№ 5 (2022)

В представленном обзоре литературы разобраны факторы, объясняющие неудачи прогнозирования, своевременной диагностики, лечения и профилактики одной из наиболее важных проблем в акушерстве - невынашивания беременности. Представлены современные данные о неонатальной заболеваемости и смертности, которые обусловлены недоношенностью как результатом преждевременных родов. Преждевременные роды рассматриваются как многофакторная комплексная проблема, подчеркивается значимость выявления в разных популяциях факторов риска их развития (расчет индекса массы тела, увеличение массы тела во время беременности, исследование стероидного профиля мочи, эластография, социально-демографические факторы и другие), позволяющие подобрать соответствующие профилактические меры. Потенциально значимым фактором риска развития преждевременных родов является избыточная продукция андрогенов. Представлен обзор современных литературных источников, отражающий приоритетные тенденции в оценке взаимосвязи гиперандрогении и истмико-цервикальной недостаточности. Отражены сведения об основных факторах риска материнской гиперандрогении, ее влияние на осложнения беременности и плодовые исходы. Рассмотрены триггерные механизмы истмико-цервикальной недостаточности и кофакторы, определяющие ее терапию, изложены разносторонние мнения о значимости гиперандрогении различного генеза в развитии невынашивания и осложненного течения беременности. Акцентировано внимание на наличие прямой причинно-следственной связи между гиперандрогенией и развитием истмико-цервикальной недостаточности. Заключение: Дана сравнительная оценка эффективности медикаментозной и хирургической коррекции истмико-цервикальной недостаточности. Сделан акцент на том, что врачебная тактика при истмико-цервикальной недостаточности в сочетании с гиперандрогенией должна быть дифференцированной и зависит от многих факторов, которые на сегодняшний день остаются недостаточно изученными во всем мире, сохраняя риски невынашивания беременности.

Существует три метода преодоления бесплодия при эндометриоидных кистах яичников: вспомогательные репродуктивные технологии посредством экстракорпорального оплодотворения, хирургическое или медикаментозное лечение с последующей выжидательной тактикой и хирургическое лечение, за которым следует применение вспомогательных репродуктивных технологий. Также фертильность повышает экстракорпоральное оплодотворение с сегментацией цикла: перед переносом эмбрионов в криопротоколе проводится хирургическое и медикаментозное лечение. В качестве альтернативы лапароскопической цистэктомии может использоваться малоинвазивный метод лечения - трансвагинальная пункция и аспирация кисты под ультразвуковым контролем со склерозированием или без него. Частоту рецидивов можно снизить, используя в качестве склерозирующего материала 96% этанол, воздействующий на ложе кисты в течение 15 минут, что приводит к его облитерации. Ряду пациенток может быть предложена криоконсервация ооцитов, эмбрионов либо ткани яичника с учетом более высокого риска инфицирования органов малого таза при заборе материала. Повторное хирургическое лечение не рекомендовано из-за снижения овариального резерва: при рецидиве целесообразно применять вспомогательные репродуктивные технологии. Заключение: Выбор способа лечения эндометриоза яичников с сохранением фертильности зависит от возраста пациентки, ее овариального резерва, анамнеза, желания времени наступления беременности.

