№ 9 (2022)

Анализ обзора литературных источников за последние 15лет показал, что родовая травма, являясь в целом редким осложнением течения родов, не утрачивает своей актуальности ввиду не только медицинских и социальных аспектов, но и юридических. Распространенность родовой травмы колеблется в пределах 0,2-6% и зависит от факторов риска возникновения данного осложнения. Существует много факторов риска, способствующих формированию повреждений плода в родах, большинство из которых возникают антенатально, в частности, вызванные осложнениями беременности (макросомия, перенашивание, преждевременные роды), экстрагенитальная патология (сахарный диабет), инфекции, патология провизорных органов (хориоамнионит). Немаловажное значение имеют и осложнения родов: затрудненные роды (дистоция плечиков), инструментальные вагинальные роды (акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода). Заключение: Родовые травмы, как правило, требуют неотложной помощи в родильном зале, поэтому знание акушерских факторов риска и антенатальных состояний, связанных с этим осложнением, является важным аспектом в их профилактике, своевременной диагностике и тактике ведения.

Рак шейки матки (РШМ) занимает четвертое место в структуре заболеваемости и смертности женщин от онкологических заболеваний. Раннее выявление РШМ и оценка прогнозов малигнизации имеют критически важное значение, поскольку женщины, у которых инвазивный рак обнаруживается на ранних стадиях, имеют существенно более высокие шансы на излечение, что, в свою очередь, эффективно с точки зрения экономических затрат. Проведен анализ публикаций в базах PubMed, Кокрейна, рекомендаций международных и отечественных профессиональных сообществ, клинических исследований, опубликованных в открытом доступе для поиска современных маркеров прогрессирования предраковых процессов шейки матки. В обзоре представлены маркеры прогрессирования предраковых процессов шейки матки и описаны основные механизмы патогенного влияния вируса папилломы человека на клетки эпителия. Наряду с такими известными маркерами, как p16, ki67, активно исследуется протеомика, которая является ценным инструментом для изучения механизмов, вовлеченных во взаимодействие вирусной инфекции и белковой дисфункции, приводящей к канцерогенезу шейки матки. Метаболомика широко используется для изучения метаболизма рака. Метаболиты - конечные продукты различных биологических процессов, перспективны, как точные биомаркеры, которые отражают предшествующие биологические события, такие как генетические мутации и изменения окружающей среды. Измененные метаболиты помогут лучше понять нарушение регуляции метаболизма при инициации и прогрессировании опухоли. Заключение: Анализ литературных данных показал, что маркеры прогрессирования дисплазии повышают возможности своевременной диагностики и терапии.

Цель: Изучение механизмов формирования гестационного сахарного диабета и акушерских осложнений, развивающихся на его фоне, в зависимости от пола плода. Материалы и методы: Объект исследования - 642 женщины в возрастном диапазоне от 18 до 28лет со спонтанно наступившей одноплодной беременностью. Основную группу составили 328 пациенток с гестационным сахарным диабетом: из них 152 - с плодами мужского пола и 176 - с плодами женского пола. В контрольную группу вошли 314 женщин с физиологической беременностью: из них 158 - с плодами мужского пола и 156 - с плодами женского пола. Определяли уровень гормонов в динамике гестации в зависимости от пола плода. Результаты: Установлено, что у беременных, вынашивающих плодов мужского пола, в I триместре отмечаются ослабление (по сравнению с матерями девочек) интегративных процессов между подсистемами стресс-либерирующих и стероидных гормонов, увеличение продукции контринсулярных гормонов, что способствует развитию акушерских осложнений. Заключение: Мужской пол плода является фактором, способствующим увеличению частоты развития гестационного сахарного диабета, плацентарной недостаточности, угрозы преждевременных родов, что требует дальнейшей разработки индивидуальных программ гестационного сопровождения.

