Treatment of open fractures of the leg

Full Text

Проблема лечения больных с открытыми переломами голени издавна считается одной из наиболее актуальных в травматологии и ортопедии. Интерес к ней не вызывает сомнений и обусловлен рядом причин. Во-первых, открытые переломы голени преобладают среди всех открытых повреждений длинных костей, составляя, по данным разных авторов [2, 3, 9], от 54,7 до 78%. Во-вторых, с увеличением количества высокоэнергетических травм возрастает и число тяжелых повреждений, открытые переломы голени все чаще встречаются при множественных и сочетанных травмах [4, 7, 8]. Частота гнойных осложнений при подобных травмах достигает 57,4% [3]. Кроме того, велико число случаев несращений, ложных суставов и дефектов костной ткани, образующихся в результате лечения и часто (до 17,6 %) приводящих к инвалидности [1, 4].

Факторами, способствующими развитию указанных осложнений, являются тяжелое состояние пациентов при поступлении, необходимость проведения реанимационных, противошоковых мероприятий, а также неверная оценка тяжести повреждения мягких тканей. В связи с этим тактика лечения таких пострадавших должна быть четко структурирована и конкретизирована.

Материал и методы

За период с 1998 по 2002 г. в клинике травматологии и ортопедии ГКБ № 1 Москвы лечились 112 пациентов с открытыми переломами костей голени, в том числе 47 больных с тяжелой множественной и сочетанной травмой. У 54 пострадавших были переломы голени типа I-II, у 38 — типа IIIА, у 14 — типа IIIВ и у 6 — типа IIIС по классификации открытых переломов Gustillo и соавт. [5, 6, 10]. Мы пользуемся этой классификацией в качестве рабочей исходя из того, что она наиболее полно отражает степень повреждения мягких тканей и помогает хирургу в выборе дальнейшей тактики лечения, в частности в определении обема первичной хирургической обработки и способа фиксации отломков.

На начальном этапе лечения больные госпитализировались в реанимационное отделение, где на фоне противошоковой терапии и предоперационной подготовки проводилось комплексное обследование, направленное на выявление и устранение нарушений жизненно важных функций и компенсацию кровопотери. Параллельно с этим оценивалось состояние кровообращения и иннервации поврежденной конечности. Во всех случаях осуществлялась временная иммобилизация конечности транспортной шиной, гипсовой повязкой или скелетным вытяжением. С целью профилактики инфекционных осложнений с первых часов после травмы внутривенно вводились цефалоспорины второго-третьего поколения, применение которых продолжалось 3-5 дней.

Поскольку все открытые переломы требовали первичной хирургической обработки, осмотр ран в приемном отделении или в отделении реанимации не был оправдан: такой осмотр не только неинформативен, но и опасен дополнительным загрязнением раны внутрибольничной микрофлорой.

По завершении предоперационного этапа лечения больной направлялся в операционную, где после обезболивания производился осмотр раны и туалет конечности моющими растворами. Во время этой манипуляции определялся тип повреждения по классификации Gustillo. Первичная хирургическая обработка включала тщательную ревизию раны, удаление инородных тел и явно нежизнеспособных тканей (в том числе лишенных связи с мягкими тканями костных осколков), фасциотомию поврежденных фасциальных структур и промывание раны большим количеством стерильных растворов (не менее 10 л). Все эти мероприятия являлись обязательными независимо от степени повреждения. На заключительном этапе обработки рана промывалась 1% раствором лавасепта с экспозицией 5 мин.

После завершения первичной хирургической обработки раны производили остеосинтез отломков большеберцовой кости. При этом выбор способа фиксации определялся типом открытого перелома. Из 54 пациентов с переломами I и II типа у 50 был выполнен остеосинтез стержнем UTN, у 4 — пластиной. У 36 из этих больных рану открытого перелома на данном этапе не закрывали.