Проведен анализ данных литературы об основных направлениях лечения предраковых заболеваний тейки матки и рака тейки матки (РШМ). Указано, что ведущим этиологическим фактором развития плоскоклеточных интраэпителиальных поражений тейки матки и плоскоклеточного РШМ выступает вирус папилломы человека (ВПЧ). Стойкая персистенция ВПЧ в эпителии тейки матки в значительной степени обусловлена присутствием вируса в слизистой оболочке влагалища. Поэтому актуальна разработка методов лечения, позволяющих добиться элиминации вируса со слизистой оболочки половых путей, учитывая тропность ВПЧ к клеткам эпителия данной области. Перспективным органосохраняющим высокоселективным методом лечения интраэпителиальной неоплазии тейки матки является фотодинамическая терапия (ФДТ), в основе которой лежит системное или местное введение специальных веществ - фотосенсибилизаторов, на которые после их введения в организм воздействует лазерное излучение. Взаимодействие молекул фотосенсибилизатора и квантов света сопровождается образованием активных форм кислорода, которые повреждают клетки и запускают каскад процессов, приводящих к гибели опухолевых клеток. При этом клетки опухоли поглощают фотосенсибилизатор активнее, чем здоровые, что обусловливает избирательный противоопухолевый эффект лазерного излучения. Рассмотрены требования к «идеальному» фотосенсибилизатору. При ФДТ введение этих веществ производится внутривенно либо местно, в виде геля или мази. Заключение: Анализ литературных данных продемонстрировал клиническую эффективность метода ФДТ в лечении пациенток с интраэпителиальной цервикальной неоплазией и носительством ВПЧ без неблагоприятных последствий для фертильности. Использование ФДТ способствует успетному лечению патологических очагов на слизистой тейки матки; эффективность и безопасность метода обеспечиваются избирательностью воздействия на ткани. В процессе лечения не повреждаются нормальные окружающие ткани, не происходит грубого рубцевания и стеноза цервикального канала; тем самым ФДТ позволяет сохранить нормальные анатомо-функциональные характеристики тейки матки.

Цель: Оценить динамику вакцинации беременных против новой коронавирусной инфекции (НКИ) COVID-19 в субъектах Дальневосточного федерального округа (ДФО) и Сибирского федерального округа (СФО) за период с 29 октября 2021 г. по 24 декабря 2021 г. Материалы и методы: На основании оперативных данных, предоставленных главными акушерами-гинекологами субъектов ДФО и СФО, был проведен мониторинг вакцинации у 127 787 беременных женщин с 29 октября 2021 г. по 24 декабря 2021 г. в 11 субъектах ДФО и 10 субъектах СФО. Статистическая обработка полученных данных проведена с применением пакета прикладных программ Мicrosoft Ехсеl 2007. Уровень статистической значимости при проверке нулевой гипотезы принимали соответствующимр<0,05. Результаты: В субъектах ДФО и СФО на 29.10.2021, в соответствии с предоставленными данными, на учете по беременности состояли 126 897женщин, на 24.12.2021 - 127 787. Результаты проведенного исследования показали крайне низкий процент преконцепционной специфической профилактики у беременных женщин на 29.10.2021 в СФО и ДФО - 4,2%, который увеличился более чем в 2,26 раза - до 9,5% - в течение двух месяцев. Доля вакцинированных женщин до 22 недель беременности за период наблюдения увеличилась в 2,1 раза - с 0,7 до 1,5%, а после 22 недель - в 3,7 раза: с 1,5 до 5,5%. При этом доля беременных женщин, перенесших НКИ COVID-19 или вакцинированных в субъектах ДФО и СФО, возросла за период наблюдения с 13,0 до 26,3% (р<0,001). Серьезных нежелательных событий при вакцинации от COVID-19 вакциной Гам-КОВИД-Вак (Спутник V) у 9667 беременных женщин не зарегистрировано. Заключение: Несмотря на отсутствие серьезных нежелательных событий при вакцинации от COVID-19 вакциной Гам-КОВИД-Вак (Спутник V) у беременных, необходимы дальнейшие углубленные исследования безопасности вакцинации при беременности, а также разработка комплекса организационных мероприятий, направленных на повышение комплаентности к вакцинации против COVID-19 на этапе планирования беременности.

