Modern believes about pain syndrome in Parkinson’s disease

Full Text

Болезнь Паркинсона (БП) - медленно прогрессирующее нейродегенера-тивное заболевание, проявляющееся замедлением и обеднением рисунка движений (гипокинезией), пластическим повышением тонуса мышц, неустойчивостью при изменении позы (постуральная неустойчивость), нарушением ходьбы, а также широким спектром вегетативных и психических расстройств [1, 3, 7]. Медленное, но неуклонное прогрессирование этого заболевания, недостаточная эффективность лечения на поздних стадиях, тяжелая инвалидизация, неизбежно наступающая у всех больных, превращают БП в серьезную медико-социальную проблему, требующую всестороннего и интенсивного изучения [5]. Ядро клинической картины при БП составляют двигательные нарушения, но группа других клинических проявлений может существенно осложнять течение заболевания. К этой группе относятся эмоциональные, когнитивные, вегетативные, сенсорные нарушения, а также психотические расстройства. Сенсорные нарушения довольно часто встречаются в клинической картине болезни. Боль является частым, но наиболее плохо изученным симптомом при БП [8]. Трансформируясь по мере прогрессирования заболевания, она характеризуется разнообразными болевыми феноменами, сочетая в себе черты центральной и периферической боли. Патофизиологические процессы, относящиеся к сенсорным симптомам БП, недостаточно объяснены, но являются комплексными, затрагивающими доф-аминергические и недофаминергичес-кие системы, а также базальные ядра и экстрастриарные системы. Полагают, что в большинстве случаев боль при БП имеет центральный невропатический характер и отражает дисфункцию базальных ганглиев, которые через связи с корковыми и стволовыми структурами участвуют в модуляции сенсорной, в т. ч. ноцицептивной, афферентации [8, 10]. В литературе представлены работы, указывающие на участие в патогенезе болевых симптомов при БП нор-адреналина, серотонина, гамма-аминомасляной кислоты, глутамата [14, 21]. «Военно-медицинский журнал», 10’2014_ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ Уменьшение дофамина вызывает увеличение ноцицепции [13]. Некоторые авторы, исследовавшие сенсорные процессы при БП путем оценки изменения подкоркового регионального мозгового кровотока при помощи позитронно-эмиссионной томографии в ответ на болевую стимуляцию, сообщили о роли базальных ганглиев в центральном соматосенсорном контроле (в ноцицепции) [9]. Позитронно-эмиссионная томография при использовании [ '^-флюородеоксиглюкозы выявила обратную корреляцию связь между накоплением изотопа в полосатом теле и наличием хронической боли [9]. Важную модулирующую роль в регуляции сенсорной деятельности базальных ганглиев могут играть серотонинер-гические нейроны ядер шва, посылающие волокна к стриатуму, субталами-ческому ядру и бледному шару, а также норадренергические нейроны голубого пятна, взаимодействующие с нейронами стриатума [11]. Большинство дофаминер-гических нейронов черной субстанции также отвечают за прием соматосенсорных сигналов [3]. Важным моментом является то, что характерный для БП церебральный до-фаминергический дефицит изменяет состояние ноцицептивной системы, приводя к снижению порога боли [9, 16, 20, 25]. При этом была показана периферическая деафферентация, которая может играть важную роль в патогенезе чувствительной дисфункции [22, 24]. Для оценки периферических чувствительных нервов изучены свободные нервные окончания в коже и инкапсулированные чувствительные нервные окончания у 18 пациентов и 30 здоровых лиц из группы контроля с помощью 3-мм биопсийного кернера через гладкую и покрытую волосами кожу. Дальнейшая оценка включала количественное сенсорное исследование (скорость проведения по чувствительным волокнам). У пациентов с БП были отмечены: увеличение тактильных и тепловых порогов, значительное снижение болевого порога на механические раздражители, а также множественные потери нервных волокон эпидермиса и телец Мейснера. 