Main ways of improvements of the system of medical rehabilitation of military servicemen after cardiovascular surgery

Full Text

Медицинская реабилитация (МР) является одним из приоритетных направлений военного здравоохранения, связанным с вопросами восстановления боеготовности военных специалистов и их профессиональным долголетием [9, 10]. Выполнение профессиональных обязанностей военнослужащими в повседневной боевой деятельности нередко осуществляется с риском для их жизни и здоровья, высоким физическим и психоэмоциональным напряжением, воздействием большого количества вредных факторов профессиональной деятельности. Медицинская реабилитация, как составная часть лечебного процесса, обеспечивает наиболее полное восстановление нарушенных боеспособности и «(Военно-медицинский журнал», 8’2014 25 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ВООРУЖЕННЫ1Х СИЛ трудоспособности военнослужащих, их социальную реинтеграцию в общество и скорейшее возвращение в строй с полноценным исполнением своих профессиональный обязанностей [2, 6, 7]. Ведущее место в системе медицинской реабилитации ВС РФ принадлежит Филиалу № 2 3-го Центрального военного клинического госпиталя им. А.А.Вишневского (далее Филиал), который является научно-методическим центром военно-медицинской службы по вопросам медицинской реабилитации и решает задачи этапной и заключительной реабилитации [1]. В условиях сформированной системы оказания специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи третьего уровня и оптимизации управления войсками особую актуальность представляет разработка и внедрение новых организационных моделей МР военнослужащих, которые позволят повысить эффективность использования коечного фонда, увеличить оборот койки, снизить среднюю длительность пребывания больного в стационаре [3]. В Филиале основные усилия сконцентрированы на совершенствовании МР больнык непосредственно после оказания высокотехнологичной медицинской помощи, что особенно важно для военнослужащих после кардиохирургических вмешательств [5, 8]. Развитие кардиохирургии, увеличение количества пациентов с многососудистым поражением коронарных артерий, с тяжелой сопутствующей патологией, с осложненными формами ишемической болезни сердца (ИБС) обусловливает необходимость совершенствования организации медицинской реабилитации этой категории больных, включая преемственность этапов и междисциплинарное взаимодействие, стандартизацию и место врача в системе оказания медицинской помощи, поиск и разработку новых критериев эффективности максимально индивидуализированной и безопасной МР [4]. Таким образом, разработка и внедрение организационных технологий для адекватного использования лечебно-ди агностических и реабилитационнык методов в системе «стационар - реабилитационный центр (РЦ)» при соблюдении принципов преемственности и экономической эффективности чрезвытайно актуальны на современном этапе развития военного здравоохранения. Цель исследования - научно обосновать и разработать направления совершенствования системы медицинской реабилитации военнослужащих после кардиохирургических вмешательств за счет оптимизации взаимодействия в системе «стационар - реабилитационный центр» и внедрения организационной системы управления качеством реабилитации. Материал и методы Методологическую основу исследования составили положения общей теории управления, организации здравоохранения и социологии, квалиметричес-кие принципы и методы. В работе быии использованы системный логический анализ литературных материалов, методы - исторического сопоставления, статистический, непосредственного наблюдения, клинический, экспертный оценок, организационного моделирования и социологический. Объект исследования: система организации МР военнослужащих в РЦ после кардиохирургических вмешательств, включая сроки, объем и характер реабилитационной помощи больным. Предмет исследования - организационно-методические направления совершенствования МР военнослужащих после кардиохирургических вмешательств. Программа обследования больных включала клиническое обследование, лабораторные, функциональные и психологические методы исследования, которые проводились в динамике в 1-е -3-и, 6-9-е, 12- 15-е сутки пребывания в Филиале по общепринятым методикам. Психологическое исследование включало: сокращенный многофакторный опросник для исследования личности (СМОЛ), тест Спилбергера - Ханина для оценки личностной реакции на болезнь, 26 «Военно-медицинский журнал», 8’2014 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОГО ¥£ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ВООРУЖЕННЫ1Х