New methods for limb lenght determination and offset for hip replacement

Full Text

В настоящее время операция тотального эндопротезирования сустава является одной из наиболее эффективных в лечении заболеваний и травм тазобедренного сустава. В ходе операции требуется восстановление различных параметров, наиболее важные из которых - длина конечности и бедренный офсет. Разная длина ног после хирургического вмешательства, по мнению многих авторов, является причиной нарушения движений в суставе и неудовлетворенности пациентов результатами лечения [2, 7, 10, 15]. Разница в длине нижних конечностей приводит к компенсаторно-приспособительным изменениям со стороны позвоночника и может служить причиной болей не только в области оперированного сустава, но и в области позвоночника. Нельзя не сказать и о возможных тракционных повреждениях нервов (особенно седалищного), которые возникают при избыточном удлинении конечности [13, 14]. В свою очередь, укорочение может привести к нестабильности в суставе. Изменение офсета после замены сустава также приводит к нарушению движений в суставе: уменьшение по сравнению с исходным способствует развитию импинджмента и вывихам, а увеличение - приводит к избыточному натяжению пельвиотрохантерных мышц, боли и уменьшению амплитуды движений в суставе. По некоторым данным, увеличение офсета на 15% по сравнению с исходным приводит к развитию хромоты [7]. Определение длины конечности и офсета во время операции является достаточно сложной задачей. На сегодняшний день известно большое количество способов решения проблемы. Наиболее распространенными из них являются те, в которых используются пины (стержни), вкручиваемые в тазовую кость [1, 3, 5]. Возможно определение длины конечности и офсета по степени натяжения мягких тканей после установки пробных компонентов эндопротеза [11]. Перечисленные способы имеют ряд недостатков, в частности необходимость инвазивных вмешательств, в некоторых случаях - недостаточная точность измерений. Несмотря на их кажущуюся простоту и эффективность, количество ошибок продолжает оставаться достаточно большим [9, 11]. Связано это с наличием различных контрактур тазобедренного сустава, погрешностями при предоперационном планировании и другими причинами. Цель исследования Оценка точности «Способа определения офсета при эндопротезировании тазобедренного сустава» и «Способа определения длины конечности при эндопротезировании тазобедренного сустава» во время операции его тотального эндопротезирования на основе сравнения полученных результатов с данными послеоперационных рентгенограмм. Материал и методы Для апробации и оценки предложенных способов была сформирована группа больных (n=30), находившихся на лечении в ортопедическом отделении Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н.Бурденко, которым с 1 января 2014 по 30 декабря 2015 г. выполнялась операция тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. В послеоперационный период всем пациентам проводилась контрольная рентгенография с последующей оценкой длины конечности и офсета. Предложенный способ определения длины конечности при эндопротезировании тазобедренного сустава заключается в следующем. Таз пациента до операции неподвижно фиксируется на операционном столе при помощи специальных упоров. Для определения длины оперируемой конечности используется устройство, состоящее из двух лазерных излучателей, соединенных с общей платформой при помощи шарниров таким образом, чтобы имелась возможность изменять направление лазерного луча в трехмерном пространстве и жестко фиксировать положение излучателей [4]. При положении больного на боку платформа неподвижно фиксируется над пациентом на стойке (штативе) так, чтобы лучи лазера падали на пациента сверху (рис. 1). При этом используется маломощное лазерное излучение, аналогичное излучению лазерной указки. Конечность устанавливается в положении: отведения 0°, ротации 0° и разгибания 180° в тазобедренном суставе. Один из лучей лазера направляется на середину крыла подвздошной кости или на переднюю верхнюю подвздошную кость. В точке падения луча делается отметка стерильным хирургическим маркером (рис. 2). Другой луч лазера направляется на наружную лодыжку. В точке его падения делается аналогичная отметка. Таким образом, расстояние между двумя точками соответствует первоначальной длине конечности (до операции), измеренной между указанными ориентирами (рис. 1, 3). В ходе операции устанавливаются пробные компоненты эндопротеза, конечность устанавливается в положение: отведения 0°, ротации 0° и разгибания 180° в тазобедренном суставе. После установки пробных компонентов эндопротеза в том же положении конечности стерильной линейкой определяется величина смещения точки падения луча относительно метки на лодыжке вдоль оси конечности, которая является значением изменения длины