№ 9 (2024)

Представлен анализ современных литературных данных, касающихся изучения внеклеточных везикул в контексте биомаркерных молекул. В статье сделан акцент на их ключевой роли в коммуникации между матерью и плодом. Обсуждаются возможность получения внеклеточных везикул из различных типов нервных клеток, их вовлеченность в регуляцию пластичности нервной системы, нейротрансмиссию, развитие головного мозга, а также патогенез неврологических нарушений. Рассматривается функция нейрональных экзосом в качестве важных медиаторов плацента-ассоциированных механизмов перинатального воспаления и повреждения головного мозга плода. Представлены новые данные по исследованию уровня сигнальных молекул, входящих в состав экзосом нейронального происхождения, подтверждающие возможность их применения в качестве биомаркеров «жидкостной биопсии» головного мозга. Описано успешное использование технологии получения нейрональных фетальных экзосом из крови матери для оценки неблагоприятных исходов развития нервной системы плода в результате воздействия этанола в I триместре беременности.

Заключение: Технология получения нейрональных фетальных экзосом из крови матери открывает уникальную возможность неинвазивной динамической оценки состояния головного мозга и степени дисфункции нервной системы плода во время беременности на основе изучения биомаркерных молекул в составе нейрональных экзосом. Усовершенствование алгоритма ведения беременности с помощью внедрения данных технологий позволит снизить риск повреждения головного мозга новорожденных и избежать возникновения отдаленных последствий неврологических нарушений во взрослом возрасте.

Ключевые слова: внеклеточные везикулы, плацентарная дисфункция, фетальные нейрональные экзосомы, дисфункция нейрогенеза, неинвазивная диагностика.

В настоящее время сохраняется высокая частота оперативного абдоминального родоразрешения, что обусловливает актуальность проблемы рубца на матке и связанных с ним осложнений. Дефект рубца на матке (ДРМ) ассоциирован с большим числом осложнений, в том числе разрывом матки и врастанием плаценты, бесплодием, неэффективностью вспомогательных репродуктивных технологий. В статье представлен обзор современных методов диагностики рубца после кесарева сечения (УЗИ, МРТ, эхогистерография, гистероскопия), включая методики, позволяющие оценить качественные характеристики тканей (эластография, функциональная МРТ). Отмечено, что, несмотря на многочисленность предлагаемых методик, «золотой стандарт» диагностики состояния рубца после кесарева сечения отсутствует. Подчеркивается, что корреляция между математическими параметрами дефекта рубца и неблагоприятными исходами беременности объясняет значительное разнообразие получаемых данных и не может считаться однозначной. Особое значение приобретают методы, позволяющие оценить качественные свойства рубца.

Заключение: Несмотря на многообразие методик, «золотого стандарта» диагностики ДРМ до настоящего времени не существует. В связи с этим особое значение приобретают разработка и внедрение методов, не только повышающих точность диагностики ДРМ, но и позволяющих оценить качественные свойства рубца и прилежащего миометрия. Внедрение функциональных методов диагностики в этой связи представляется наиболее перспективным и заслуживающим дальнейшего изучения.

Учитывая сохраняющуюся тенденцию к увеличению продолжительности жизни людей в развитых и развивающихся странах, скорость и масштаб демографических изменений в мире, возникает вопрос о необходимости разработки и принятия действенных мер для сохранения качества жизни на фоне общего старения населения. Возрастные гормональные изменения в организме, которые возникают в период менопаузального перехода и в постменопаузе, оказывают негативное влияние на общее здоровье и качество жизни женщин. Менопаузальная гормональная терапия (МГТ) у женщин в перименопаузе и постменопаузе позволяет восполнить дефицит половых гормонов, что, в свою очередь, способствует нивелированию климактерических симптомов, улучшению общего состояния и профилактике возрастных метаболических нарушений.

Сегодня в мире и в Российской Федерации представлены различные формы МГТ, и выбор метода терапии, безусловно, должен быть основан на персонализированном подходе и учитывать имеющиеся регламентирующие документы.