HELLP-синдром, при котором материнская смертность достигает 24,2-75%, а перинатальная - 79%о, принято рассматривать в качестве одного из тяжелых осложнений преэклампсии. Цель: Определение предпосылок развития и основных лабораторных критериев различных форм HELLP-синдрома для выявления особенностей диагностики данного осложнения в рамках улучшения материнских и перинатальных исходов. Материалы и методы: Проведено ретроспективное исследование историй развития беременности и родов 22 пациенток с полной (n=7) и парциальной (n=15) формой HELLP-синдрома с изучением данных возраста, анамнеза, особенностей течения и исходов беременности, а также основных клиниколабораторных параметров. Сравнение количественных показателей проводилось при помощи критерия Манна-Уитни с расчетом среднего арифметического (M) и стандартного отклонения (SD), а также разности медиан. Бинарные показатели представлены в абсолютных значениях и процентных долях с выражением эффекта посредством отношения шансов с 95% ДИ. Результаты: 14/22 (63,6%) пациенток находились в возрастном интервале 18-35 лет, 17/22 (77,3%) являлись повторнобеременными. HELLP-синдром в 20/22 (90,9%) наблюдениях развился во время беременности и в 2/22 (9,1%) - в послеродовом периоде. При полной форме HELLP-синдрома отмечались более выраженная тромбоцитопения, протеинурия, более высокие показатели лактатдегидрогеназы (ЛДГ), аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы и билирубина. При парциальной форме HELLP-синдрома определялись более выраженная гипопротеинемия и более высокие значения АД. Лишь 1/22 (4,5%) пациентка с полной формой HELLP-синдрома предъявляла жалобы на тошноту и боли в эпигастрии. Заключение: Преэклампсию нецелесообразно рассматривать в качестве фона для развития полной формы HELLP-синдрома, поскольку и триада Цангемейстера, и сочетание артериальной гипертензии и протеинурии были выявлены лишь у 9/15 (60%) пациенток с парциальной формой. Полная форма характеризовалась внезапным снижением количества тромбоцитов с молниеносным ростом уровней ЛДГ и билирубина на фоне мнимого клинического благополучия.

Цель: Провести анализ клинических характеристик и эмбриологических показателей программ экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) у женщин с бесплодием неясного генеза в сравнении с пациентками, имеющими трубно-перитонеальный фактор бесплодия. Материалы и методы: Ретроспективно и проспективно проанализированы клинические характеристики женщин с бесплодием неясного генеза в сравнении с пациентками, имеющими трубно-перитонеальный фактор бесплодия. Группу исследования составили 93 женщины, группу контроля - 45 пациенток. Проведен сравнительный анализ эмбриологических показателей программ ЭКО - 108 программ у женщин с бесплодием неясного генеза и 49 - при трубно-перитонеальном факторе бесплодия. Сравниваемые группы пациентов были сопоставимы по протоколам стимуляции яичников, были исключены тяжелые отклонения в показателях спермограммы и возможные факторы бесплодия у партнеров. Результаты: Установлены статистически значимые различия в анамнестических, клинических, лабораторных и инструментальных характеристиках между группами: возраст женщин, средний возраст партнера, масса тела и индекс массы тела женщин, наследственный анамнез, хронические заболевания, наличие хирургических вмешательств на органах малого таза и шейке матки, наличие инфекций органов малого таза. Статистически значимо различались возраст менархе, длительность и болезненность менструаций и данные репродуктивного анамнеза: продолжительность половой жизни без предохранения, время установления диагноза, длительность лечения до обращения в клинику ЭКО, использование других методов лечения до программы ЭКО, наличие и количество попыток внутриматочной инсеминации в анамнезе, наличие и количество попыток ЭКО в анамнезе. В качестве конечной точки рассматривалась частота бластуляции в программах ЭКО, которая оказалась статистически значимо ниже в группе бесплодия неясного генеза. Заключение: Определены клинические характеристики и эмбриологические показатели программ ЭКО у женщин с бесплодием неясного генеза. Описан клинический портрет пациентки с бесплодием неясного генеза и выделены его особенности при сравнении с женщинами, имеющими трубно-перитонеальный фактор бесплодия. Отмечена низкая частота бластуляции в программах ЭКО при бесплодии неясного генеза, что может являться косвенным признаком нарушения раннего эмбриогенеза и, следовательно, показанием для более раннего проведения ЭКО с целью достижения беременности.

