№ 4 (2021)

Обзор суммирует результаты современных клинических и экспериментальных исследований функции почек и венозной гемодинамики при физиологической беременности и двух типах преэклампсии (ПЭ): ранней, возникающей между 20-й и 34-й неделями гестации, и поздней, наблюдающейся после 34 недель. Показано, что клетки трофобласта не только осуществляют инвазию спиральных артерий матки, но и лимфатических сосудов и вен для создания открытого канала коммуникации с межворсинчатым пространством. При этом ремоделирование венозного сегмента происходит раньше артериального, что имеет большое значение при развитии патологии беременности. Данные ультразвуковых допплеровских исследований показывают, что даже при физиологической беременности венозная система работает близко к пику своих возможностей. Патологический вид сигналов венозного кровотока чаще наблюдается при ранней ПЭ, чем при поздней, но не наблюдается при гестационной гипертензии. Такой вид характеризуется появлением волны А, связанной с ретроградным проведением давления по вене при систоле правого предсердия, и является признаком повышения давления в венозной системе женщины. Заключение. Показана связь между венозной гипертензией и нарушениями функции почек при ПЭ. Обсуждается общность поражений функции венозной системы и почек у матери и плода при ПЭ, способных иметь значение для программирования сердечно-сосудистой и почечной патологии плода в последующей жизни.

Гиперплазия эндометрия (ГЭ) является одной из основных причин аномальных маточных кровотечений (АМК), снижающих качество жизни женщин, и значимым фактором риска злокачественной трансформации эндометрия, что в совокупности определяет важность проблемы, особенно в аспекте разработки программ канцеропревенции. Актуальным вопросом является стандартизация морфологических классификаций для нивелирования субъективности постановки гистологических диагнозов, а также поиск биомаркеров, позволяющих прогнозировать развитие патологического процесса. В обзоре литературы обсуждаются варианты лечения ГЭ, в частности принципы гормонотерапии, которая остается общепризнанным методом лечения, направленным на регресс патологического процесса, профилактику АМК и прогрессирования заболевания до эндометриоидной аденокарциномы (ЭА), а также на восстановление нормальной функции эндометрия и фертильности. Отдельного внимания заслуживает вопрос тактики ведения пациенток репродуктивного возраста с атипической ГЭ, особенно с нереализованной генеративной функцией. Заключение. Клинические протоколы по тактике ведения больных ГЭ, которые были предложены клиницистам за последние 5 лет, позволяют стандартизировать подходы к решению проблемы. Однако, несмотря на существенный прогресс в разработке обсуждаемой проблемы, произошедший за последние годы, остаются нерешенные вопросы, один из основных - это поиск надежных предикторов развития ГЭ, ее возможной прогрессии в ЭА, а также прогнозирования рецидивов заболевания и ответа на терапию.

Эндометриоз - одна из острых проблем современной гинекологии; представляет собой гинекологическое заболевание, характеризующееся наличием гетеротопий, идентичных по структуре и функции эндометрию за пределами границ нормальной слизистой тела матки. Частота эндометриоза варьируется в широких пределах, по данным разных авторов, - от 12 до 50%. Несмотря на значительное число исследований, до сих пор этиология и патогенез различных форм эндометриоза не установлены, что обуславливает различные подходы к диагностике и лечению этого заболевания. Особое место среди всех типов эндометриоза занимает аденомиоз (или внутренний эндометриоз). Удельная частота внутреннего эндометриоза тела матки (аденомиоза) в структуре генитального эндометриоза варьируется от 9 до 70%, по данным разных исследователей, достигая в некоторых публикациях 70-90%. Аденомиоз используется для обозначения формы эндометриоза, морфологическим проявлением которого является распространение компонентов железистого и стромального слоя эндометрия в миометрий. Несмотря на то что этот термин далеко не новый и широко используется в клинической практике, дискуссии среди специалистов не утихают. В обзоре обсуждаются этиология и патогенез, диагностика, клинические особенности и современные подходы к ведению пациенток с бесплодием при аденомиозе. Заключение. Дискуссионным является вопрос о влиянии аденомиоза и его стадии на исходы программ ЭКО, необходимости и методах предварительного лечения пациенток перед проведением ЭКО.