В рамках настоящего обзора рассматриваются основные принципы применения различных форм системной МГТ с позиции международных сообществ и крупных исследований, сопоставление эффективности и безопасности разных форм эстрогенов и гестагенного компонента, а также особенности персонифицированного подхода у пациенток с коморбидными состояниями и кардиометаболическими рисками. Представлена тактика выбора оптимального подхода для коррекции климактерических расстройств с учетом определяющих регламентирующих документов.

Заключение: Оптимальной комбинацией с позиции баланса пользы и риска признано сочетание трансдермального пути введения эстрадиола с микронизированным прогестероном, которое не просто ведет к снижению рисков общей и сердечно-сосудистой смертности, профилактике переломов и улучшению качества жизни, но при этом не повышает риска тромбоэмболических осложнений, ишемического инсульта, желчнокаменной болезни и, возможно, рака молочной железы.

Менопауза определяется как последняя самостоятельная менструация, отражающая окончательное прекращение менструальных циклов из-за потери фолликулярной активности яичников. При современной продолжительности жизни женщины в среднем проводят около трех-четырех десятилетий жизни после менопаузы. Гормональные изменения, связанные с менопаузой, могут влиять на физическое, эмоциональное, психическое и социальное благополучие. Данный период ассоциирован с развитием метаболических нарушений, инсулинорезистентности, абдоминального ожирения и, как следствие, увеличением риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Микробиом кишечника меняется с наступлением менопаузы и может косвенно влиять на состояние здоровья женщин. Эстрогенный дефицит приводит к уменьшению видового разнообразия кишечного микробиома, потере его полового диморфизма. Микробиом кишечника женщин в постменопаузе становится идентичным микробиому кишечника мужчин соответствующего возраста. Результаты экспериментальных исследований показали, что использование заместительной гормональной терапии может положительно влиять на гомеостаз микробиома кишечника, нивелируя процессы, связанные с дефицитом эстрогенов.

Заключение: Назначаемая гормональная терапия для коррекции менопаузальных симптомов, как было показано в исследованиях, способна положительно влиять на гомеостаз микробиоты кишечника. Однако полученные данные основаны по большей части на экспериментальных работах с небольшим объемом выборки. В результате чего в настоящее время существует очевидная необходимость в проведении более масштабных исследований, направленных на изучение кишечного микробиома женщин в пери- и постменопаузе и ее изменения на фоне гормональной терапии.

Цель: Изучить особенности системной и плацентарной гемодинамики при преэклампсии.

Материалы и методы: Исследование по типу «случай-контроль» на базе проспективного когортного исследования включало 95 беременных женщин, разделенных на 3 группы: группа 1 – 29 женщин без преэклампсии, группа 2 – 32 беременные с умеренной и группа 3 – 34 с тяжелой преэклампсией. Изучены результаты оценки маточно-плацентарно-плодовой гемодинамики и фетометрии, эндотелий-зависимой вазодилатации на плечевой артерии во время беременности, показатели артериальной жесткости (CAVI) и сосудистый возраст через 6–8 недель после родоразрешения.

Результаты: У женщин с преэклампсией зарегистрированы первичные гемодинамические нарушения, связанные с хронической артериальной гипертензией и преэклампсией в анамнезе. Тяжелая преэклампсия со II триместра сопровождается изменениями маточного и плодового кровотока, задержкой роста плода. Процент прироста диаметра плечевой артерии при тяжелой преэклампсии после окончания компрессии на плечевой артерии оказался патологически низким (4,8%). Показатель диаметра плечевой артерии после декомпрессии при тяжелой преэклампсии отрицательно коррелирует с показателями маточного и пуповинного кровотока, случаями тяжелой асфиксии новорожденного, положительно – со сроком родов и оценкой новорожденного по шкале Апгар. Через 6–8 недель после родоразрешения, после перенесенной преэклампсии, в сравнении с нормотензивной беременностью сохраняются значимо высокие показатели артериального давления, CAVI и сосудистого возраста. Выявлены отрицательные корреляции CAVI с оценкой новорожденного по шкале Апгар, положительные – с биологическим возрастом, индексом массы тела, исходными (I триместр беременности) и текущими (через 6–8 недель после родоразрешения) показателями артериального давления.

