Minimally invasive methods for the treatment of osteoid osteomas of the spine

全文:

Введение.

Остеоид-остеома (остеоидная остеома) - доброкачественная опухоль остеогенной природы, характеризующаяся образованием остеоида в ее центральных отделах, а также наличием зоны остеосклероза в прилежащей костной ткани. Данный вид опухолей составляет до 10-14% всех доброкачественных опухолей скелета ^1–4.

Остеоид-остеома преимущественно выявляется в возрасте до 25 лет и встречается чаще у лиц мужского пола с соотношением мужчин и женщин 2:1. Согласно данным исследований от 6 до 20% остеоидных остеом образуются в позвоночнике, поражая главным образом задние элементы позвонков ^1,2,5–8. Наиболее часто данный вид опухолей локализуется в поясничном отделе позвоночника (40%), реже – в шейном (29%) и грудном (28%) отделах, самой  редкой локализацией является крестец (3%)^1,2,6,7. Основным симптомом остеоид-остеомы позвоночника является боль, усиливающаяся в ночное время. Также на более поздних стадиях развития заболевания может наблюдаться появление функционального сколиоза или кифоза, что является анталгическим состоянием на фоне характера болевого синдрома. ^1,2,4,6,7.

Ключевым и наиболее эффективным методом лечения остеоид-остеомы является хирургическое удаление опухоли⁹. Существуют альтернативные методы, такие как чрескожная радиочастотная абляция (РЧА) и лазерная термоабляция (ЛТА), которые также имеют достаточно высокие показатели эффективности^1,2,7,10. Однако данные методы имеют ряд ограничений. Например, применение методов РЧА и ЛТА может нести риски в случаях прилегания опухоли к невральным или сосудистым структурам¹¹. Поэтому их использование может служить альтернативой хирургическому вмешательству в основном при локализации опухоли в задних отделах позвонков, в то время как близкое расположение спинного мозга ограничивает применение метода по средней опорной колонне позвонков (F. Denis 1983 г.) ^6,7,12.

 Стоит заметить, что хирургическое удаление остеоид-остеомы труднодоступной локализации может сопровождаться обширной резекцией неизмененной костной ткани, а также потерей опороспособности позвонка и необходимости фиксации. Тем не менее в настоящее время интраоперационная КТ-навигация, использование малоинвазивных и эндоскопических доступов делает возможным выполнение резекции остеоид-остеомы локально, без дестабилизации сегмента^6,7. Такой подход позволяет исключить повреждение опорных структур в особенности при локализации опухоли в средней опорной колонне позвонка и тем самым избежать необходимости проведения металлофиксации.

В данной статье описан опыт хирургического лечения остеоид-остеом в том числе и при трудных локализациях в средней опорной колонне с применением открытых и малоинвазивных видов доступа к опухоли.

 

Материалы и методы.

Под нашим наблюдением находились 36 пациентов (22 мужчин и 14 женщин) с верифицированным диагнозом остеоид-остеома, локализованной в позвоночнике. Диаметр патологического очага ≤20 мм. У всех пациентов наблюдалась типичная картина по данным КТ и МРТ. Возрастной диапазон от 8 до 18 лет. Продолжительность симптомов до удаления опухоли составляла от 6 до 24 месяцев. В анамнезе большинства пациентов присутствует амбулаторное лечение под контролем невролога с подозрением на боль, опосредованную остеохондрозом позвоночного столба или травмой. Как правило, причиной достаточно длительной постановки диагноза являлось постепенность развития клинической картины, а также попытка верификации патологии по данным рентгенографического исследования. При поступлении у всех пациентов был достаточно длительный анамнез приёма НПВС на фоне болевого синдрома. В 23 случаях была выполнена гастроскопия, по результатам которой у 10 пациентов была выявлена патология желудка, требующая симптоматического лечения перед хирургическим вмешательством (8 – эрозивный гастрит, 2 – язва желудка). Данные явления стоит расценивать как следствие длительного приёма НПВС и повышенного стресса на фоне затяжного болевого синдрома.  

Пациенты были разделены на группы сравнения в соответствии с биомеханической трехколонной концепцией F.Denis. В 21 случае опухоль располагалась в задней опорной колонне (58%), в 8 - в передней опорной колонне (22%), в 7 - в средней опорной колонне (20%). В данной выборке наибольшую сложность вызывали опухоли, локализованные в средней опорной колонне, которые, как правило, прилегают к содержимому позвоночного канала.

Основными методами контроля являлись послеоперационная мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) и оценка болевого синдрома до и после операции по шкале визуальной аналоговой шкале боли (ВАШ, VAS). Показатель болевого синдрома перед операцией по шкале VAS составил от 4 до 7 баллов. У большинства из опрощенных при длительности болевого синдрома более 6 месяцев, эффективность приёма НПВС существенно снижалась.