Эндометриоз рассматривается как прогрессирующее хроническое рецидивирующее заболевание, поражающее каждую 10-ю женщину репродуктивного возраста, оказывающее негативное влияние на различные аспекты качества жизни больных. Лечение эндометриоза должно свести к минимуму прогрессирование заболевания, сохранить фертильность и избавить пациентку от болевого синдрома. Хирургический и медикаментозный методы лечения не должны противопоставляться. Медикаментозное лечение включает применение нестероидных противовоспалительных средств, нейромодуляторов и гормональную терапию - агонисты гонадотропин рилизинг-гормона, прогестины (которые рассматриваются в качестве терапии первой линии), левоноргестрел в форме внутриматочной терапевтической системы, комбинированные оральные контрацептивы*. Заключение. На основании экспериментальных моделей, рандомизированных клинических исследований, а также исследований реальной клинической практики получены данные о благоприятном профиле безопасности, эффективности и хорошей переносимости диеногеста в терапии различных форм генитального эндометриоза, что позволяет рассматривать данный прогестаген в качестве рациональной стратегии долговременной терапии и профилактики рецидивов заболевания.

Цель. Изучить клиническую значимость иммунологического метода анализа функциональной активности тромбоцитов у беременных с тромбоцитопенией на фоне активации системы гемостаза. Материалы и методы. Проведено многоцентровое проспективное исследование с включением 299 беременных женщин в IIIтриместре беременности. Выделено 2группы: основную (n=249) составили пациентки с тромбоцитопенией, контрольную (n=50) - женщины с нормальными показателями тромбоцитов при физиологически протекающей беременности. В исследовании мы оценили метод проточной цитофлуориметрии с использованием FITC- и PE-меченных антител к рецептору GP IIb/ IIIa и Р-селектину с целью определения количества рецепторов GP IIb/IIIa и экспрессии Р-селектина на поверхности тромбоцитов и провели ассоциативную связь с принципом активации с АДФ, который используется в стандартной индуцированной агрегации. Результаты. После активации АДФ в основной группе беременных с тромбоцитопенией отмечались более высокая степень экспрессии P-селектина (увеличение практически в 40 раз) и достоверное увеличение количества рецепторов GP IIb/IIIa на поверхности тромбоцитов по сравнению с группой контроля (p=0,0001; p=0,001). Это говорит о гиперагрегации тромбоцитов, активации системы гемостаза и доказывает целесообразность назначения препаратов ацетилсалициловой кислоты и низкомолекулярных гепаринов у данной группы пациенток с целью профилактики развития акушерских осложнений. Заключение. Метод проточной цитометрии может быть использован в качестве нового лабораторного критерия оценки гиперагрегации тромбоцитов у беременных с тромбоцитопенией, а также обоснования назначения препаратов ацетилсалициловой кислоты и низкомолекулярных гепаринов у данной группы пациенток.

Цель. Определить взаимосвязь кислотно-основного состава (КОС) пуповинной крови с развитием гипоксически-ишемической энцефалопатии (ГИЭ) у новорожденного. Материалы и методы. В ретроспективное исследование случай-контроль были включены 180 пациенток и их новорожденных детей. Определение уровней pH, лактата (Lac), дефицита оснований (BD), парциального давления кислорода (pO) и углекислого газа (pCO) в крови артерии пуповины проводили с использованием газового анализатора ABL800 FLEX (Radiometer Medical ApS, Дания). Результаты. Уровень pH в группе ГИЭ значимо ниже (6,966 (0,309) против 7,269 (0,074), p<0,001), а уровень BD и содержание Lac - выше, чем в группе контроля (18,1 (6,8) против 7,9 (4,1), p<0,001 и 12,0 (5,1) против 5,8 (2,7) ммоль/л, p <0,001) соответственно;pCO2 значимо выше у новорожденных с ГИЭ (59,7(32,3) против 41,7(8,8), p=0,049), тогда какpO2 выше в группе контроля (28,1 (28,3) против 21,3 (11,0), p <0,001). Уровень pH крови артерии пуповины был значимо ниже, а BD выше при ГИЭ II-III степени, чем при ГИЭ I степени - 6,861 (0,309) против 7,033 (0,163), p=0,04 и 21,7(6,7) против 16,2 (6,1), p=0,02. Уровни содержания Lac, pO2 и pCO2 не были связаны со степенью тяжести ГИЭ. Предикторами развития среднетяжелой и тяжелой ГИЭ гипоксического генеза явились рН<7,03 и ВD>19,2. Степень тяжести ГИЭ была связана с частотой неблагоприятных отдаленных исходов. В 10 наблюдениях ГИЭ (27,7%) показатели КОС при рождении не подтвердили наличие метаболического ацидоза. Заключение. Определение уровня рН и BD в артериальной пуповинной крови позволило прогнозировать развитие и степень тяжести ГИЭ. Предложенная модель прогнозирования среднетяжелой и тяжелой формы ГИЭ обладает чувствительностью 94,7%, специфичностью 90,9%. В 27,7% наблюдений развитие ГИЭ имело место при нормальном уровне pH и BD в крови артерии пуповины, что свидетельствует о наличии причин, не связанных с гипоксией плода в момент рождения.

