Современные представления о болевых синдромах при болезни Паркинсона
- Авторы: Литвиненко И.В1, Бобков А.В1
-
Учреждения:
- Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова
- Выпуск: Том 335, № 10 (2014)
- Страницы: 30-33
- Раздел: Статьи
- URL: https://journals.eco-vector.com/0026-9050/article/view/74284
- DOI: https://doi.org/10.17816/RMMJ74284
- ID: 74284
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Представлен анализ литературных источников, посвященных современным представлениям и достижениям в изучении патогенеза, частоты встречаемости и особенностей клинических проявлений болевых синдромов при болезни Паркинсона. Показано, что заболевание характеризуется разнообразными болевыми феноменами, сочетая в себе черты центральной и периферической боли. Периферические механизмы боли реализуются как следствие развития смешанной невропатии (преимущественно аксонопатии) сенсорных и моторных волокон. При электронейромиографическом исследовании было выявлено сокращение амплитуды сенсорного потенциала, увеличение латентности и уменьшение скорости проведения импульса.
Ключевые слова
Полный текст
Болезнь Паркинсона (БП) - медленно прогрессирующее нейродегенера-тивное заболевание, проявляющееся замедлением и обеднением рисунка движений (гипокинезией), пластическим повышением тонуса мышц, неустойчивостью при изменении позы (постуральная неустойчивость), нарушением ходьбы, а также широким спектром вегетативных и психических расстройств [1, 3, 7]. Медленное, но неуклонное прогрессирование этого заболевания, недостаточная эффективность лечения на поздних стадиях, тяжелая инвалидизация, неизбежно наступающая у всех больных, превращают БП в серьезную медико-социальную проблему, требующую всестороннего и интенсивного изучения [5]. Ядро клинической картины при БП составляют двигательные нарушения, но группа других клинических проявлений может существенно осложнять течение заболевания. К этой группе относятся эмоциональные, когнитивные, вегетативные, сенсорные нарушения, а также психотические расстройства. Сенсорные нарушения довольно часто встречаются в клинической картине болезни. Боль является частым, но наиболее плохо изученным симптомом при БП [8]. Трансформируясь по мере прогрессирования заболевания, она характеризуется разнообразными болевыми феноменами, сочетая в себе черты центральной и периферической боли. Патофизиологические процессы, относящиеся к сенсорным симптомам БП, недостаточно объяснены, но являются комплексными, затрагивающими доф-аминергические и недофаминергичес-кие системы, а также базальные ядра и экстрастриарные системы. Полагают, что в большинстве случаев боль при БП имеет центральный невропатический характер и отражает дисфункцию базальных ганглиев, которые через связи с корковыми и стволовыми структурами участвуют в модуляции сенсорной, в т. ч. ноцицептивной, афферентации [8, 10]. В литературе представлены работы, указывающие на участие в патогенезе болевых симптомов при БП нор-адреналина, серотонина, гамма-аминомасляной кислоты, глутамата [14, 21]. «Военно-медицинский журнал», 10’2014_ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ Уменьшение дофамина вызывает увеличение ноцицепции [13]. Некоторые авторы, исследовавшие сенсорные процессы при БП путем оценки изменения подкоркового регионального мозгового кровотока при помощи позитронно-эмиссионной томографии в ответ на болевую стимуляцию, сообщили о роли базальных ганглиев в центральном соматосенсорном контроле (в ноцицепции) [9]. Позитронно-эмиссионная томография при использовании [ '^-флюородеоксиглюкозы выявила обратную корреляцию связь между накоплением изотопа в полосатом теле и наличием хронической боли [9]. Важную модулирующую роль в регуляции сенсорной деятельности базальных ганглиев могут играть серотонинер-гические нейроны ядер шва, посылающие волокна к стриатуму, субталами-ческому ядру и бледному шару, а также норадренергические нейроны голубого пятна, взаимодействующие с нейронами стриатума [11]. Большинство дофаминер-гических нейронов черной субстанции также отвечают за прием соматосенсорных сигналов [3]. Важным моментом является то, что характерный для БП церебральный до-фаминергический дефицит изменяет состояние ноцицептивной системы, приводя к снижению порога боли [9, 16, 20, 25]. При этом была показана периферическая деафферентация, которая может играть важную роль в патогенезе чувствительной дисфункции [22, 24]. Для оценки периферических чувствительных нервов изучены свободные нервные окончания в коже и инкапсулированные чувствительные нервные окончания у 18 пациентов и 30 здоровых лиц из группы контроля с помощью 3-мм биопсийного кернера через гладкую и покрытую волосами кожу. Дальнейшая оценка включала количественное сенсорное исследование (скорость проведения по чувствительным волокнам). У пациентов с БП были отмечены: увеличение тактильных и тепловых порогов, значительное снижение болевого порога на механические раздражители, а также множественные потери нервных волокон эпидермиса и телец Мейснера. 