Статистический анализ проведен с использованием библиотеки scipy.stats для языка программирования Python. Данные визуализированы с помощью библиотеки Seaborn. Сравнение проводилось для групп пациентов, получивших лечение с помощью малоинвазивного и открытого доступов, а также с использованиемили отсутствием транспедикулярной фиксации металлоконструкци. Изучались следующие показатели: выраженность болевого синдрома (измеренная по шкале ВАШ) до и после оперативного вмешательства, длительность госпитализации (койко-день), время операции (измеренное в минутах). С учетом размера групп сравнение проводилось при помощи критерия Манна-Уитни. Значимым считалось различие, для которого соответствующее p-значение было меньше или равно 0.05.

Хирургическая техника и результаты.

Хирургическое вмешательство при остоеоид-остеоме позвоночника проводилось под общей анестезией. Во всех случаях удаление проводилось под интраоперационным рентгенологическим или КТ-контролем независимо от примененного метода лечения и локализации опухоли. 

Выбор техники выполнения удаления основывался на уровне поражения и локализации опухоли: в передней, средней или задней опорной колонне. Как было упомянуто, при проведении РЧА и ЛТА опухоли присутствует высокий риск термического повреждения в случае ее расположения вблизи магистральных сосудов и нервных окончаний^6,7,12. В связи с этим в данном случае предпочтение отдавалось открытому методу резекции. При «безопасной локализации» опухоли (более 5 мм от магистральных сосудов и невральных структур) целесообразно проведение РЧА и ЛТА очага (Рисунок 1).

Рисунок 1. РЧА остеоид-остеомы дужки позвонка под КТ - навигацией.

            В нашей выборке было проведено 6 вмешательства с применением лазерной деструкции и РЧА. Во всех случаях стойкое купирование болевого синдрома достигалось уже на 3 сутки после проведённой манипуляции.

            В 25 случаях при локализации в задней и передней опорной колонне выполнена стандартная открытая резекция очага. В 3 случаях в связи с полным поражением сутавного отростка и в 2 случаях в связи с поражением корня дуги была выполнена металлофиксация. Так же у 2 пациентов развился анталгический сколиоз более 25 гр. в связи с чем потребовалось проводить транспедикулярную фиксацию с коррекцией локальной деформации. 

При локализации опухоли в средней опорной колонне избежать риска травматизации содержимого позвоночного канала при использовании РЧА не представляется возможным, в связи с чем необходимо проведение открытого хирургического вмешательства. Однако выполнение обширной резекции при таких открытых хирургических вмешательств сопряжено с вероятностью нарушения опороспособности позвонка⁵. Поэтому были использованы интраоперационная навигация, высокооборотистые боры, а также нейрохирургический, микроскопический и эндоскопический инструментарий с целью уменьшение объема резекции.

При локализации опухоли в средней опорной колонне наиболее удобным является резекция через боковой подход к позвонку⁵. В грудном и поясничном отделе данный подход является достаточно типичным, при этом в шейном отделе такой подход вызывает, как правило, большие трудности, в связи с более сложной анатомией сегментов.

В нашей выборке в трех случаях при локализации в грудном отделе проводилась резекция новообразования через торакотомный доступ. С появлением видеоэндоскопического контроля резекция опухоли в подобных случаях проводилась нами с применением этого метода. Данным методом выполнено удаление двух опухолей (Рисунок 2).

Рисунок 2. Резекция остеоид-остеомы Тh6 позвонка под видеоэндоскопическим контролем.

Проведение видеоэндоскопии существенно расширяет арсенал хирурга, предоставляя ряд существенных преимуществ. Основным достоинством данного метода является его малая инвазивность, а также возможность формирования более удобного и точного угла атаки, что является критически важным для экономной резекции новообразования^7,11. В тоже время видеоэндоскопия имеет ряд недостатков: более сложная оценка ревизии дна пострезекционного дефекта, который прилегает к содержимому позвоночного канала. Также может увеличиваться время операции в силу недостаточного опыта применения данной технологии⁷, однако данный недостаток не является лимитирующим ввиду редкости такой локализации и самой патологии. 

В выборке нашего исследования так же выявлено 2 редких случая с поражением средней опорной колонны на уровне С5 и С3 позвонков. Хирургическое вмешательство у пациента с поражением на уровне С5 было проведено в 2007 году. На тот момент оптимальным рассматривалось проведение резекции межпозвонкового диска С4-5 с замыкательной пластиной и удалением остеоид-остеомы С5 позвонка в связи с отсутствием в арсенале интраоперационной КТ-навигации. У данного пациента была проведена стабилизация с применением костной пластики и шейной пластины.

Второй пациент с поражением средней опорной колонны был оперирован в 2023 году. В данном случае наблюдалось поражение на уровне унковертебральной зоны С3 позвонка. В отличие от первого пациента с похожей локализацией опухоли, для проведения хирургического вмешательства был использован доступ по методике Jho¹³. Доступ по Jho успешно применяется при дегенеративно-дистрофических изменениях шейного отдела позвоночника¹³. Тем не мене по нашим данным опыта применения данного подхода при опухолевом процессе описано не было. Хирургическое вмешательство проводилось с использованием микроскопа и интраоперационного КТ-контроля (Рисунок 3).

