№ 4-2 (2012)

Сонное апноэ является распространенным, но зачастую нераспознанным состоянием, которое может иметь серьезные негативные последствия для здоровья женщин детородного возраста. В последние годы увеличивается количество исследований, посвященных синдрому сонного апноэ у беременных женщин. В обзоре представлены данные за последние 10 лет о влиянии сонного апноэ на возникновение таких осложнений, как преэклампсия и плацентарная недостаточность и возможности проведения патогенетического лечения.

В наших предыдущих исследованиях была выявлена существенная роль локального воспаления и процессов неоангиогенеза в патогенезе несостоятельности рубца на матке после предыдущего кесарева сечения. Цель исследования. Изучить связи между основными морфологическими признаками неполноценности рубца матки и полиморфизмом генов цитокинов. Материал и методы. В исследование были включены 160 пациенток в возрасте от 18 до 45 лет с рубцом на матке после операции кесарева сечения. Во время повторной операции кесарева сечения производили иссечение рубца и проводили гистологическое исследование ткани рубца и прилежащего миометрия. Все пациентки были разделены на две группы на основании результатов морфологического исследования биоптата миометрия: 80 пациенток с неполноценными рубцами матки (НР) и 80 пациенток с полноценными рубцами (ПР) матки. Определяли полиморфизм гена IL-6 (-174 C>G) и IL-10 (-819 C>T и -592 C>A). Результаты исследования. При морфологическом исследовании ткани рубца признаки воспаления и неоангиогенеза обладали максимальной чувствительностью при высокой специфичности для выявления неполноценного рубца. В то же время гематома или признаки дезорганизации, обладающие высокой специфичностью, могут быть использованы только как подтверждающий тест из-за недостаточной чувствительности. Исследование распределения аллелей и генотипов IL-6 не выявило значимых ассоциаций с состоянием рубца. При анализе гаплотипа IL-10 (-819 C>T и -592 C>A) генотипическая частота встречаемости аллеля TA составляла 39% при наличии воспаления по сравнению с 17% без такового (0R=3,02 [1,25—7,29]; р=0,01). Неоангиогенез в ткани рубца также чаще наблюдали у носительниц аллеля TA (0R=2,55[1,00—6,50]; p=0,05). Заключение. Показана связь между аллельными вариантами гена IL-10 и формированием неполноценного рубца матки после кесарева сечения.

Цель исследования. Определить роль полиморфизма MBL2 codon 34 в развитии гестоза. Материал и методы. В основную группу вошли 78 пациенток с гестозом, а 77 женщин с физиологической беременностью составили группу контроля. Диагноз гестоза ставился согласно шкале Goecke в модификации Г.М. Савельевой. Полиморфизм MBL2 codon 34 анализировали при помощи полимеразной цепной реакции и рестрикции полученных продуктов. Результаты исследования. В нашем исследовании гомозиготы по аллелю А статистически значимо реже встречались среди женщин с гестозом по сравнению с контрольной группой (59 и 76,6% соответственно, р=0,0252) Вариантный аллель ассоциирован с развитием гестоза (26,9% при гестозе и 15,6% в контрольной группе, р=0,0181), что также подтвердилось при сравнении частоты встречаемости гетеро- и гомозигот по вариантному аллелю (АВ+ВВ) у женщин с гестозом и в контрольной группе (41 и 23,4% соответственно, р=0,00252). Заключение. Носительство матерью мутантного аллеля MBL может привести к снижению уровня MBL и, следовательно, к отсутствию адекватной утилизации обломков трофобласта, увеличению продукции фактора некроза опухоли, способствуя развитию системного воспалительного ответа и эндотелиальной дисфункции.