31 ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ Тяжесть заболевания коррелировала с потерей телец Мейснера и редукцией холодовой и болевой чувствительности [18, 20]. Периферические механизмы боли реализуются как следствие развития смешанной невропатии (преимущественно аксонопатии) сенсорных и моторных волокон. При электронейромио-графическом исследовании выявлено сокращение амплитуды сенсорного потенциала, увеличение латентности и уменьшение скорости проведения импульса [4, 19]. Другими авторами при исследовании нервной проводимости было выявлено сокращение амплитуды сенсорного потенциала при отсутствии характерных для этого состояния симптомов [26]. Можно предположить, что наличие сенсорной аксональной невропатии является клинической особенностью БП. Периферические механизмы боли реализуются как следствие развития смешанной невропатии (преимущественно аксонопатии) сенсорных и моторных волокон [2, 12, 18, 23, 24, 26]. В настоящее время трудно переоценить значение внедрения препаратов леводопы в терапию БП для снижения инвалидности пациентов. Без лечения леводопой 60% больных через 10 лет становятся инвалидами, на фоне терапии доля таких больных составляет около 20% [1, 7]. И сейчас нет пациентов на развернутых стадиях болезни, которые не принимали бы эти препараты. Исследование эффективности длительного приема леводопы при раннем назначении препарата выявило увеличение продолжительности жизни больных по сравнению с этим показателем у пациентов, принимавших другие антипаркинсонические средства. Предполагается, что наличие невропатии является частью клинической картины БП и как следствие приема повышенных доз препаратов, содержащих ле-водопу [2, 12, 23, 26]. Тяжесть невропатии, вероятно, связана с повышенным приемом леводопы и повышенным уровнем метилмалоновой кислоты в результате дефицита кобаламина. По данным ряда авторов, болевой синдром при БП встречается у 10-30% пациентов [14], по другим данным - у 40-45% [6], у 40-75% [6, 15, 17]. Сенсорные расстройства являются частью клинической картины [11, 19]. Болевые синдромы могут сопровождать двигательные расстройства на разных стадиях болезни и нередко опережать их. Иногда боли могут опережать постановку правильного диагноза. Зачастую боль локализуется на стороне максимальной выраженности моторных симптомов [15]. С диагностической целью удобна классификация боли по пяти категориям: скелетно-мышечная, корешковая или невропатическая, боль, связанная с дистонией, дискомфорт по причине акати-зии и центральная (первичная) паркин-соническая боль. Максимальный дискомфорт сопутствует мышечным спазмам и дистонии [8, 10, 15]. Пациенты жалуются на болезненные ощущения, чувство дискомфорта, жжения, онемения, парестезии в конечностях и в области спины, «замороженное плечо», боли в бедре, поясничной области, шее, голеностопном и локтевом суставах, ощущения «стягивания» в руках и ногах, «жестокие» и необъяснимые боли [6, 15, 21]. Таким образом, боль при болезни Паркинсона имеет как центральный, так и периферический механизмы формирования. Периферические механизмы боли реализуются в виде смешанной невропатии (преимущественно аксонопатии) сенсорных и моторных волокон. Однако остаются недостаточно изученными особенности клинических проявлений болевых синдромов, механизмы возникновения полиневропатии, взаимосвязь невропатии с выраженностью и характером боли, приемом суточной дозы препаратов леводопы, концентрацией метилмалоновой кислоты и гомоцистеина в плазме крови, длительностью болезни, наличием моторных осложнений. Исследования болевых симптомов в структуре болезни Паркинсона расширят представления о патогенезе заболевания и клинических проявлениях, помогут избежать ошибочной диагностики самого синдрома паркинсонизма и представят рекомендации по оптимизации лечебного процесса.×
Об авторах
И. В Литвиненко
Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова
Email: litvinenkoiv@rambler.ru
профессор, полковник медицинской службы
А. В Бобков
Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова
Email: doctorbobkov@yandex.ru
подполковник медицинской службы
Список литературы
- Иллариошкин С.Н. Течение болезни Паркинсона и подходы к ранней диагностике // Болезнь Паркинсона и расстройства движений: Рук. для врачей (по материалам II Национального конгресса). - М., 2011. - С. 41-47.
- Литвиненко И.В., Бобков А.В. Особенности клинических проявлений болевых синдромов при болезни Паркинсона // Материалы IX всероссийской науч.-практ. конф. / Под ред. В.П. Берснева, И.В. Яковенко. - СПб: Человек и его здоровье, 2010. - С. 412.
- Литвиненко И.В., Бобков А.В. Периферическая невропатия и боль при болезни Паркинсона: электронейромиографическое исследование // X Всерос. съезд неврол.: Тез. докл. - Н. Новгород, 2012. - С. 324.