Пример. Больной Б.,30 лет, в результате падения на спортплощадке получил открытый перелом костей левой голени типа I по Gustillo (рис. 1, а). После проведения предоперационной подготовки, через 2 ч с момента травмы, выполнены первичная хирургическая обработка раны и остеосинтез большеберцовой кости стержнем UTN (рис. 1, б). Послеоперационный период протекал без осложнений. Операционные раны зажили первичным натяжением. На 10-е сутки больной выписан из стационара. Полная нагрузка на левую ногу разрешена через 6 нед, после динамизации стержня UТN. Осмотрен через 4 мес: перелом голени сросся (рис. 1, в), полное функциональное восстановление. Работает курьером.

 

Рис. 1. Больной Б. 30 лет. Открытый перелом голени типа I по классификации Gustillo. а — вид конечности и рентгенограмма при поступлении; б — вид конечности после первичной хирургической обработки и остеосинтеза стержнем UTN; в — рентгенограммы через 4 мес после травмы.

 

При переломах типа IIIА 14 пациентам был произведен остеосинтез аппаратом Илизарова,17 — одноплоскостным стержневым аппаратом АО и 7 пострадавшим — фиксатором Pinless АО. У 14 больных с переломами типа IIIВ выполнен остеосинтез аппаратом Илизарова. Всем 6 пострадавшим с переломами ШС произведена ампутация конечности.

Ведение раны при переломах III типа во всех случаях было открытым. Стремление к обязательному первичному закрытию раны над сломанной костью нередко приводит к увеличению раневой поверхности и развитию инфекции. Это обясняется рядом причин: невозможностью правильной оценки жизнеспособности мягких тканей в первые часы после травмы, неизбежным прогрессированием отека и напряжением тканей, в некоторых случаях -— неполноценностью дренирования. Исходя из этого мы считаем обязательным соблюдение этапности в хирургическом лечении открытых переломов, под которой понимаем последовательность в проведении хирургического лечения раны и четкую взаимосвязь между первичной хирургической обработкой и последующими восстановительными операциями.

На 3-7-е сутки после травмы 88 больным был выполнен следующий этап хирургического лечения, который включал в себя повторную обработку раны и, в показанных случаях, ее пластическое закрытие (произведено 46 пациентам — 32 с переломами типа II и 14 — типа IIIА).

На 14-21-е сутки с момента повреждения у всех 14 больных с переломами типа IIIА, которым выполнялось пластическое закрытие, раны зажили первичным натяжением. Это позволило произвести демонтаж аппаратов наружной фиксации (стержневые аппараты АО, аппараты Pinless АО) и выполнить остеосинтез большеберцовой кости стержнем UTN.

Пример. Больной Б.,22 лет, получил травму в результате автоаварии (находился за рулем легкового автомобиля). При поступлении диагностированы тяжелая сочетанная травма, открытый перелом костей левой голени типа IIIA по Gustillo (рис. 2, а). После проведения предоперационной подготовки, через 4 ч с момента травмы, выполнены первичная хирургическая обработка раны левой голени, остеосинтез большеберцовой кости одноплоскостным стержневым аппаратом АО (рис. 2, б). В связи с тяжелым повреждением мягких тканей голени рана велась открытым способом. На 3-е сутки после травмы осуществлена повторная хирургическая обработка раны с ее пластическим закрытием местными тканями. Послеоперационный период протекал без осложнений, и это позволило на 14-е сутки произвести смену фиксатора — демонтаж аппарата внешней фиксации и остеосинтез большеберцовой кости стержнем UTN (рис. 2, в). Послеоперационные раны зажили первичным натяжением. На 21-е сутки больной выписан из стационара. Полная нагрузка на левую ногу разрешена через 8 нед, после динамизации стержня UTN. Пациент осмотрен через 4 мес: перелом голени сросся, полное функциональное восстановление. Через 5 мес приступил к тренировкам.

 

Рис. 2. Больной Б. 22 лет. Сочетанная травма. Открытый перелом голени типа IIIА по классификации Gustillo. а — вид конечности и рентгенограмма при поступлении; б — вид конечности после первичной хирургической обработки и остеосинтеза стержневым аппаратом; в — вид конечности и рентгенограммы после кожной пластики местными тканями и остеосинтеза стержнем UTN.

 

Еще одним характерным примером может служить наблюдение, представленное на рис. 3.