СИЛ Ці текущих психопатологических проявлений, особенностей мотивационной сферы и направленности личности и само-оценочный тест «самочуствие, активность, настроение» - САН. Результаты и обсуждение В Филиале, рассчитанном на 400 коек, за 5 лет комплексное восстановительное лечение получили 10 034 пациента с сердечно-сосудистыми заболеваниями (соответственно 2058 человек в 2009 г., 1839 - в 2010 г., 2239 - в 2011 г., 2065 -в 2012 г., 1833 человека в 2013 г.). Из них 5557 - больные, перенесшие операции на открытом сердце и сосудах (соответственно 1288 человек в 2009 г., 1043 - в 2010 г., 1320 - в 2011 г., 1004 - в 2012 г., 902 человека в 2013 г.). Это свидетельствует о важной роли позднего госпитального этапа (ПГЭ) в реабилитации военнослужащих после операций реваскуля-ризации миокарда. Реабилитация на ПГЭ больных, перенесших операции на открытом сердце и сосудах, является основной в процессе восстановления нарушенного состояния сердечно-сосудистой, дыхательной, центральной нервной систем, в ликвидации и предотвращении серьезных послеоперационных осложнений, нормализации психического статуса больных, улучшении адаптационно-компенсаторных процессов, резервных возможностей организма. При обследовании 162 военнослужащих, поступивших после коронарного шунтирования (КШ) в Филиал, отмечены ряд специфических особенностей: в 86% случаев критическое многососудистое поражение коронарного русла, в 31% - более двух послеоперационных осложнений, в 52% - более трех сопутствующих заболеваний, включая тяжелые (гипертоническая болезнь - 87%, ожирение - 53,3%, сахарный диабет второго типа - 28,3%). У 80% больных выявлены нестабильное клинико-функциональное состояние со сниженной толерантностью к физической нагрузке и психологические нарушения, проявляющиеся у 25,3% тревожно-ипохондрическими, неврастеническими и депрессивными реакциями. «Военно-медицинский журнал», 8’2014_ Для эффективного восстановления функций сердечно-сосудистой, центральной нервной систем, физической работоспособности, психоэмоционального статуса с полноправным возвратом и функционированием оперированных больных в социальной среде, семье и трудовой сфере, в РЦ была организована работа мультидисциплинарной команды в составе: кардиолог - лечащий врач, врач функциональной диагностики, врач лечебной физкультуры, физиотерапевт, психотерапевт, хирург и инструктор по профессиональной реабилитации. Работа команды включала мультидисциплинар-ные осмотры всех вновь поступивших в РЦ и мультдисциплинарный контроль состояния пациентов во времени. С целью выявления дефектов в организации реабилитационного процесса и установления их причин для обеспечения эффективной и качественной реабилитации была научно обоснована, разработана и внедрена для практического использования организационная система управления качеством МР, представленная пятиуровневой оценкой деятельности, включая работу мультидисциплинарной команды и рабочей группы экспертов, необходимость, последовательность и продолжительность участия каждого специалиста в конкретный момент времени реабилитационного процесса. Группой экспертов был разработан протокол экспертной оценки качества медицинской услуги, учитывающий оценку организации реабилитации, технологического процесса, использования ресурсов Филиала, ведения медицинской документации, результата лечения, эффективности и качества медицинской реабилитации. Использование организационной системы управления качеством реабилитации построено на основе мониторинга данных, характеризующих производственные процессы РЦ, и регистрации отклонений фактического процесса и достигнутого результата от установленного стандартом регламента. Контроль качества реабилитации и оценка деятельности врачей осуществлялись на пяти уровнях: 1-й - лечащий врач, 2-й - заведующий отделением, 3-й - начальник _ 27 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ВООРУЖЕННЫ1Х СИЛ центра, 4-й - рабочая группа экспертов, 5-й - коллегиальная оценка качества в масштабах общегоспитальныгх конференций. Результаты контроля качества законченных случаев реабилитации на 2-м, 3-м и 4-м уровнях фиксировались в протоколе оценки качества медицинской услуги. Оценка эффективности и качества реабилитации проводилась по балльной системе. Все обследуемые больные, средний возраст который составил 54,3±0,6 года, методом случайный чисел были рандомизированы на основную (ОГ) и контрольную (КГ) группы. В КГ вошли 70 больных ИБС после КШ, реабилитация которых проводилась по общепринятой программе. В ОГ вошли 92 больных ИБС после КШ, реабилитация которых осуществлялась