Цель исследования. На основании показателей гемограммы, гемостазиограммы, тромбоэластограммы выявить характер анемии, тромбоцитопении, гемокоагуляционных нарушений у ВИЧ-инфицированных беременных, получающих препараты для химиопрофилактики, а также определить пути их коррекции. Материал и методы. На базе Межрайонного Перинатального центра МУЗ Клиническая больница № 5 Тольятти в период с декабря 2009 по ноябрь 2011 г. выполнялось проспективное контролируемое клиническое исследование с участием 162 ВИЧ-инфицированных беременных с III стадией заболевания, по классификации В.И. Покровского. Статистическая обработка и анализ полученных данных проводились на базе ФГБУ НЦ АГиП им. академика В.И. Кулакова Минздравсоцразвития России. Результаты исследования. У ВИЧ-инфицированных беременных, получающих препараты для химиопрофилактики, имеет место макроцитарная анемия. Нарушение синтеза эритроцитов и гемоглобина происходит за счет подавления эритропоэза, что подтверждается и морфологической картиной эритроцитов. Достоверное увеличение числа эритроцитов и гемоглобина у ВИЧ-инфицированных пациенток указывает на положительное влияние предоперационной подготовки. Развитие коагулопатии связано с нарушением синтетической функции печени и пониженным образованием факторов свертывания крови. Специфическая терапия перед оперативным вмешательством приводит к достоверному снижению уровня АЧТВ, МНО, ПВ, D-димера, а также увеличению времени спонтанного эуглобулинового лизиса и уровня фибриногена, что свидетельствует о нормализации системы гемостаза и адекватности выбранной лечебной тактики. Заключение. Прием антиретровирусных препаратов вызывает определенные изменения в системе гомеостаза, при этом чаще всего возникают анемия, тромбоцитопения и гипокоагуляционные сдвиги. Разработанная нами целенаправленная предоперационная подготовка ВИЧ-инфицированных беременных помогает нивелировать возникшие изменения. Проведенные исследования подчеркивают необходимость дальнейшего изучения проблемы и целесообразность подбора альтернативных схем химиопрофилактики.

Цель исследования. Оптимизация программы экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона (ЭКО и ПЭ) у пациенток с высоким риском развития синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) путем использования модифицированного «мягкого» протокола стимуляции суперовуляции. Материал и методы. Обследованы 146 супружеских пар репродуктивного возраста, которые нуждались в проведении программы ЭКО. Первую группу (исследуемую) составили 75 пациенток, стимуляция суперовуляции которым была проведена с использованием «мягкой» схемы с 5-го дня менструального цикла (МЦ). Вторую группу (сравнения) составила 71 пациентка, стимуляция суперовуляции которой была проведена по стандартному протоколу с антагонистами гонадотропин-рилизинг гормона со 2-3-го дня МЦ. Сорока шести пациенткам из группы сравнения был произведен ПЭ в цикле стимуляции, у 25 пациенток в связи с высоким риском развития СГЯ произведена криоконсервация эмбрионов и их перенос в следующем МЦ. Результаты исследования. У пациенток с высоким риском развития СГЯ при применении «мягкого» протокола стимуляции суперовуляции выявлено достоверное увеличение среднего числа зрелых ооцитов в 1,3 раза, эмбрионов «хорошего» качества — в 1,4 раза, несмотря на снижение общего числа полученных ооцитов в 1,6 раза по сравнению со стандартным протоколом. Достоверное повышение уровня экспрессии мРНК HLA-G1 в клетках фолликулярной жидкости в 3,4 раза, мРНК HLA-G5 — в 2,5 раза при применении «мягкого» протокола стимуляции по сравнению со стандартным, ассоциировано с благоприятным исходом программы ЭКО и ПЭ. У пациенток в программе ЭКО и ПЭ при неудачах имплантации в эндометрии в период «имплантационного окна» отмечено повышение экспрессии мРНК генов провоспалительных цитокинов: ФНО-α — в 5 раз, ИЛ-18 — в 3,2 раза, ИЛ-1β — в 6,2 раза в цикле, предшествующем стимуляции, что является неблагоприятным прогностическим признаком для наступления беременности. Применение «мягкого» протокола стимуляции суперовуляции позволило снизить частоту развития СГЯ в 1,8 раза по сравнению со стандартным. Повышение уровней рецепторов СЭФР 1 и 2 типа в день введения триггера овуляции в 1,3 раза, уровня СЭФР в день ПЭ в 1,2 раза при применении стандартного протокола по сравнению с «мягким» является прогностически значимым в развитии СГЯ. Частота наступления беременности из расчета на ПЭ при применении «мягкого» и стандартного протокола не имеет статистически значимых различий (36,5 и 32,7% соответственно). Эффективность применения «мягкого» протокола достоверно выше в 1,4 раза, чем при переносе криоконсервированных эмбрионов, полученных в результате отмены ПЭ при стандартном протоколе в связи с высоким риском СГЯ. Заключение. Применение «мягкого» протокола стимуляции суперовуляции у пациенток с высоким овариальным резервом представляется целесообразным в связи с более высокой эффективностью, снижением медикаментозной, психологической и экономической нагрузки по сравнению с ПЭ, криоконсервированных в результате отмены переноса из-за высокого риска СГЯ при применении стандартного протокола.