Цель: Оценить влияние общей антиоксидантной способности эякулята на процессы оплодотворения и развития эмбрионов у супружеских пар с различными типами бесплодия и определить степень значимости общей антиоксидантной способности как биомаркера для прогнозирования исходов программ вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Материалы и методы: В исследовании приняли участие 50 супружеских пар с установленным диагнозом бесплодия. Все пары прошли программу экстракорпорального оплодотворения с использованием метода интрацитоплазматической инъекции сперматозоида (ИКСИ). В день трансвагинальных пункций женщин производился забор нативного эякулята их супругов для исследования общей антиоксидантной способности с помощью прибора FORM 3000 c использованием набора FORD. Результаты: Было установлено, что эмбрионы к 5-м суткам созревали до стадии поздней бластоцисты с использованием сперматозоидов из эякулята с более высокой общей антиоксидантной способностью. При использовании сперматозоидов из эякулята с более низкой общей антиоксидантной способностью к 5-м суткам сформировались морулы или ранние бластоцисты (р=0,03). При этом была показана отрицательная корреляция между общей антиоксидантной способностью эякулята и процентом оплодотворения ооцитов. Связи между общей антиоксидантной способностью и исходами программ ВРТ у пар с различными типами бесплодия обнаружено не было. Заключение: Общая антиоксидантная способность эякулята, оцененная в нативном эякуляте перед экстракорпоральным оплодотворением, влияет на показатели эмбриологического этапа программ лечения бесплодия методами ВРТ. Показано достоверное снижение частоты оплодотворения при высоких значениях окислительного стресса. При этом частота наступления беременности не зависит от уровня окислительного стресса в мужских половых клетках. Чтобы повысить эффективность программ ВРТ у мужчин с высокими значениями окислительного стресса в эякуляте через увеличение числа зигот, необходимы тщательная предгравидарная подготовка и осознанное родительство.

Представлены результаты мониторинга случаев критических акушерских состояний (КАС) в соответствии с Регламентом мониторинга КАС в Российской Федерации (РФ), полученные на основании анализа данных Регистра КАС вертикально-интегрированной медицинской информационной системы по профилям «Акушерство и гинекология» и «Неонатология» (ВИМИС «АКиНЕО»), а также итоги аудита случаев near miss, обусловленных тяжелыми акушерскими осложнениями у женщин без летального исхода, идентифицированных по группам органной дисфункции, на основе диагностических критериев ВОЗ (2011) из числа случаев КАС, с целью поиска путей снижения и профилактики материнской смертности (МС) в Санкт-Петербурге. Представлена характеристика групп КАС, зарегистрированных в медицинских организациях (МО) акушерско-гинекологического профиля г. Санкт-Петербурга IIуровня (51,0%) и в МО IIIуровня (49,0%), а также характеристика случаев near miss, 12,5% из которых произошли в МО II уровня, а 83,3% - в МО III уровня. Проведена оценка интегральных индикаторов качества медицинской помощи в группах near miss: коэффициент near miss, коэффициент жизнеугрожающих состояний, индекс выживаемости, индекс смертности. В структуре КАС в Санкт-Петербурге в 2021 г. превалировали группы «акушерская патология», «патология крови» и «респираторная патология», что сопоставимо с данными регистрации КАС в целом по РФ. Отмечено отсутствие случаев МС в наиболее часто регистрируемой группе КАС: «акушерская патология» (39,4% общего числа КАС), в т.ч. тяжелая преэклампсия, эклампсия (83,1% в группе), разрыв матки (9,6% в группе). Отсутствие МС в этой группе КАС свидетельствует о реализации эффективной и качественной медицинской помощи у пациенток высокой степени риска развития акушерских и перинатальных осложнений в Санкт-Петербурге в 2021 г. В группе, занимающей второе место по регистрации КАС, - «патология крови» (36,8% общего числа КАС, 95,8% в группе) 1 случай МС зарегистрирован в МО III уровня и 1 случай вне МО до прибытия бригады скорой медицинской помощи. Оба случая сопровождались массивной кровопотерей (более 1000 мл). В 2021 г. в условиях пандемии новой коронавирусной инфекции (НКИ) COVID-19 в Санкт-Петербурге зарегистрирован 41 случай КАС «респираторная патология» (9,1% общего числа КАС), из которых 39 были идентифицированы как случаи near miss («респираторная дисфункция»), что составило 54,2% общего числа случаев near miss при наличии 20 случаев летальных исходов в МО III уровня, вследствие тяжелого или крайне тяжелого течения двусторонних вирусных или вирусно-бактериальных пневмоний, осложнившихся острым респираторным дистресс-синдромом или тромбоэмболией легочной артерии вследствие НКИ COVID-19 (O98.5, U07.1). Рассмотрены основные пути профилактики и снижения частоты возникновения случаев near miss и МС на основе совершенствования современной интегральной модели внутреннего контроля качества медицинской помощи в родовспомогательных МО, аудита случаев near miss, а также внедрения в практику как медицинских, так и организационно-методических, в т.ч. телекоммуникационных и других технологий, направленных на повышение профессиональных компетенций. Заключение: Мониторинг случаев КАС и аудит слу чаев near miss позволяет провести детальную оценку характера и качества медицинской помощи с целью улучшения исходов беременностей.