Цель: Провести анализ факторов риска дистоции плечиков (ДП) плода в родах у женщин с сахарным диабетом (СД) и оценить вклад установленных детерминант неблагоприятных акушерских и перинатальных исходов в реализацию данного осложнения. Материалы и методы: Проведено ретроспективное когортное исследование на базе ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д.О. Отта». Беременные с различными типами СД, родоразрешенные за 10 лет (2008- 2017гг., n=3261), составили следующие группы сравнения: СД1 на постоянных подкожных инъекциях инсулина (ППИИ; n=60), СД1 на множественных инъекциях инсулина (МИИ; n=446), СД2 на диете (n=95), СД2 на инсулинотерапии (n=134), гестационный СД на диете (n=1652), гестационный СД на инсулинотерапии (n=735), контрольная группа (n=139). Для расчета риска и оценки вклада определенных детерминант в развитие ДП проводился расчет отношения шансов (ОШ). Статистическую обработку данных проводили с использованием программы SPSS v 23.0. Результаты: Одним из наиболее значимых факторов риска ДП плода в родах являлась масса плода: при наличии СД минимальная масса плода, при которой значимо повышается риск ДП, составила 4250 г, при массе плода, превышающей 4750 г, ОШ риска ДП увеличивалось в 5 раз (ОШ 4,86; 95% ДИ 1,32-14,5). Другими значимыми факторами риска являлись: возраст матери (>30 лет), прегестационный индекс массы тела (>30 кг/м2), уровень гликированного гемоглобина в I триместре (>6,5%) и гестационная прибавка массы тела более 15 кг. В то же время установлено, что стаж СД не являлся предиктором ДП плода у женщин с СД. Заключение: Индивидуальная оценка установленных факторов риска позволит оптимизировать алгоритм рационального ведения беременности, выбор способа и срока родоразрешения, тем самым снизив частоту развития ДП плода у пациентов с СД.

Цель: Провести клинико-анамнестинеский анализ групп пациенток, проходивших лечение бесплодия методом вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) при переносе размороженного эмбриона в естественном цикле (ЕЦ) и на фоне циклической гормональной терапии (ЦГТ). Материалы и методы: Для сравнительного анализа были отобраны 102 супружеские пары с диагнозом бесплодия. Возраст женщин, вступивших в исследование, - от 23 до 43 лет; из них у 42 пациенток перенос эмбрионов осуществлялся в ЕЦ, у 60 - на фоне ЦГТ. Были проведены полное клинико-лабораторное обследование, оценка гормонального профиля, ультразвуковое исследование, проанализирован исход программы экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), в которой осуществлялись витрификация эмбрионов и последующий перенос криоконсервированных эмбрионов. Результаты: В группе ЦГТ были обнаружены статистически значимые отличия пациенток с наступившей беременностью от пациенток, у которых беременность не наступила: по уровню прогестерона (p<0,001), уровню тестостерона (p=0,02) и толщине эндометрия в день переноса эмбрионов (p<0,001). Также выявлены положительные корреляционные связи между толщиной эндометрия в день переноса эмбрионов и базовым уровнем прогестерона (p=0,04; r=0,28). В группе ЕЦ были установлены статистически значимые отличия пациенток с наступившей беременностью от пациенток с отрицательным результатом программы ВРТ по уровню прогестерона (p<0,001). Заключение: Группы ЕЦ и ЦГТ статистически значимо не отличались по частоте наступления беременности при переносе размороженного эмбриона (р=0,70). Высокий исходный уровень прогестерона перед программой ЭКО ассоциирован с группой наступления беременности как в ЕЦ, так и на фоне ЦГТ, что говорит о его возможном влиянии на результативность программ ВРТ и требует дальнейших исследований. Поэтому индивидуализация подхода в поддержке лютеиновой фазы при переносе криоконсервированного эмбриона как в ЕЦ, так и на фоне ЦГТ в соответствии с уровнем сывороточного прогестерона может играть важную роль в повышении эффективности программ ВРТ.