Цель. Изучить ассоциации полиморфных вариантов генов факторов роста с развитием сочетания миомы матки и гиперплазии эндометрия. Материалы и методы. Обследованы 982 женщины: 193 женщины с сочетанием миомы матки и гиперплазии эндометрия и 789 женщин контрольной группы. Для исследования отобраны пять полиморфных локусов генов факторов роста: eGf c.-382А>G rs4444903, TGFfi-1 c.-1347T>C rs1800469, IGF1 c.*2716G>А rs6214, VEGF c.-958C>T rs833061, FGFR2 c.109+906T>C rs2981582. Исследование осуществлялось методом полимеразной цепной реакции. Результаты. Установлены ассоциации изученных полиморфных локусов с формированием сочетания миомы матки и гиперплазии эндометрия. Генотип СС rs2981582 FGFR2 повышает риск развития сочетания миомы матки с гиперплазией эндометрия (ОШ=1,38). Фактором риска развития заболевания является и комбинация аллелей А rs4444903 EGF и С rs1800469 TGFfi-1 (ОШ=1,50). Протективное значение для развития заболевания имеет комбинация G rs4444903 EGF, С rs1800469 TGFfi-1, G rs6214 IGF1 и Trs2981582 FGFR2 (0Ш=0,59). Эти полиморфизмы имеют значимый регуляторный потенциал и влияют на уровень экспрессии 8 различных генов, располагаются в регионах энхансеров экзонного сплайсинга, являются сайтами связывания транскрипционных факторов. Заключение. Полиморфные локусы генов PGR c.1415-11113G>Trs1042838, ESR1 c.*1029T>С rs3798577, ESR1 c.453-397T>С rs2234693, ESR1 c.453-35M>G rs9340799 ассоциированы с развитием сочетания миомы матки и гиперплазии эндометрия.

Цель. Изучить взаимосвязь синдрома поликистозных яичников (СПКЯ) с полиморфизмом генов, ассоциированных с метаболической дисфункцией, нарушением биосинтеза андрогенов и фолликулогенеза. Материалы и методы. В исследование включены 163 пациентки с СПКЯ (средний возраст - 25,2 (4,6) года, средний индекс массы тела (ИМТ) - 23,9 (5,3) кг/м2) и 135 женщин без нарушений репродуктивной функции и без признаков андрогенизации (средний возраст - 49,8 (5,8) года, средний ИМТ - 27,4 (5,8) кг/м2). Женщинам с СПКЯ проведено обследование, включающее УЗИ органов малого таза, определение уровней андрогенов в сыворотке крови, АМГ, ЛГ, ФСГ, двухчасовой глюкозотолерантный тест с оценкой уровней глюкозы и инсулина. Генотипирование проведено по 45 полиморфным локусам. Результаты. Выявлена ассоциация СПКЯ с полиморфизмом 6 генов. Для генов Rub5B/SUOX(rs705702), THADA (rs12468394), OCT1 (rs6282031), SLCO1B1 (rs4149056) предполагается взаимосвязь с инсулинорезистентностью, нарушением толерантности к глюкозе и формированием сахарного диабета 2 типа, а нарушение функции генов DENND1A (rs10818854) и YAP1 (rs1894116), вероятно, приводит к формированию гипоталамо-гипофизарной дисфункции и гиперандрогении. Для генов Rub5B/SUOX, SLCO1B1 и OCT1 получена ассоциация с повышением уровня глюкозы и инсулина, взаимосвязь с гиперандрогенией по уровню Тобщ установлена для гена YAP1. Заключение. Полученные результаты являются основой для проведения дальнейших ассоциативных и функциональных исследований по изучению генетических особенностей СПКЯ на популяции российских женщин. Перспективной представляется разработка шкалы индивидуального генетического риска для диагностики СПКЯ у девочек-подростков и женщин со стертыми формами.