- Литвиненко И.В., Бобков А.В., Фрунза Д.Н. Аксоно- и миелинопатия при болезни Паркинсона: клинико-нейрофизиологическое исследование // Вестн. Росс. Воен-мед. акад. - 2010. - № 4 (32). - С. 46.
- Литвиненко И.В., Бобков А.В., Фрунза Д.Н. Периферическая невропатия как возможное осложнение лечения леводопой при болезни Паркинсона // Болезнь Паркинсона и расстройства движений: Руководство для врачей / Под ред. С.Н. Иллариошкина, Н.Н. Яхно. - М.: МЕДпресс-информ, 2011. - С. 321.
- Левин О.С., Федорова Н.В. Болезнь Паркинсона. - М.: МЕДпресс-информ, 2012. - 352 с.
- Неврология: Национальное руководство / Под. ред. Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, В.И. Скворцовой, А.Б. Гехт. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 1040 с.
- Bandettini di Poggio M., Nesti С., Bruno С. et al. Dopamine-agonist responsive Parkinsonism in a patient with the SANDO syndrome caused by POLG mutation // BMC Med. Genet. - 2013. - Vol. 14. - P. 105.
- Beiske A.G., Loge J.H., Rоnningen A., Svensson E. Pain in Parkinson’s disease: Prevalence and characteristics // Pain. - 2009. - Vol. 141, N 1-2. - P. 173-177.
- Boivie J. Pain in Parkinson’s disease // Pain. - 2009. - Vol. 141, N 1-2. - P. 2-3.
- Canavero S. Central pain and Parkinson disease // Arch. Neurol. - 2009. - Vol. 66, N 2. - P. 282-283.
- Ceravolo R., Cossu G., Bandettini di Poggio M. et al. Neuropathy and Levodopa in Parkinson’s Disease // Mov. Disord. - 2013. - Vol. 28, N 10. - P. 1391- 1397.
- Chu Y., Morfini G.A., Langhamer L.B. et al. Alterations in axonal transport motor proteins in sporadic and experimental Parkinson’s disease // Brain. - 2012. - Vol. 135, N 7. - P. 2058-2073.
- Ehrt U., Larsen J.P., Aarsland D. Pain and its relationship to depression in Parkinson disease // Am. J. Geriatr. Psychiatry. - 2009. - Vol. 17, N 4. - P. 269-275.
- Ford B. Pain in Parkinson’s disease // Mov. Disord. - 2010. - Vol. 25, N 3. - P. 98-103.
- Gorgone G. Coenzyme Q10, hyperhomocysteinemia and MTHFR C677T polymorphism in levodopa-treated Parkinson’s disease patients // Neuromolecular. Med. - 2012. - Vol. 14. - P. 84-90.
- Guidubaldi A., Piano С., Santorelli F.M. et al. Novel mutations in SPG11 cause hereditary spastic paraplegia associated with early-onset levodopa-responsive Parkinsonism // Mov. Disord. - 2011. - Vol. 26, N 3. - P. 553-556.
- Jugel C. Neuropathy in Parkinson’s Disease Patients with Intestinal Levodopa Infusion versus Oral Drugs // PLoS One. - 2013. - Vol. 8 - P. 122-125.
- Kobylecki C., Marshall A.G., Gosal D. Subacute axonal and demyelinating peripheral neuropathy complicating Duodopa therapy for Parkinson’s disease // J. Neurology, Neurosurgery, Psychiatry. - 2012. - Vol. 83. - P. 156.
- Nolano M., Provitera V., Lanzillo B., Santoro L. Neuropathy in idiopathic Parkinson disease: an iatrogenic problem? // Ann. Neurol. - 2011. - Vol. 69, N 2. - P. 427-428.
- Potvin S., Grignon S., Marchand S. Human evidence of a supra-spinal modulating role of dopamine on pain perception // Synapse. - 2009. - Vol. 63, N 5. - P. 390-402.
- Rajabally Y.A., Martey J. Neuropathy in Parkinson disease: Prevalence and determinants // Neurology. - 2011. - Vol. 77, N 22. - P. 1947- 1950.
- Streitova H., Bursova S., Minks Е. High incidence of small fiber neuropathy in patients with Parkinson’s disease: Electrophysiological and histopathological study // Movement Disorders. - 2012. - Vol. 27. - P. 659.
- Tison F., Le Masson G. Parkinson disease, L-dopa, and neuropathy Did we miss something? // Neurology. - 2011. - Vol. 77. - P. 1938-1939.
- Toth C., Breithaupt K., Ge S., Duan Y. et al. Levodopa, methylmalonic acid, and neuropathy in idiopathic Parkinson disease // Ann. Neurol. - 2010. - Vol. 68, N 1. - P. 28-36.
- Urban P., Wellach I., Faiss S. et al. Subacute axonal neuropathy in Parkinson’s disease with cobalamin and vitamin B6 deficiency under duodopa therapy // Mov. Disord. - 2010. - Vol. 25, N 11. - P. 1748-1752.