Цель: Провести сравнительную оценку эффективности программ переноса криоконсервированных/ размороженных эмбрионов в полость матки после преимплантационного генетического тестирования на анеуплоидии (ПГТ-А) у пациенток позднего репродуктивного возраста с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ) и пациенток позднего репродуктивного возраста с трубно-перитонеальным фактором бесплодия. Материалы и методы: В исследование были включены 63 женщины позднего репродуктивного возраста, которым проводилось лечение бесплодия в программах ЭКО/ИКСИ в протоколе с антагонистами гонадотропин-рилизинг-гормона (аГнРГ) с последующим ПГТ-А. Были выделены 2 группы пациенток - в первую (n=30) вошли женщины с трубно-перитонеальным фактором бесплодия, во вторую (n=33) - женщины с СПКЯ. Затем всем пациенткам, включенным в данное исследование, были проведены программы переноса криоконсервированных/размороженных эмбрионов в полость матки при условии наличия эмбрионов, рекомендованных к переносу по результатам генетического тестирования. Эффективность программ ВРТ оценивали по частоте наступивших беременностей, биохимических беременностей, эктопических беременностей, самопроизвольных выкидышей и неразвивающихся беременностей, живорождения. Результаты: Анализ результатов проведенного исследования не показал различий в эффективности программ ЭКО/ИКСИ между двумя исследуемыми группами пациенток. В группе с трубно-перитонеальным фактором всего было зафиксировано 9/27(33,3%) беременностей против 8/25 (32%) в группе с СПКЯ(p=0,919), различие статистически не значимо (ОР 1,042 (ДИ 0,48; 2,28);р=0,919); из которых 5/27 (18,5%) и 4/25 (16%), различие статистически не значимо (ОР 1,157 (ДИ 0,35; 3,83); р=0,811), закончились родами, а 6/27 (22,2 %) и 4/25 (16%), различие статистически не значимо (ОР 1,39 (ДИ 0,44; 4,35); р=0,569), составили выкидыши соответственно. Была зафиксирована только 1/27 (3,7%) неразвивающаяся беременность в группе пациенток с трубно-перитонеальным фактором бесплодия. Заключение: Программы ЭКО/ИКСИ и ПГТ-А с последующим проведением программы переноса витрифицированного/размороженного эмбриона в полость матки демонстрируют одинаковую эффективность у пациенток позднего репродуктивного возраста как с СПКЯ, так и с трубно-перитонеальным фактором бесплодия. Несмотря на более высокие параметры овариального резерва, эффективность программ ВРТ у пациенток с СПКЯ также снижается с возрастом, что требует проведения ПГТ-А у пациенток старшего возраста, независимо от фактора бесплодия. Необходимы дальнейшие исследования данной проблемы на большей выборке пациенток.

Цель: Изучить субпопуляционный состав лимфоцитов, количество, субпопуляционный состав и маркеры активации естественных клеток-киллеров периферической крови (pbNK-клеток) у пациенток с неэффективными протоколами вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Материалы и методы: Основную группу составили 60 пациенток с одним и более неэффективным протоколом ВРТ в анамнезе, которые были разделены на подгруппы женщин с первичным и вторичным бесплодием. Среди пациенток с вторичным бесплодием выделили подгруппы с невынашиванием беременности (НБ) в анамнезе и без. Группу контроля составили 15 здоровых фертильных женщин. Исследование проводили во II фазу менструального цикла (19-22-й день). Методом проточной цитофлуориметрии определяли субпопуляционный состав лимфоцитов периферической крови, субпопуляционный состав pbNK-клеток, их функционально активированные формы по экспрессии рецепторов CD107a и NKG2D. Результаты: У пациенток основной группы по сравнению с группой контроля были снижены относительное количество B-лимфоцитов (p<0,05), количество CD16+CD107а+pbNK-клеток (p<0,01) и интенсивность экспрессии (MFI) ими рецептора CD107а (p<0,01). В основной группе установлена обратная корреляция между количеством беременностей и абсолютным содержанием pbNK-клеток (rs=-0,55; p<0,01), а также прямая корреляция с MFI CD16+CD107а+pbNK-клеток (rs=0,41; p<0,01). Пороговые значения, ассоциированные с отсутствием наступления беременности, составили более 0,312 тыс./мкл для pbNK-клеток. У пациенток основной группы с первичным бесплодием, по сравнению с пациентками с вторичным бесплодием, было снижено относительное количество Т-хелперов (p<0,05), повышено абсолютное количество pbNK-клеток, а также количество NKG2D+CD56dimCD16brm и NKG2D+ CD56brightCD16dim pbNK-клеток (p<0,05). В группе вторичного бесплодия и НБ в анамнезе, по сравнению с отсутствием НБ, было снижено количество CD56dimCD16bright и CD56brigh‘CD16dimpbNK-клеток (p<0,05), повышено количество CD56dimCD16dimpbNK-клеток (p<0,05). Заключение: Установленные изменения показателей pbNK-клеток у пациенток с неэффективными протоколами ВРТ в зависимости от наличия первичного или вторичного бесплодия, а также НБ в анамнезе могут отражать иммунологические особенности нарушения механизмов имплантации или прерывания беременности на ранних сроках.