Цель. Оценить эффективность применения длительной гормональной терапии (на примере дидрогестерона) после хирургического лечения наружного генитального эндометриоза в отношении снижения интенсивности эндометриоз-ассоциированной боли, улучшения качества жизни, преодоления бесплодия и профилактики рецидива болезни в течение 12 месяцев наблюдения. Материалы и методы. В исследование включены пациентки (51) в возрасте от 21 до 43 лет (медианный возраст 32,23±4,0 года) с лапароскопически и гистологически подтвержденным эндометриозом, наличием эндометриоз-ассоциированной боли, получавшие в послеоперационном периоде гормономодулирующую терапию дидрогестероном в трех режимах: пролонгированном циклическом, непрерывном или циклическом. Через 12 месяцев комбинированного лечения оценены динамика снижения боли, улучшение качества жизни, наступление беременности у женщин с бесплодием. С использованием гистологического и иммуногистохимического исследований определены особенности эндометриоидных инфильтратов, интактной брюшины у пациенток с различной степенью интенсивности тазовой боли. Результаты. Через 12 месяцев комбинированного лечения эндометриоза (хирургическое и терапия дидрогестероном) отмечено статистически значимое снижение интенсивности боли (NRS, баллы): интенсивность дисменореи до операции - 8 (6;9), после операции - 1 (0;2), интенсивность диспареунии - 5 (2;7) и 0 (0;0,5), хронической тазовой боли - 6 (1;6) и 1 (0;2) соответственно (p<0,0001). Продемонстрировано статистически значимое улучшение качества жизни и удовлетворенность половой жизнью (p<0,05), высокая частота наступления беременности у пациенток с бесплодием: у 10(62%) пациенток - спонтанная беременность, у 3 (19%) пациенток - беременность с применением вспомогательных репродуктивных технологий. Заключение. Выполненное исследование доказывает необходимость комбинированного хирургического и пролонгированного гормонального лечения эндометриоза, при этом подтверждена высокая эффективность длительной терапии эндометриоз-ассоциированной боли, бесплодия и профилактики рецидива заболевания при применении дидрогестерона в течение 12месяцев. Дидрогестерон обладает благоприятным профилем безопасности и позволяет врачам персонализировать терапию эндометриоза в зависимости от текущих потребностей пациентки, используя удобные режимы терапии.

Актуальность. Основным фактором развития врастания плаценты является наличие рубца на матке после кесарева сечения. Врастание плаценты без рубца встречается крайне редко, что связано с отсутствием специфических диагностических признаков. Данный тип врастания чаще всего обнаруживается только во время операции и подтверждается лишь постоперационно с помощью патоморфологической верификации. Врастание плаценты без рубца встречается у беременных с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (кюретажматки, ручное обследование послеродовой матки, приводящие к повреждению и хроническому воспалению миометрия). Оно связано с высоким риском массивной кровопотери, гистерэктомией и материнской смертностью. Описание. Описаны три клинических случая врастания плаценты без рубца матке после кесарева сечения. Одной пациентки осуществлена органосохраняющая операция - метропластика с использованием турникетного гемостаза в условиях реинфузии аутоэритроцитов, инфузии свежезамороженной плазмы и эритроцитов для управляемого снижения объема кровопотери. Двум пациенткам произведена гистерэктомия. Заключение. Врастание плаценты без рубца на матке после кесарева сечения не имеет патогномоничных симптомов и типичных диагностических признаков, что увеличивает риск интраоперационных и постоперационных осложнений, самыми грозными из которых являются массивная кровопотеря и гистерэктомия.

Актуальность. Благодаря современным достижениям онкогематологии перед системой здравоохранения возникает задача сохранения репродуктивного потенциала выживших пациентов. Высокая эффективность специфического лечения злокачественных заболеваний системы крови (ЗЗСК) и схожих состояний сочетается с высокими рисками развития репродуктивных нарушений. Особое место занимают пациенты детского и подросткового возраста. В Российской Федерации в 2017 г. число заболевших каким-либо онкологическим заболеванием детей составило 88,1 на 100 000 человек. При этом, по данным мировой статистики, у девочек в возрасте от 0 до 14лет до 40% онкопатологии приходятся на острые лейкозы, что в 2,6раза выше, чем у женщин 15-44лет. Описание. В статье освещены структура и особенности течения гинекологических заболеваний, свойственных девочкам с ЗЗСК и схожими состояниями. Представлена информация о степени гонадо-токсичности разных групп химиопрепаратов, способах гонадопротекции, индивидуальном подходе к профилактике маточных кровотечений, показаниях и вариантах гормональной коррекции эстрогенного дефицита. Представлено клиническое наблюдение осложнения при проведении медикаментозной супрессии менструации у пациентки 16 лет, описан случай экстрамедуллярного (овариального) рецидива лейкоза у девочки 12лет, приведен пример ведения пациентки 17лет с генитальными проявлениями реакции «трансплантат против хозяина» III стадии. Рассмотрены особенности течения воспалительных заболеваний половых органов у девочек с ЗЗСК: высокая частота гнойной формы вульвовагинита с торпидным течением, с выделением флоры, устойчивой к большинству антибактериальных препаратов, подверженность этих больных инфекциям мягких тканей, затяжному течению вульвовагинальной кандидозной инфекции. Представлен пример поражения вульвы у ребенка 3,5лет при лангергансоклеточном гистиоцитозе. Заключение. Содержащиеся в статье литературные данные и собственные наблюдения дают возможность получить представление об особенностях работы гинеколога с такой специфической группой пациентов, как дети с ЗЗСК и схожими состояниями.