Заключение: Показатели эндотелиальной дисфункции предлагаются в качестве перспективных ранних диагностических маркеров преэклампсии и ее отдаленных неблагоприятных последствий, что может помочь своевременно начать профилактические и терапевтические мероприятия.

В данной статье мы описываем опыт и эффективность проведения эндоскопической гистерэктомии с использованием транслюминального доступа через влагалище (vNOTES) у пациенток с ожирением, имеющих перитонеальные спайки после кесарева сечения. Проведение операции через влагалище сочетает в себе преимущества трансвагинальной и лапароскопической хирургии. Данный способ может стать операцией выбора у «сложных пациентов» с сопутствующей соматической патологией и отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом.

Цель: Описать и проиллюстрировать опыт проведения vNOTES для гистерэктомий у пациенток с ожирением и перитонеальными спайками после кесарева сечения.

Материалы и методы: Представлен собственный опыт проведения vNOTES для гистерэктомии, в котором приняли участие 19 пациенток в возрасте от 42 до 57 лет с рецидивирующей гиперплазией эндометрия и сопутствующими ожирением и спаечным процессом в малом тазу после кесарева сечения. Исследование проводилось на клинических базах кафедры акушерства и гинекологии №2 БГМУ Минздрава России.

Результаты: Преимуществами vNOTES для гистерэктомии у пациенток с ожирением и перитонеальными спайками после кесарева сечения по сравнению с традиционными лапароскопическими операциями являются отсутствие троакар-ассоциированных осложнений, риск которых повышается при ожирении и наличии спаечного процесса в брюшной полости, послеоперационных осложнений, связанных с разрезом на передней брюшной стенке, малая кровопотеря, лучший косметический эффект ввиду отсутствия дополнительных разрезов на брюшной стенке, уменьшение боли, ранняя активация, быстрое восстановление и возвращение к повседневной деятельности.

Заключение: Технология vNOTES для гистерэктомии у пациенток с ожирением и перитонеальными спайками после кесарева сечения показывает себя как минимально инвазивный, эффективный и практичный подход к хирургическому лечению данного контингента больных. Она сочетает в себе преимущества как вагинальных, так и лапароскопических операций при сохранении низкой кровопотери, минимальных интраоперационных и послеоперационных осложнений. Преимущества, связанные с улучшенной визуализацией, повышенной маневренностью при проведении манипуляций и низкой частотой конверсий, делают ее убедительной альтернативой другим методам миниинвазивной хирургии. Однако для выработки четких показаний и противопоказаний, оценки эффективности, безопасности и долгосрочных результатов этого метода необходимы дальнейшие крупномасштабные многоцентровые проспективные рандомизированные контролируемые исследования.

Минимально инвазивная лапароскопическая хирургия и программа ускоренного восстановления пациенток оказали значительное влияние на периоперационный менеджмент и практически вытеснили практику традиционного ведения, тем самым ставя под сомнение целесообразность длительного стационарного лечения.

Цель: Оценить эффект протективного влияния технологии Fast Track Surgery (FTS) при проведении лапароскопических негистерэктомических вмешательств у плановых пациенток.

Материалы и методы: Проведено проспективное когортное исследование среди плановых гинекологических пациенток, перенесших лапароскопическую органосохраняющую операцию в связи с наличием доброкачественных новообразований (миома матки, доброкачественное новообразование яичника, эндометриоз, хронический сальпингит). В исследование включено 312 прооперированных пациенток: 247 – в программе ускоренного восстановления (FTS, основная группа), 65 – с использованием традиционного ведения (ТВ, контрольная группа). Данные для исследования получены из электронной базы медицинских информационных систем полного цикла «Ариадна» и «Медиалог» за 2021–2023 гг. В качестве первичных критериев оценки эффективности технологии FTS рассматривались осложнения в раннем послеоперационном периоде и срок выписки пациентки. Дополнительно проведен анализ динамики некоторых лабораторных показателей в группах исследования.