в рамках разработанной организационной системы управления качеством по программам, построенным согласно госпитальныгх стандартов. Анализ продолжительности реабилитации показал превышения ее сроков в стационаре и РЦ по причине недостаточного междисциплинарного взаимодействия и преемственности этапов в 25 (35,7%) и 26 (37,1%) случаях соответственно, объективный трудностей, обус ловленных тяжестью состояния больныгх, - в 16 (22,9%) и 16 (22,9%) случаях и недостатков организации реабилитационного процесса - в 15 (21,4%) и 14 (20%) случаях. Превышение сроков лечения является одной из причин превышения использования ресурсов учреждения. В современный условиях при ограниченности финансирования первоочередной задачей становится повышение эффективности использования имеющихся ресурсов. Двадцатипятилетний опыт взаимодействия Филиала (РЦ) и кардиохирургического центра 3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского («стационара») свидетельствует о целесообразности использования в период модернизации здравоохранения потенциала учреждений госпитального звена для реализации технологических элементов различных уровней и этапов при оказании медицинской помощи и внедрения новый форм организации работы. В целях обеспечения оптимального междисциплинарного взаимодействия и преемственности этапов в системе «стационар - реабилитационный центр» была разработана схема взаимодействия, имеющая замкнутый характер (см. рисунок). Схема взаимодействия в системе «стационар - реабилитационный центр» (ОФД - отделение функциональной диагностики, ЛФК - отделение лечебной физкультуры, ФТО - физиотерапевтическое отделение, ПТ - психотерапевтический кабинет) 28 «Военно-медицинский журнал», 8’2014 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОГО ¥£ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ВООРУЖЕННЫ1Х СИЛ Ці Скоординированное активное взаимодействие мультидисциплинарной команды со специалистами кардиохирургических отделений обеспечило оптимальную преемственность реабилитации. Коллективные согласованные действия специалистов мультидисциплинарной команды в рамках контроля состояния больных после КШ обеспечили комплексность реабилитации и индивидуальный характер построения реабилитационных программ. Оптимизация внутригоспитальных связей, четкое следование утвержденным регламентам, структурирование этапов работы, назначение ответственных лиц и исполнителей на каждом этапе позволили дифференцировать входящий поток на три группы: больные с ведущим синдромом сниженной толерантности к физической нагрузке, больные с ведущим психопатологическим синдромом, больные без выраженных послеоперационных осложнений и ведущего синдрома. Это позволило уменьшить продолжительность раннего реабилитационного этапа (РРЭ) с 22,2±1,5 койко-дня в КГ до 14,8±0,3 койко-дня в ОГ и повысить оборот койки в стационаре с 43 до 56, в РЦ с 17 до 22,8. Организация управления качеством МР в Филиале включает многофакторную систему внутреннего контроля качества оказания медицинской помощи, включая пять уровней оценки деятельности врачей, что предполагает вовлечение всего персонала в процесс управления качеством лечебно-диагностического (реабилитационного) процесса, переход от инспекционного контроля к самоконтролю и самоуправлению качеством, к количественной оценке оказываемых пациенту медицинских услуг с определением уровня допустимых отклонений от эталонной величины (стандарта качества), вследствие чего обеспечивается непрерывное повышение качества с учетом возрастающих потребностей пациентов. Организационная технология в Филиале реализуется в соответствии с циклом непрерывного совершенствования (PDCA) и отражает требования между «<Военно-медицинский журнал»», 8’2014_ народного стандарта ИСО 9000-2008: P (plan) - планировать, D (do) - выполнять, C (check) - проверять, A (act) - реагировать. Оценка деятельности реабилитационного центра в целом складывается из интегральной оценки деятельности всех уровней и степени достижения, утвержденной модели конечных результатов деятельности госпиталя. Процесс непрерывного совершенствования качества МР включает текущий контроль с целью сопоставления и оперативной коррекции дозы, длительности и интенсивности лечебных нагрузок и объема медикаментозной и немедикаментозной терапии и заключительный контроль - с целью выявления недостатков в оказании медицинской помощи как отдельным больным военнослужащим, так и в Филиале в целом, мониторинга данных, характеризующих медицинские технологические процессы и регистрации отклонений фактически достигнутого результата от норматива. Оценка