Цель: Поиск факторов риска осложнений после лапароскопической гистерэктомии. Материалы и методы: В исследование включены 87 пациенток, прооперированных по поводу миомы матки и аденомиоза эндоскопическим доступом в объеме тотальной гистерэктомии; из них у 54 (62,1%) пациенток купол влагалища ушит трансвагинально, у 33 (37,9%) - интракорпорально. Проведен ретроспективный анализ течения послеоперационного периода с многофакторным моделированием осложнений методом логистической регрессии. Результаты: Всего несостоятельность купола влагалища наблюдалась в 11 случаях, из них в 10 - реализовалась кровотечением, в 1 - эвентрацией. В 5 случаях зарегистрированы инфекционные осложнения: в 2 - инфекционные осложнения зоны хирургического вмешательства (ИОХВ), в 2 - перитонит, в 1 - перитонит в сочетании с ИОХВ. Установлены факторы риска возникновения осложнений после лапароскопической гистерэктомии: репродуктивный возраст, наличие аденомиоза, ожирения, заболеваний органов дыхания, трансвагинальный способ ушивания купола влагалища, субкомпенсированный или декомпенсированный характер кровотока во влагалищной ветви маточной артерии (IR≥0,8) либо его отсутствие на 2-е сутки после операции и лейкоцитарный индекс интоксикации ≥2 на 3-и сутки после операции. Заключение: Определение факторов риска осложнений после лапароскопической гистерэктомии позволит предотвратить регоспитализацию пациенток за счет оптимизации периоперационного менеджмента: выбора оперативного доступа, способа ушивания купола влагалища, определения сроков выписки из стационара.

Актуальность: Воздействие миоинозитола (МИ) и D-хироинозитола (ДХИ) на транскрипцию генов исключительно важно для оценки молекулярных механизмов синергизма этих микронутриентов, необходимых для профилактики инсулинорезистентности, проявлений синдрома поликистозных яичников, врожденных аномалий развития и макросомии плода, особенно у беременных с инсулинорезистентностью, дислипидемией, избыточной массой тела. Материалы и методы: В работе представлены результаты хемотранскриптомного исследования эффектов МИ и ДХИ, оценены дозозависимые эффекты воздействия МИ и ДХИ на транскрипцию 12 716 аннотированных генов человека в эндотелиальных клетках пупочной вены человека (линия HUVEC, стимуляция клеток МИ/ДХИ в 6различных концентрациях в течение 24 ч). Результаты: Установлено, что МИ вызывал достоверные изменения транскрипции (в среднем более 50% на 10мкмоль) 6516 генов, так что экспрессия 4085генов повысилась, а экспрессия 2431 генов снизилась. ДХИ стимулировал изменения транскрипции 6087 генов (экспрессия 4364 генов повысилась, экспрессия 1723 генов снизилась). ДХИ является важным синергистом МИ в 6 функциональных группах генов: (1) обмен жиров, (2) углеводный обмен, (3) функция щитовидной железы, (4) морфогенез, дифференцировка и выживание клеток, (5) нейропротекция и нейротрофичность, (6) структура и функция сосудов. МИ и ДХИ изменяли экспрессию генов, вовлеченных в отклик организма на 49лекарственных препаратов. Заключение: Проведенный анализ позволил установить индивидуальный паттерн действия ДХИ и МИ и выделить молекулярные механизмы синергизма этих двух форм инозитолов на уровне транскриптома человека.

Кандидозный вульвовагинит является широко распространенным заболеванием, поражающим практически здоровых женщин детородного возраста, что усиливает социальную значимость данного заболевания. Проявляется он такими симптомами, как зуд, жжение, боль, покраснение, а также выделения из половых путей, что существенно влияет на качество жизни пациенток. Согласно клиническим рекомендациям, для терапии неосложненного кандидозного вульвовагинита должны применяться препараты группы азолов интравагинально. Эффективность терапии данного заболевания различными азолами сравнима, поэтому выбор лечения должен осуществляться на основании таких критериев, как переносимость, удобство для пациента и т.д. Из всех препаратов азольного ряда, которые могут применяться для терапии кандидозного вульвовагинита, клотримазол имеет наилучшую переносимость. Также существуют препараты для локального применения, содержащие местные анестетики и антисептики для облегчения зуда и жжения, но многие женщины отмечают неприятные ощущения во время их применения и отсутствие ожидаемого эффекта. Ряд авторов подчеркивают также, что применение комбинации клотримазола с топическими кортикостероидами во многих случаях неоправданно и часто приводит к усилению проявлений грибковой инфекции. Таким образом, комбинированная местная терапия с использованием различных препаратов, по всей видимости, может иметь ряд недостатков по сравнению с монотерапией клотримазолом. Заключение: Использование клотримазола в виде крема 2% характеризуется высокой эффективностью и безопасностью, подтвержденной в многочисленных отечественных и зарубежных исследованиях, и может быть рекомендовано к применению у пациенток с кандидозным вульвовагинитом. В статье представлено собственное клиническое наблюдение успешной монотерапии клотримазолом пациентки с кандидозным вульвовагинитом на базе отделения эстетической гинекологии и реабилитации ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России.