 

Рис. 3. Больной В. 28 лет. Открытый перелом голени типа IIIВ по классификации Gustillo. а — вид конечности и рентгенограмма при поступлении; б — после первичной хирургической обработки и остеосинтеза стрежневым аппаратом; в — после этапной хирургической обработки; г — после кожной пластики местными тканями; д — после замены аппарата стрежнем UTN.

 

У 38 больных с переломами типа III закрыть раны на данном этапе лечения не удалось. Им был произведен окончательный остеосинтез большеберцовой кости аппаратом Илизарова и в последующем осуществлялась хирургическая обработка ран каждые 5-7 дней до окончательного заживления.

На протяжении всего послеоперационного периода особое внимание уделялось профилактике тромбоэмболических, гипостатических, сердечнососудистых и инфекционных осложнений, проводились занятия лечебной гимнастикой, направленные на восстановление движений в суставах поврежденных конечностей.

Результаты

В ближайшем послеоперационном периоде у 2 пациентов с переломами типа II отмечено поверхностное нагноение, с которым удалось легко справиться. У 3 больных с переломами типа IIIА возникло нагноение операционных ран после остеосинтеза стержнем UTN, что привело к формированию остеомиелита большеберцовой кости, потребовавшего дальнейшего хирургического лечения. У 9 пациентов с повреждениями типа IIIВ на этапах хирургического лечения развился некроз большеберцовой кости в области перелома. Это потребовало выполнения резекции кости с последующим ранним возмещением дефекта (до 9 см) методом Илизарова.

Отдаленные результаты изучены у 98 пациентов в сроки от 1 года до 4 лет после травмы. У 82 (83,7%) больных констатированы хороший и удовлетворительный исходы. У 16 (16,3%) больных результат оценен как неудовлетворительный в связи с несращением перелома, формированием ложного сустава, контрактур коленного и голеностопного суставов. Этим больным были произведены повторные оперативные вмешательства — у 6 пациентов с ложными суставами стержень UTN заменен на универсальный стержень АО, у 1 больного с несросшимся переломом большеберцовой кости после удаления пластины LC-DCP выполнен остеосинтез аппаратом Илизарова. В 5 случаях отмечено развитие остеомиелитического процесса, что также потребовало повторных оперативных вмешательств. Двум больным с контрактурами голеностопного сустава, сопровождавшимися болевым синдромом, произведено артродезирование, два других пациента с аналогичными осложнениями отказались от оперативного лечения.

Гнойно-инфекционные осложнения наблюдались у пострадавших с наиболее тяжелыми повреждениями мягких тканей голени (типа IIIА по классификации Gustillo). Мы считаем, что они обусловлены не только характером перелома, тяжестью повреждения мягких тканей, но и стремлением к ранней замене наружной фиксации на погружной остеосинтез. По нашему мнению, возникшие осложнения свидетельствуют о высокой опасности погружной фиксации у больных с наиболее тяжелыми повреждениями мягких тканей голени. Внутренняя фиксация показана пациентам с первично зажившими ранами. В остальных случаях следует отдавать предпочтение внешней фиксации в течение всего периода лечения.

Заключение. Положительные результаты, полученные у 83,7% пациентов, свидетельствуют об эффективности описанной тактики лечения открытых переломов голени. Использование классификации Gustillo помогает правильно оценить тяжесть повреждения и выбрать наиболее рациональный способ остеосинтеза. Своевременная и адекватная первичная хирургическая обработка является залогом последующего благополучного заживления раны. В то же время этапность в хирургическом лечении раны позволяет значительно снизить число инфекционных осложнений. Достижению положительных результатов способствует четкая взаимосвязь между первичной хирургической обработкой и последующими восстановительными операциями. Описанная тактика является перспективной для лечения крайне тяжелой группы больных с открытыми переломами костей голени.

About the authors

D. I. Gordienko

City Clinical Hospital No. 1 im. N.I. Pirogova

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

A. V. Skoroglyadov

Russian State Medical University

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

E. A. Litvina

City Clinical Hospital No. 1 im. N.I. Pirogov; Russian State Medical University

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow; Moscow

V. A. Mitish

Research Institute of Surgery. A.V. Vishnevsky

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files