Результаты: Использование программы ускоренного восстановления привело к снижению длительности госпитализации (ОР=0,06; 95% ДИ: 0,03–0,11), частоты тошноты и рвоты в послеоперационном периоде (ОР=0,04; 95% ДИ: 0,002–0,69), инфекций в области хирургического вмешательства (ОР=0,05; 95% ДИ: 0,002–1,00).

Заключение: Использование программы ускоренного восстановления в сочетании с минимально инвазивной лапароскопической гинекологической хирургией у плановых пациенток, оперированных по поводу доброкачественных новообразований матки и придатков, значимо снижает частоту послеоперационных осложнений и длительность стационарного лечения, не увеличивая при этом частоту повторной госпитализации.

Актуальность: В последние десятилетия ключевой медицинской технологией, направленной на предупреждение неблагоприятных исходов гемолитической болезни плода и новорожденного (ГБПН), стало применение внутриутробных трансфузий донорских эритроцитов (ВУТДЭ). Вместе с тем факторы, влияющие на состояние здоровья детей, перенесших ВУТДЭ, до конца не изучены.

Цель: Изучить неонатальные исходы у пациентов с гемолитической болезнью по резус-фактору и ВУТДЭ в анамнезе и оценить влияние перинатальных факторов на неонатальную заболеваемость и смертность.

Материалы и методы: В одноцентровое 16-летнее когортное исследование были включены все новорожденные (n=132) с гемолитической болезнью по резус-фактору и ВУТДЭ в анамнезе, родившиеся в ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России с января 2008 г. по декабрь 2023 г. Первичные неонатальные исходы включали летальность и развитие потенциально инвалидизирующих поражений центральной нервной системы (ЦНС).

Результаты: Медиана гестационного возраста при рождении составила 34 недели (IQR 32–34,4). Среднее количество ВУТДЭ равнялось 2 (IQR 1–3). Реверсия водянки (полное исчезновение отечного синдрома у плода на фоне ВУТДЭ) произошла у 30 из 53 пациентов. Частота летальных исходов составила 8/132 (6%). Водянка плода на любом этапе внутриутробного лечения ассоциировалась с летальностью и тяжелым поражением ЦНС. Среди новорожденных с количеством трансфузий ≥2 (n=95) отсутствие повышения гемоглобина у плода на момент начала повторной ВУТДЭ ассоциировалось с постнатальными признаками отечной формы ГБПН (ОШ=111; 95% ДИ 12,7–969), летальным исходом (OШ=67,7; 95% ДИ 3,6–1268) и тяжелым поражением головного мозга (OШ=19,6; 95% ДИ 4,6–84).

Заключение: Водянка плода остается ведущим перинатальным фактором, отрицательно влияющим на выживаемость и неврологические исходы новорожденных. Отсутствие положительной динамики уровня гемоглобина плода на фоне внутриутробного лечения сопряжено с повышением риска развития отечной формы ГБПН, потенциально инвалидизирующих поражений ЦНС и летального исхода.

Цель: Анализ особенностей ведения пациенток с эндометриозом, прооперированных в гинекологическом отделении за 2 года, в аспекте персонализированной терапии эндометриоза. Анализ предпочтительной длительности применения дидрогестерона в контексте эффективной противорецидивной терапии эндометриоза.

Материалы и методы: В ретроспективное исследование включены 292 пациентки с диагностированным эндометриозом в репродуктивном возрасте (16–49 лет) после лапароскопического лечения эндометриоза, проведенного на базе клиники акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. И.П. Павлова» Минздрава России с 2021 по 2023 гг. Обсуждение предпочтительной длительности терапии проведено на основании ретроспективного анализа и разбора клинических случаев.

Результаты: Эндометриомы яичников обнаружены у 176/292 (60,3%) больных, значимо чаще в группах с III и IV стадией эндометриоза (р<0,0001). Перитонеальный эндометриоз интраоперационно выявлен чаще у пациенток с I и II стадией эндометриоза (р=0,000002). Все пациентки при наличии показаний и отсутствии противопоказаний получали длительную гормономодулирующую терапию. Рецидивы эндометриоза отмечены у женщин, получавших комбинированные оральные контрацептивы и диеногест, ввиду низкой переносимости терапии.