конечности в результате операции (рис. 4). Для определения офсета используется штатив с фиксированными на нем лазерными излучателями, который располагается строго над больным. В ходе операции, после осуществления доступа к большому вертелу бедренной кости на самую выступающую точку вертела 2 направляют оба лазерных луча 1, таким образом фиксируя первоначальный офсет. После установки пробной тест-головки офсет изменяется, в результате чего изменяются и точки падения лазерных лучей. В случае, если после установки пробной тест-головки точки падения обоих лазерных лучей совпадают, можно говорить о восстановлении первоначального офсета (рис. 5). У всех пациентов применялась одна техника операции и одинаковые имплантаты. Во всех случаях устанавливались эндопротезы бесцементной фиксации, причем в исследуемую группу были включены только больные, у которых уже был установлен эндопротез тазобедренного сустава с противоположной стороны. Как ранее упоминалось, разница в длине конечностей и офсет оценивались путем анализа послеоперационных рентгенограмм. Для оценки точности предложенного способа определения длины конечности проводилось ее измерение во время операции (изменение относительно первоначальной величины - d) и на послеоперационных рентгенограммах. Аналогично рассчитывалось изменение офсета - по данным пред- и послеоперационных рентгенограмм. Затем рассчитывались погрешности измерений путем вычитания одних величин (до операции) из других (после операции). Для статистической обработки материала была использована программа SPSS Statistics v. 17.0. В связи с небольшим объемом выборки и распределением, соответствующим нормальному, сравнение средних величин осуществлялось с использованием t-критерия Стьюдента для связанных выборок. Статистически значимыми считались различия при р<0,05. Результаты и обсуждение Средний возраст пациентов составил 70±15,23 года, преобладали лица мужского пола - 60%. В структуре патологии первичный коксартроз составил 60%, посттравматический коксартроз - 10%, асептический некроз головки бедренной кости - 17% и ревматоидный артрит - 13%. У 7 больных практически удалось восстановить необходимую длину конечности, у 19 разница в длине конечностей после операции составила от 1 до 9 мм (допустимая разница) и у 4 больных - более 10 мм. Удлинение или укорочение ноги во время хирургического вмешательства объяснялись невозможностью корректной установки бедренного компонента эндопротеза вследствие посттравматических изменений или дисплазии проксимального отдела бедренной кости. Среднее значение изменения длины конечности, рассчитанное во время операции, составило 4,87±4,49 мм, по данным послеоперационных рентгенограмм - 4,47±4,01 мм (р=0,103). Таким образом, погрешность предложенного способа (среднее значение разницы между определением длины конечности двумя способами) составила 1,06±0,83 мм (см. таблицу). Среднее значение изменения офсета после операции составило 3,26±2,34 мм. У 23 (76,6%) больных офсет был восстановлен, у 3 (10%) отмечалось уменьшение офсета и у 4 (13,4%) больных офсет был увеличен. Погрешность предложенного способа определения офсета составила 1,36±0,72 мм (р<0,05). Продолжительность операции с использованием предложенных способов соответствовала продолжительности операции с использованием традиционных способов определения длины конечности и офсета (с применением стержней, вводимых в крыло подвздошной кости или надацетабулярную область). Заключение До настоящего времени, несмотря на наличие большого количества методик, не существует золотого стандарта определения длины оперируемой конечности и офсета. Восстановление их значений до «идеальных» при выполнении хирургического вмешательства не всегда возможно по различным причинам. К ним относятся: выраженное укорочение бедренной кости, ее деформации, ригидность мягких тканей, контрактуры суставов. Однако во время операции необходимо точно знать, как расположена бедренная кость. Предложенные способы позволяют быстро и с достаточно высокой точностью определять изменение длины конечности и офсета во время операции относительно их первоначальных величин. Устройства, с помощью которых они реализованы, изготовлены из недорогих, широко распространенных компонентов. Преимуществами данных способов являются их неинвазивность и простота использования. Также необходимо отметить и отсутствие лучевой нагрузки на пациента во время операции. Таким образом, предложенные способы являются дополнительными инструментами ортопеда, позволяющими с высокой точностью восстанавливать необходимую длину конечности и офсет в процессе операции, тем самым улучшая результаты лечения, и обеспечить качество жизни больных с патологией тазобедренного сустава.

About the authors

L. K Brizhan

B. P Buryachenko

D. I Varfolomeev

Email: dgvarf@yandex.ru

References

Supplementary files