Цель исследования. Определение значимости аллельных вариантов генов цитокинов в нарушении процессов имплантации у пациенток с многократными неудачными попытками ЭКО по поводу бесплодия неясного генеза или трубно-перитонеального бесплодия. Материал и методы. В исследование включены 65 пациенток (основная группа), которым было произведено от 2 до 5 неудачных попыток ЭКО, из них 35 пациенткам — по поводу первичного бесплодия неясного генеза и 30 — по поводу трубно-перитонеального бесплодия. В группу сравнения вошли 70 женщин с реализованной репродуктивной функцией. Всем пациенткам было проведено исследование полиморфизма генов цитокинов IL-1ß (-511С/Т), IL-6 (-174G/C), IL-10 (-1082 G/A), TNF-α (-238G/A) методом ПЦР-ПДРФ. Результаты исследования. У пациенток с многократными неэффективными попытками ЭКО выявлен дисбаланс провоспалительных и противовоспалительных цитокинов, который выражается в увеличении частоты встречаемости вариантных аллельных генотипов генов IL-1b и TNF-a. Выводы. При обследовании пациенток с многократными неудачными попытками ЭКО целесообразно проводить молекулярно-генетические исследования для выявления предрасположенности пациентки к нарушению имплантации и, возможно, проведения предгравидарной подготовки.

Цель исследования. Улучшить результаты хирургической коррекции пролапса гениталий у пациенток старше 60 лет. Материал и методы. Обследованы 365 пациенток старше 60 лет, подвергшиеся в гинекологическом отделении ГКБ № 64 оперативному лечению по поводу пролапса гениталий в период 2005—2010 гг. На основании клинического обследования, ультразвукового исследования и анкетирования ретроспективно оценены результаты лечения пациенток, которым были применены разные методики хирургической коррекции пролапса гениталий. Особое внимание уделяли соматически отягощенным пациенткам, а также больным с полным выпадением матки и образованием грыжевого мешка. Результаты исследования. Отдаленные результаты прослежены у 89 больных. Удовлетворительный результат достигнут у 97,7% пациенток. Лучшие отдаленные результаты получены у пациенток, оперированных с применением методики срединной кольпоррафии по Нейгебауэру-Лефору как изолированно, так и в качестве второго этапа модифицированной нами вагинальной гистерэктомии. Заключение. Успех хирургической коррекции пролапса гениталий у пациенток пожилого и старческого возраста зависит от адекватности индивидуального подбора вида операции. Предложенные виды хирургического лечения различных форм пролапса гениталий при генитальной грыже позволили значительно улучшить качество жизни пациенток и уменьшить частоту рецидивов.

Цель исследования. Изучение кинетики накопления 5-аминолевулиновой кислоты (АЛК) — индуцированного протопорфирина IX в коже, слизистой оболочке и остроконечных кондиломах (ОК) вульвы у женщин после перорального приема раствора аласенса и выбор оптимальных временньх режимов проведения флуоресцентной диагностики и фотодинамической терапии остроконечных кондилом вульвы. Материал и методы. В исследовании приняли участие 14 пациенток с ОК. Применяли препарат аласенс, перорально в дозе 25 мг/кг массы тела. Использовали компьютеризованную спектрально-флуоресцентную диагностическую установку «Спектр-Кластер». Спектры измеряли до приема аласенса и через 1, 2, 3, 5, 7 ч после его перорального приема. Для оценки накопления протопорфирина IX в тканях использовали параметр D f, который определяли по отношению интегральной интенсивности регистрируемого спектра в области максимальной флуоресценции протопорфирина IX (620— 660 нм) к таковой в области максимума аутофлуоресцентного изучения (470—520 нм). Вычисляли среднее значение параметра D f в коже вульвы, слизистой оболочке вульвы, в ОК для каждой пациентки. На основании полученных средних значений вычисляли средние значения параметра D f для каждой временной точки у всех пациенток группы. Флуоресцентный контраст (К ф) ОК на фоне окружающей нормальной ткани определяли по отношению усредненной (у всех пациенток группы) величины параметра D f для ОК, к таковой в нормальной ткани. Результаты исследования. С помощью метода локальной флуоресцентной спектроскопии показано, что оптимальным сроком для проведения флуоресцентной диагностики ОК вульвы является интервал от 3 до 7 ч после приема раствора аласенса. В указанные сроки фотодинамическая терапия может быть проведена с минимальным повреждением окружающих нормальных тканей.

