специальная программа вакцинации новорожденных, согласно которой последние прививаются 4 раза: при рождении, в возрасте 1, 2 и 12 месяцев. Дети, рожденные до 2010 г., прививаются при достижении ими 12 лет [30]. Инфекция, вызываемая инвазивным стрептококком группы А. Арктическая исследовательская программа Центров контроля болезней и профилактики15 (США) обнародовала данные многолетних наблюдений инфекций, вызванных инвазивным стрептококком группы А на Аляске [15]. Уровень заболеваемости составляет 5,8 на 100 тыс. населения в год, что более чем в три раза превышает уровень заболеваемости в неарктической зоне16, летальность 10,7%. Бактериальный менингит. Заболеваемость бактериальным менингитом в Арктической зоне существенно выше, чем вне ее. Основными возбудителями (в порядке убывания уровня заболеваемости) являются S. pneumoniae, H. influenzae и N. meningitidis. Уровень заболеваемости менингитом, вызванным этими микроорганизмами у жителей Аляски (США и Канада) соответственно составил 1,5, 0,6 и 0,5 на 100 тыс., а у коренных народностей 2,4, 2,1 и 0,8 на 100 тыс. [14], в то время как, например, по США в целом уровень заболеваемости всеми видами бактериального менингита колеблется от 0,19 до 0,32 на 100 тыс. [8]. Туберкулез. Туберкулез представляет серьезную проблему для Арктической зоны. Так, заболеваемость на Аляске (США) в разы превышает заболеваемость в неарктических штатах. Например, уровень заболеваемости туберкулезом в штате Аляска в 2014 г. составил 8,4 на 100 тыс., в то время как в четырех самых северных неарктических штатах (Вашингтон, Монтана, Сев. Дакота и Миннесота) уровень заболеваемости в том же году оказался соответственно 2,8, 0,6, 2,0 и 2,7 на 100 тыс. [36]. Как показали новейшие геномные исследования, распространенность туберкулеза в Арктике связана не с какими-то адаптационными особенностями самого возбудителя, а с совокупностью социально-гигиенических условий проживания населения в Заполярье [26]. Суицид Во всех странах Арктической зоны уровень суицида в Заполярье в разы превышает средний национальный уровень [37, Fig. 1, p.2]. К сожалению, несмотря на многолетние попытки найти решение этой проблемы с интуитивно, казалось бы, понятными причинами, каких-то реальных прорывов в практической профилактике суицида пока не просматривается, о чем свидетельствует детальный обзор большой международной рабочей группы исследователей [4]. Телемедицина В связи с очевидными трудностями оказания медицинской помощи в Арктической зоне большие надежды возлагаются на современные информационные технологии, в частности на телемедицину. Этот вопрос оказался в центре внимания 13-й Скандинавской конференции по информатике в здравоохранении, состоявшейся 15-17 июня 2015 г. в Тромсё, Норвегия17. Место проведения конференции выбрано не случайно. В Тромсё находится одно из ведущих мировых исследовательских учреждений в области полярной медицины - Арктический университет Норвегии18. Норвегия обладает 25-летним опытом продвижения телемедицины в Заполярье. Принципиальные итоги этой работы и перечень актуальных вопросов, подлежащих разрешению, представлен в статье, подготовленной сотрудниками Норвежского центра интеграции медицинской помощи и телемедицины университетского госпиталя Северной Норвегии в Тромсё19 и содержащейся в материалах упомянутой конференции, доступ к полному тексту публикации по ссылке свободный [33]. Вышеизложенное наглядно демонстрирует многообразие и сложность проблем, которые арктическая медицина ставит перед теорией и практикой. И хотя многие из них актуальны и для неполярных географических зон, суровая реальность Арктики диктует особую специфику как в отношении постановки, так и способов решения этих проблем. К настоящему времени в международном научно-медицинском сообществе имеется консенсус в отношении того, что путем ситуационного реагирования с использованием точечных одноразовых интервенций современное медицинское обеспечение в Заполярье не наладить. Необходимость междисциплинарного интегрированного подхода к разработке вопросов оказания медицинской помощи на Крайнем Севере в профессиональном дискурсе давно является общим местом. В упомянутом выше межправительственном органе Арктический совет программа такого плана существует уже не один год и символически называется Единое здоровье20 [24]. Указывая на необходимость комплексного подхода к вопросам, связанным с полярной медициной, важно уточнить, что речь идет не только о мультидисциплинарности в рамках медицинских специальностей, а о принципиально более широком взгляде, а именно, о позиционировании проблем арктической медицины во всеобъемлющем пространстве арктического биогеоценоза. Использование такого подхода возможно только в условиях единого проблемно ориентированного учреждения с задачами ведения информационно-аналитической и трансляционной работы, а также подготовки специализированных кадров для медицинского обеспечения в Заполярье. Такое подразделение с условным названием Центр военной медицины Арктической зоны целесообразно создать на базе Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова. Географическая привязка принципиальна: в Санкт-Петербурге расположен лидер российской полярной науки Арктический и антарктический научно-исследовательский институт, с которым Военно-медицинская академия имеет давние и тесные связи. Учитывая заявленный уровень государственных интересов Российской Федерации в Арктике [2] и соответствующие этому уровню масштаб и пафос задач, стоящих перед Вооруженными Силами [1, 3] вопрос об организации вышеназванного центра требует безотлагательного решения.

About the authors

E. A Soldatov

A. S Golota

A. A Kornilova

A. B Krassii

Email: ramzai2002@mail.ru

K. K Levando

M. L Chuvashov

R. A Shalakhin

References

Supplementary files