31 ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ Тяжесть заболевания коррелировала с потерей телец Мейснера и редукцией холодовой и болевой чувствительности [18, 20]. Периферические механизмы боли реализуются как следствие развития смешанной невропатии (преимущественно аксонопатии) сенсорных и моторных волокон. При электронейромио-графическом исследовании выявлено сокращение амплитуды сенсорного потенциала, увеличение латентности и уменьшение скорости проведения импульса [4, 19]. Другими авторами при исследовании нервной проводимости было выявлено сокращение амплитуды сенсорного потенциала при отсутствии характерных для этого состояния симптомов [26]. Можно предположить, что наличие сенсорной аксональной невропатии является клинической особенностью БП. Периферические механизмы боли реализуются как следствие развития смешанной невропатии (преимущественно аксонопатии) сенсорных и моторных волокон [2, 12, 18, 23, 24, 26]. В настоящее время трудно переоценить значение внедрения препаратов леводопы в терапию БП для снижения инвалидности пациентов. Без лечения леводопой 60% больных через 10 лет становятся инвалидами, на фоне терапии доля таких больных составляет около 20% [1, 7]. И сейчас нет пациентов на развернутых стадиях болезни, которые не принимали бы эти препараты. Исследование эффективности длительного приема леводопы при раннем назначении препарата выявило увеличение продолжительности жизни больных по сравнению с этим показателем у пациентов, принимавших другие антипаркинсонические средства. Предполагается, что наличие невропатии является частью клинической картины БП и как следствие приема повышенных доз препаратов, содержащих ле-водопу [2, 12, 23, 26]. Тяжесть невропатии, вероятно, связана с повышенным приемом леводопы и повышенным уровнем метилмалоновой кислоты в результате дефицита кобаламина. По данным ряда авторов, болевой синдром при БП встречается у 10-30% пациентов [14], по другим данным - у 40-45% [6], у 40-75% [6, 15, 17]. Сенсорные расстройства являются частью клинической картины [11, 19]. Болевые синдромы могут сопровождать двигательные расстройства на разных стадиях болезни и нередко опережать их. Иногда боли могут опережать постановку правильного диагноза. Зачастую боль локализуется на стороне максимальной выраженности моторных симптомов [15]. С диагностической целью удобна классификация боли по пяти категориям: скелетно-мышечная, корешковая или невропатическая, боль, связанная с дистонией, дискомфорт по причине акати-зии и центральная (первичная) паркин-соническая боль. Максимальный дискомфорт сопутствует мышечным спазмам и дистонии [8, 10, 15]. Пациенты жалуются на болезненные ощущения, чувство дискомфорта, жжения, онемения, парестезии в конечностях и в области спины, «замороженное плечо», боли в бедре, поясничной области, шее, голеностопном и локтевом суставах, ощущения «стягивания» в руках и ногах, «жестокие» и необъяснимые боли [6, 15, 21]. Таким образом, боль при болезни Паркинсона имеет как центральный, так и периферический механизмы формирования. Периферические механизмы боли реализуются в виде смешанной невропатии (преимущественно аксонопатии) сенсорных и моторных волокон. Однако остаются недостаточно изученными особенности клинических проявлений болевых синдромов, механизмы возникновения полиневропатии, взаимосвязь невропатии с выраженностью и характером боли, приемом суточной дозы препаратов леводопы, концентрацией метилмалоновой кислоты и гомоцистеина в плазме крови, длительностью болезни, наличием моторных осложнений. Исследования болевых симптомов в структуре болезни Паркинсона расширят представления о патогенезе заболевания и клинических проявлениях, помогут избежать ошибочной диагностики самого синдрома паркинсонизма и представят рекомендации по оптимизации лечебного процесса.

About the authors

I. V Litvinenko

Email: litvinenkoiv@rambler.ru

A. V Bobkov

Email: doctorbobkov@yandex.ru

References

Supplementary files