Цель исследования. Изучение случаев материнской смерти от непрямых причин для разработки мер профилактики материнских потерь. Материал и методы. Данные статистики Росстата, Минздравсоцразвития России, информация (пояснительные записки главных акушеров-гинекологов субъектов Российской Федерации к отраслевому годовому отчету по форме № 32 «Сведения о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам»), карты донесения о случаях материнской смерти на 101 летальный исход матерей от непрямых причин в 2010 г. Использованы методы ретроспективного клиникостатистического анализа, экспертизы качества медицинской помощи. Результаты исследования. В структуре причин материнской смерти на первом месте стоят непрямые причины, среди которых ведущие места занимают болезни системы кровообращения (35,6%), органов дыхания (27,7%), органов пищеварения (8,9%). Удельный вес жительниц городских поселений среди умерших матерей от непрямых причин составил 67,3%, жительниц сельских местностей — 32,7%. Доля преждевременных родов (с 28 нед) была более чем у половины (56,3%) изучаемой группы женщин при частоте в популяции 3,7%; процент кесарева сечения соответственно — 66,7 и 21,0. В учреждениях родовспоможения 1-го уровня скончались 19,8%, межмуниципального уровня — 27,7%, регионального уровня — 45,6%, дома — 6,9% женщин. Заключение. Из непрямых причин смерти 87,1% (88) входили в перечень медицинских показаний для искусственного прерывания беременности. Если бы женщинам с тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями в женской консультации были своевременно подобраны контрацептивные средства, а при наступлении беременности решен вопрос о ее прерывании, 67,3% (68) летальных исходов были бы предотвращены.

Цель исследования. Оценить эффективность комбинированного органосохраняющего лечения женщин с шеечной беременностью. Материал и методы. Проведено динамическое обследование 23 женщин с шеечной беременностью, поступивших в отделение оперативной гинекологии Центра с 2005 по сентябрь 2011 г. Методы исследования включали УЗИ трансвагинальным датчиком с цветным допплеровским картированием, магнитно-резонансную томографию с целью визуализации плодного яйца, определения границ между хорионом и стромой шейки матки, выраженности кровотока в области хориона, определение β-субъединицы хорионического гонадотропина человека (β-ХГЧ) в сыворотке крови в динамике, общеклинические исследования, эндоскопические методы — гистероскопию, гистерорезектоскопию с диагностическим исследованием удаленного материала. Средний возраст пациенток составил 35±5,9 года и находился в пределах от 25 до 43 лет. Срок беременности при поступлении в стационар составлял от 5 до 9 нед гестации и в среднем был 6,2±0,9 нед. Результаты исследования. Пациентки с шеечной локализацией плодного яйца получали метотрексат в среднем по 50 мг в/в каждые 48 ч, лейковорин вводили в/м в дозе 6 мг через 28 ч после введения метотрексата. Суммарная доза вводимого метотрексата колебалась от 200 до 300 мг и зависела от массы тела пациентки, а также от срока беременности и выраженности кровотока в области хориона. На фоне проводимого цитостатического лечения у 19 женщин из данной группы удалось добиться снижения уровня β-ХГ в сыворотке крови и уменьшения кровотока хориона до минимальных значений (менее 7000 МЕ/л), и значительного уменьшения васкуляризации в области хориона, по данным допплерографии. Удаление плодного яйца выполняли с помощью гистерорезектоскопа под внутривенным наркозом. Продолжительность операции составила в среднем 20 мин. В период 2005—2011 гг прослежены отдаленные результаты у 10 из 15 женщин, подвергшихся комбинированной терапии при шеечной беременности. Было выявлено, что у 4 из них наступила самопроизвольная беременность, закончившаяся рождением здоровых детей, у 5 женщин беременность не наступила. У одной женщины была попытка ЭКО, не давшая положительного результата. Ни в одном из отслеженных случаев шеечная беременность не наступила повторно. Заключение. Результаты органосохраняющего лечения пациенток с шеечной беременностью демонстрируют высокую эффективность дифференцированного подхода к ведению этого контингента больных с использованием предоперационной химиотерапии под контролем уровней β-ХГЧ, показателей крови и состояния хориона и эмбриона в сочетании с применением малоинвазивных хирургических методик удаления плодного яйца и коагуляции его ложа.