Заключение: Хирургическое лечение при эндометриозе необходимо проводить строго при наличии показаний и при интраоперационном стадировании заболевания. С учетом рисков возникновения осложнений и снижения качества жизни при повторном хирургическом вмешательстве по поводу рецидива эндометриоза и возможных репродуктивных планов пациентки целесообразно дальнейшее лечение в виде персонализированной медикаментозной терапии. Эффективная и безопасная терапия эндометриоза дидрогестероном может быть рекомендована пациентке длительно, более 48 месяцев, что позволяет максимально снизить риск рецидивов заболевания.

Цель: Определить частоту инфицирования эндометрия вирусом папилломы человека (ВПЧ) у женщин с репродуктивными неудачами, оценить иммунные изменения и экспрессию белка p16^ink4a, сопровождающие вирусную инвазию эндометрия.

Материалы и методы: Проспективное исследование включало 30 женщин с хроническим эндометритом и репродуктивными неудачами, соответствующих установленным критериям. Основные методы: количественное определение ДНК ВПЧ, иммуногистохимическое исследование биоптатов эндометрия для выявления вирусных антигенов, воспалительных маркеров и экспрессии белка p16^ink4a.

Результаты: У 100% женщин выявлено вирусное инфицирование эндометрия, ВПЧ обнаружен у 70% пациенток, часто в сочетании с вирусами герпеса I и II типа. Провоспалительные маркеры, преимущественно цитотоксические Т-лимфоциты (CD8⁺) и В-лимфоциты (CD20⁺), были повышены у большинства пациенток, что указывает на хроническое течение воспалительного процесса. Белок p16^ink4a, участвующий в регуляции клеточного цикла, был экспрессирован во всех образцах эндометрия, что может указывать на его возможную роль в нарушении процессов имплантации и эмбриогенеза.

Заключение: Нарушение репродуктивных функций у женщин с хроническим эндометритом может быть связано с вирусным инфицированием эндометрия. Экспрессия белка p16^ink4a может играть роль в развитии репродуктивных неудач, влияя на клеточные процессы в эндометрии и эмбрионе.

Беременность в рубце на матке (БРМ) – редкий вид эктопической беременности, при котором после предыдущего кесарева сечения (КС) плодное яйцо прикрепляется к рубцовой ткани матки.

В настоящей статье представлены данные об этиологии, патогенезе и частоте распространения БРМ. Проанализированы факторы риска, которые связаны с проведением операции КС, инвазивными процедурами внутри полости матки после КС. Описаны морфологические формы БРМ. Представлены современные методы диагностики и лечения БРМ с их преимуществами и недостатками. Изучены публикации, в которых чаще всего при БРМ были поставлены следующие диагнозы: вагинальное кровотечение, объемные образования на передней поверхности матки, истмико-цервикальная беременность, неразвивающаяся беременность с низким расположением плодного яйца, неполный аборт и другие. Описаны осложнения данной патологии, среди которых наиболее часто встречаются профузные кровотечения. Рассмотрены меры профилактики и методы реабилитации после данного вида эктопической беременности.

Заключение: БРМ является хоть и редким осложнением после КС, но весьма опасным для жизни пациентки. Понимание этиологии и патогенеза данного состояния должно быть актуальным на сегодняшний день для практического врача акушера-гинеколога и врачей других специальностей. Именно поэтому очень важно проводить качественную диагностику беременности, сократить необоснованное выполнение КС, осуществлять надежное лечение и обязательно проводить реабилитацию после БРМ.