Цель: Целью исследования явилось повышение эффективности лечения сочетанных форм пролапса тазовых органов (ПТО) и стрессового недержания мочи (СНМ) сетчатыми имплантатами и внедрение ультразвукового алгоритма обследования больных с данной патологией. Материалы и методы: В исследование была включена 51 пациентка с генитальным пролапсом 2-й и 3-й степени и СНМ в возрасте 55±3,0 года, подвергшиеся хирургическому лечению с установкой сетчатых имплантатов. Коррекция ПТО 26 пациенткам была осуществлена сетчатым имплантатом INGyneous, 25 обследованным - OPUR. Контрольную группу составили 32 здоровые женщины, сопоставимые по возрасту, без ПТО и СНМ. Всем пациенткам, помимо клинического обследования, было произведено до- и послеоперационное двухмерное и трехмерное ультразвуковое исследование. Основными параметрами ультразвуковой оценки стали: наличие и структура пубовезикальной фасции, форма мочевого пузыря, α/β-углы, форма сфинктеров уретры. Так, на дооперационном этапе полученные полное исчезновение или выраженные изменения структуры пубовезикальной фасции регламентируют проведение обязательной коррекции цистоцеле. Результаты: По данным УЗИ, проведенного на 3-5-е сутки после операции, произошедшая коррекция α- и β-углов, а также формы мочевого пузыря до нормальных показателей была достигнута у всех пациенток как в покое, так и при натуживании, что свидетельствовало об адекватном восстановлении анатомии органов малого таза. При оценке отдаленных результатов полный клинический и УЗ-эффект в отношении СНМ был достигнут в 58,8%, неполный - в 23,5% наблюдений. У 17,6% пациенток СНМ было полностью купировано. У всех пациенток с сохранившимся СНМ до операции были диагностированы выраженная гипермобильность уретры, отклонение угла а при пробе Вальсальвы более чем на 40°, а также воронкообразное расширение проксимального отдела уретры, указывающие на несостоятельность уретрального сфинктера. В режиме допплерометрии, а также в серошкальном изображении мы регистрировали реверсивный ток мочи из уретры в мочевой пузырь за счет инверсии уретрально-пузырного градиента давления. Сочетание подобных УЗ-критериев дает пессимистичный прогноз в отношении инконтиненции. Результатом проведенного исследования явилось определение места УЗИ в диагностике сочетанных форм ПТО и СНМ. Заключение: Таким образом, оперативное лечение ПТО сетчатыми имплантами является достоверно эффективным методом лечения. Проведение УЗИ до операции позволяет дать прогностическую оценку коррекции стрессового недержания мочи при ПТО.