Цель исследования. Изучение частоты и характера интра- и послеоперационных осложнений при тазовой реконструкции с использованием проленовой системы Prolift при опущении и выпадении внутренних половых органов (ОиВВПО) у женщин, а также разработка способов профилактики таких осложнений и оценка качества жизни прооперированных больных. Материал и методы. На базе ФГБУ НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта СЗОРАМН с 2005 по 2011 г. проведено обследование и лечение 300 пациенток, имевших пролапс тазовых органов стадий II—IV по классификации POP-Q (ICS, 1996). Основной объем оперативного вмешательства заключался в выполнении забрюшинной влагалищной кольпопексии с использованием системы Prolift. В отдаленном послеоперационном периоде наблюдение проводилось через 1, 6, 12 мес и в последующем — 1 раз в год. Протокол послеоперационного ведения 40 пациенток, прооперированных в течение 2010—2011 гг., включал профилактическое местное использование препарата аскорбиновой кислоты вагинорма-С с целью коррекции/профилактики бактериального вагиноза и создания оптимальных условий для приживления импланта и эпителизации влагалищной раны. Результаты исследования. У больных, получавших вагинорм-С в послеоперационном периоде с последующим применением препаратов лактофлоры (ацилакт) местно, в течение 12—20 мес наблюдения в отдаленном послеоперационном периоде эрозий слизистой оболочки влагалища отмечено не было. Через 12 мес наблюдения качество жизни этих пациенток оказалось значимо выше (по сравнению с пациентками, не получавшими вагинорм-С и препараты лактофлоры). Заключение. Использование проленовой системы Prolift для хирургического лечения ОиВВПО сопровождается рядом интра- и послеоперационных осложнений. Использование препаратов для коррекции бактериального вагиноза на дооперационном и послеоперационном этапах в комплексе профилактических мероприятий позволяет существенно снизить процент возникновения эрозий слизистой оболочки влагалища. Разработан комплекс мер профилактики и устранения инфекционных осложнений, в том числе с помощью препарата для коррекции дисбиоза влагалища вагинорм-С, а также протокол послеоперационного ведения пациенток с вагинопексией с системой Prolift, включающий несколько этапов (алгоритм ведения больных на 2-10-е, 10-20-е, 20-40-е сут послеоперационного периода).

Цель исследования. Профилактика инфекционных осложнений после гистероскопии при ранней выписке. Материал и методы. Обследованы 70 пациенток, которым проводилась лечебно-диагностическая гистероскопия в стационарных условиях. С целью профилактики инфекционных осложнений в послеоперационном периоде применяли комбинированный препарат сафоцид в день выполнения гистероскопии, при высоком инфекционном риске — повторно, на 7-й день после операции. Результаты сравнивали с результатами пациенток, получавших традиционно антибиотикопрофилактику (цефалоспорины 2—3 поколения) в течение 5—7 дней. Эффективность оценивали по данным клинического наблюдения, анализа крови, влагалищного мазка, экспрессии Toll-рецепторов. Результаты исследования. Ни у одной из обследованных пациенток послеоперационный период не осложнился воспалительным процессом, что свидетельствует о высокой эффективности препарата сафоцид в профилактике инфекционных осложнений после гистероскопии и его сопоставимости с курсом антибиотикотерапии цефалоспоринами Лабораторные и специальные методы исследования подтверждают клинический эффект. Заключение. При использовании сафоцида с целью профилактики воспалительных осложнений после гистероскопии возможна ранняя выписка из стационара, нет необходимости в дополнительном использовании противогрибковых препаратов.