«Замороженный» таз (англ. frozen pelvis) – неофициальный медицинский термин, использующийся в клинической практике для описания обширного спаечного процесса в области органов малого таза, сопровождающегося существенным нарушением их функции и анатомии. Из-за обширного вовлечения в спаечный процесс органов малого таза с нарушением их анатомии оперативное лечение представляет сложную задачу даже для опытного хирурга. Наиболее частой причиной развития данного состояния в гинекологии является глубокий инфильтративный эндометриоз. Предполагается, что сопровождающее его течение сложное взаимодействие между воспалительным процессом, повреждением тканей, нарушением репаративных механизмов и процессами неоваскуляризации являются основной причиной развития обширного спаечного процесса, ведущего к «замороженному» тазу. Основным методом лечения «замороженного» таза остается хирургическое вмешательство, целью которого является удаление спаек, восстановление анатомии таза и облегчение симптомов. Эффективное лечение «замороженного» таза в большинстве случаев требует междисциплинарного подхода. Сотрудничество гинекологов, колоректальных хирургов, урологов и врачей-репродуктологов часто необходимо для обеспечения оптимальной тактики ведения и достижения наилучших исходов для пациентов.

Проведя анализ литературы, мы обнаружили дефицит отечественных научных публикаций, посвященных этой патологии. Нами проведен разбор актуальной научной литературы, приведены современные представления о патогенезе, диагностике и тактике ведения «замороженного» таза. В качестве примера оперативного лечения пациенток с «замороженным» тазом мы представляем два наблюдения из собственной практики.

Заключение: Проведенный анализ литературы и представленные в данной статье клинические наблюдения подчеркивают сложность диагностики и оперативного лечения «замороженного» таза, встречающегося в гинекологической практике. Междисциплинарный подход, индивидуальные стратегии лечения, профилактические мероприятия и долгосрочное наблюдение имеют важное значение для оптимизации результатов лечения и качества жизни пациентов. Для дальнейшего совершенствования качества диагностики и ведения пациентов оперирующим врачам-гинекологам, столкнувшимся с этой сложной ситуацией, необходимо расширять свои теоретические знания и практические навыки, обмениваться опытом курации таких пациентов.

Актуальность: Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза, наряду с определением сывороточного уровня хорионического гонадотропина человека (ХГЧ), является ключевым этапом в диагностике злокачественных трофобластических опухолей (ТО). Однако, несмотря на большой опыт и достигнутые успехи в ультразвуковой диагностике ТО, редкие варианты болезни ассоциированы с нетипичной картиной, что требует выполнения дополнительной магнитно-резонансной томографии с комплексной оценкой полученных данных экспертным советом специалистов в области диагностики и лечения трофобластической болезни.

Описание: Представлено наблюдение нетипичной клинической картины у 37-летней пациентки с ТО плацентарного ложа. На этапе диагностики мы столкнулись с неоднозначной ультразвуковой картиной ТО. Диагноз был установлен группой экспертов в области патологии трофобласта на основании данных акушерского анамнеза и результатов обследования: незначительно повышенный ХГЧ с тенденцией к медленному росту при массивном местно-распространенном опухолевом процессе в малом тазу по данным УЗИ и МРТ и высокий уровень плацентарного лактогена. Назначено проведение химиотерапии (ХТ) в режиме ЕМА-ЕР. Проведено 5 курсов ХТ по рекомендованной схеме; проведение 6-го курса было прекращено в связи с возникшими осложнениями. Учитывая резистентность местно-распространенной ТО плацентарного ложа к стандартной высокодозной ХТ, сопровождающейся тяжелыми осложнениями, больной было назначено проведение иммунотерапии по схеме: пембролизумаб 200 мг в/в капельно 1 ч каждые 3 недели в условиях дневного стационара. В ходе лечения проводился мониторинг показателей ХГЧ и эхографии 1 раз в 3 месяца; отмечена положительная динамика. Проведено 24 цикла пембролизумаба, 4 последних – консолидирующие. Констатирована полная клиническая ремиссия. Менструальная функция постепенно восстановилась.

Заключение: В приведенном клиническом наблюдении достигнуты положительные результаты благодаря сочетанию как стандартного режима высокодозной ХТ, так и нового метода – иммунотерапии. Все это позволило не только вылечить, но и сохранить возможность деторождения молодой пациентке в будущем. Таким образом, консолидация знаний и клинического опыта экспертов в области диагностики и лечения патологии трофобласта должна быть стандартом оказания специализированной медицинской помощи пациенткам с этой патологией.