качества МР согласно разработанному протоколу выявила в реабилитационном процессе больных КГ ряд недостатков. Своевременность и необходимая полнота проведения диагностических исследований не превышала 50%. При этом лечащими врачами не всегда учитывались результаты исследований «стационара», не во всех случаях проводились необходимые контрольные исследования, консультации специалистов и своевременные коррекционные мероприятия. Внедрение в практическую деятельность инструментов управления качеством уменьшило количество системных технологических нарушений и в целом увеличило качество медицинской реабилитации (см. таблицу). Анализ реабилитационного процесса показал, что чаще отклонения от утвержденных стандартов и проблемы в процессе ведения послеоперационных больных II ФК встречались в 1-е, 6-е и 12-е сутки, больных III ФК в 3-и, 9-е и 15-е сутки восстановительного лечения. Контроль состояния больных в указанные сроки мультидисциплинарной командой специалистов значительно улуч_ 29 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ВООРУЖЕННЫ1Х СИЛ Сравнительный анализ контроля технологии реабилитационного процесса, % Технологический показатель КГ, я=70 ОГ, л=92 Учет результатов исследований стационара Своевременность проведения диагностических исследований Полнота выполнения объема диагностических исследований Охват больных повторными исследованиями Контроль состояния больных в «реперных» точках Полнота выполнения объема запланированных реабилитационных мероприятий 62,8±1,82 42,7±1,69 39,0±1,72 42,9±1,65 38,8±1,88 48,9±1,97 80,3±1,06* 80,7±1,11* 85,0±0,88* 92,3±1,11* 98,3±0,21* 90,1±0,69* * p<0,001. шил результаты реабилитации по таким показателям, как повышение толерантности к физической нагрузке - с 70,9+2,48% в КГ до 90,8±2,35% в ОГ, повышение сократительной способности миокарда - с 56,5±2,54% в КГ до 83,7+2,21% в ОГ, нормализация психологического статуса - с 60,3±2,87% в КГ до 89,7+2,71% в ОГ, достижение запланированных результатов - с 72,4+2,37% в КГ до 91,5+2,11 в ОГ. Оценка эффективности проводимых мероприятий методом анкетирования показала значительное улучшение показателей удовлетворенности пациентов достигнутыми результатами с 60,0+2,88% в КГ до 94,2+1,21% в ОГ, р<0,001, информацией о здоровье с 71,2+2,38% в КГ до 91,2+1,22% в ОГ, р<0,001, работой Филиала в целом с 71,2+2,79% КГ до 84,6+1,28% в ОГ, р<0,001. Проводимые организационные мероприятия ускорили активизацию больных и сократили продолжительность реабилитации в Филиале с 21,9+0,81 до 16,7+0,29 койко-дня (p<0,001), при этом длительность лечения уменьшилась с 22,6 + 0,89 до 16,4+0,41 койко-дня (p<0,001) у больных с синдромом сниженной толерантности к физическим нагрузкам, с 23+1,38 до 17,1+0,72 кой-ко-дня (p<0,001) у больных с психопатологическими нарушениями, с 20+1,29 до 15,7 + 0,61 койко-дня (p< 0,001) у больных без выраженных осложнений и ведущего синдрома. По результатам научных исследований, проведенных специалистами Фи лиала, в целях совершенствования процесса МР, направленной на повышение эффективности восстановления функционального состояния военнослужащих после кардиохирургических вмешательств, сокращения сроков госпитализации, рационального использования медицинских, финансовых и материально-технических ресурсов, необходимы мультидисциплинарная организация работы специалистов, внедрение стандартов МР на всех этапах, син-дромо-патогенетический принцип формирования входящего потока и непрерывный (текущий и заключительный) контроль качества и эффективности реабилитации. Таким образом, основу разработанных направлений совершенствования системы медицинской реабилитации военнослужащих после кардиохирургических вмешательств в реабилитационном центре составили организационные технологии взаимодействия раннего и позднего этапов реабилитации и организационная система управления качеством реабилитации. Оптимизация организации медицинской реабилитации на позднем госпитальном этапе позволила в целом снизить продолжительность стационарной реабилитации на 33,3% при достижении лучших результатов медицинского обслуживания. Современный уровень управления лечебно-диагностическим процессом обеспечил повышение качества медицинской реабилитации с 65,6+3,19% до 87,9+1,41% (р<0,001) при повышении ее эффективности в 2 раза. 30 «Военно-медицинский журнал», 8’2014 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОГО ¥£ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ВООРУЖЕННЫ1Х СИЛ Ці

About the authors

V. E Yudin

Email: 6_gospital@mail.ru

V. V Klimko

O. F Shkarupa

I. E Guzenko

References

Supplementary files