Актуальность: Снижение овариального резерва остается одной из наиболее актуальных проблем в современной репродукции. Применение донорских ооцитов является эффективным способом преодоления бесплодия у пациенток со сниженной овариальной функцией, несмотря на серьезные психологические сложности данного подхода. В настоящее время применяются различные экспериментальные методы, одобренные локальными этическими комитетами, направленные на улучшение функции яичников, одним из которых является процедура интраовариального введения собственной плазмы, обогащенной тромбоцитами (PRP). Описание: В данной работе представлено клиническое наблюдение успешных родов у пациентки со сниженным овариальным резервом и двукратным проведением процедуры интраовариального введения PRP. В отделение вспомогательных технологий в лечении бесплодия им. проф. Б.В. Леонова ФГБУ «НМИЦ АГП им. академика В.И. Кулакова» обратилась пациентка 34лет со сниженным овариальным резервом, которой было проведено двукратное интраовариальное введение PRP с последующим использованием вспомогательных репродуктивных технологий, в результате чего наступила беременность и произошли самопроизвольные роды живым доношенным плодом. Заключение: По имеющимся литературным данным и собственному накопленному опыту отделения (61 пациентка), процедура интраовариального введения PRP может оказать кратковременное положительное влияние на функцию яичников у пациенток со сниженным овариальным резервом. Необходимы продолжение исследований в этой области и накопление клинического опыта.

Актуальность: Течение и прогноз новой коронавирусной инфекции SARS-CoV-2 у беременных являются непредсказуемыми; при этом клиническая картина может быть «смазанной» и неспецифичной, возможно внезапное развитие критического состояния на фоне стабильного течения заболевания. В литературе появляются данные по выживаемости при 100% поражении легких дельта-штаммом SARS-CoV-2, однако опыт ведения беременных с тотальным поражением легких не представлен. Описание: Пациентка поступила в стационар в сроке 33 недели беременности на 7-й день заболевания новой коронавирусной инфекцией SARS-CoV-2. На 4-е сутки стационарного лечения отмечено прогрессивное ухудшение состояния беременной с осложнением в виде двусторонней полисегментарной интерстициальной пневмонии тяжелого течения. Проводилась комплексная антибактериальная, глюкокортикоидная, гепатопротекторная, инфузионная, антикоагулянтная терапия, неинвазивная вентиляция легких с переходом в послеродовом периоде на искусственную вентиляцию. Учитывая признаки прогрессирующей гипоксии плода, родоразрешена путем операции кесарева сечения. Родился живой недоношенный мальчик с признаками морфофункциональной незрелости. После 88 суток стационарного лечения (49 суток после 100% поражения легких) пациентка выписана с респираторной поддержкой увлажненным кислородом при помощи переносного концентратора. Пациентка находилась в отделении реанимации и интенсивной терапии 65 суток, из которых 46 суток - на искусственной вентиляции легких. Новорожденный выписан домой в удовлетворительном состоянии. Клиническое наблюдение демонстрирует благоприятный гестационный и перинатальный исход при 100% поражении легких (по данным компьютерной томографии). Ведение беременной и родильницы категории «near miss» потребовало междисциплинарного подхода. Для проведения консультаций специалистами использованы возможности телемедицины. Заключение: Накопление знаний и клинического опыта ведения беременных и родильниц с SARS- CoV-2 и тотальным поражением легочной ткани, несомненно, позволит оптимизировать стратегию врачебной тактики, избегать материнских и перинатальных критических состояний и летальных исходов.