Рисунок 3. Резекция остеоид-остеомы уноквертебральной зоны на уровне С3 позвонка с использованием доступа по методике Jho.

Использование данных технологий позволило провести резекцию опухоли локализовано без потери опороспособности позвонка. Таким образом мы избежали использования металлофиксации и сохранили подвижность в шейном отделе позвоночника у пациента. В результате выполненного хирургического вмешательства отмечено полное купирование болевого синдрома в шейном отделе, который беспокоил пациента в течении предыдущих двух лет.

Период послеоперационного наблюдения пациентов составил от 1,5 до 8 лет. Пациенты проходили КТ-контроль каждые 3 месяца в течении 1 года, с последующим наблюдением 1 раз в год до 3 лет. В одном случае зафиксировано подозрение на рецидив, что явилось показанием для проведения повторного хирургического вмешательства и гистологической верификации. Несмотря на картину болевого синдрома, при исследовании удаленного материала выявились признаки хронического воспалительного процесса.  Таким образом, по итогам наблюдения признаков рецидива среди всех наблюдаемых случаев выявлено не было, что можно расценивать как положительный результат по онкологическим критериям. В 34 случаях при оценке болевого синдрома по шкале ВАШ пациенты оценивали болевой синдром от 0 до 1. В 2 случаях отмечался стойкий болевой синдром в проекции дугоотростчатых суставов в грудном отделе позвоночника, что потребовало продолженного симптоматического лечения.

            Нами было проведен сравнительный анализ показателей раннего послеоперационного периода лечения остеоид-остеом с помощью малоинвазивного и стандартного (открытого) доступов. Для анализа были выбраны три критерия: количество койко-дней в период реабилитации, уровень боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) и время операции. Было выявлено, что использование малоинвазивных техник приводит к снижению периода госпитализации пациентов и времени операции в сравнении со стандартными техниками. Однако по истечению послеоперационного периода пациенты отметили регресс болевого синдрома в обоих группах ввиду удаления субстрата боли (остеоид-остеомы) (Рисунок 4).

Рисунок 4. Показатели послеоперационного восстановления пациентов при использовании малоинвазивных и стандартных техник лечения остеоид-остеом. Анализ значимости изменений проводился при помощи критерия Манна-Уитни.

            Выбранные показатели раннего послеоперационного периода также были проанализированы при сравнении хирургических вмешательств с использованием транспедикулярной фиксации позвоночника (ТПФ), которая проводилась при резекции опорных структур, и без этого подхода. Согласно результатам, применение ТПФ сопряжено со значимым увеличением времени операции (Рисунок 5). При использовании данной методики также наблюдается тренд на повышение количества койко-дней, хотя различия в этом параметре не являются значимыми и требуют дальнейшего расширения выборок для получения статистически достоверных различий. Уровень ВАШ по истечении раннего послеоперационного периода был минимальным при обоих подходах. Данные результаты согласуются с выводами, полученными при сравнении малоинвазивного и открытого доступов.

Рисунок 5. Показатели послеоперационного восстановления пациентов при использовании транспедикулярной фиксаций (ТПФ) и без данного неё. Анализ значимости изменений проводился при помощи критерия Манна-Уитни.

Обсуждение.

Полное удаление доброкачественных опухолей является технически сложной операцией, особенно в случаях труднодоступной локализации опухоли. Преимуществом РЧА и ЛТА при лечении остеоид-остеомах в сравнении с открытым удалением остеоид-остеомы является атравматичность, меньшее время оперативного вмешательства, сокращение периода госпитализации, высокая доказанная эффективность. Несмотря на ряд преимуществ, применение этого метода существенно ограничено высоким риском ятрогенных повреждений в случае расположения близко к невральными структурам и соосудам. Тем не менее проведенные мета-анализы Sangiorgio A at al. и Sagoo at al показали, что РЧА может быть альтернативой при лечении остеоид-остеом позвоночника в сравнении с открытым методом^1,2. В то же время, как показали ряд других исследований, частота рецидивов при лечении методом РЧА и ЛТА превышает данный показатель для открытого удаления опухоли^6,7. По нашему опыту, применение метода РЧА является наиболее оптимальным при локализации опухоли именно в задней опорной колонне, где риски развития ятрогенных повреждений минимальны.

Традиционная открытая операция часто влечет за собой обширную резекцию неизмененной костной ткани, что может привести к потере опороспособности позвоночных колонн и необходимости стабилизации позвоночника. Согласно нашему опыту, использование интраоперационного КТ и системы навигации, микроскопической и эндоскопической техник, является крайне необходимым при таком виде вмешательств, так как позволяет проводить более экономную резекцию очага без опасения рецидива. При этом развитие малоинвазивных методик существенно снижает необходимость проводить металлофиксацию оперированного сегмента. В данной статье на основе клинических случаев эндоскопической резекции остеоид-остеомы грудного отдела позвоночника и микроскопической резекции остеоид-остеомы унковертебральной области С3 позвонка по методу Jho, мы показали, что удаление остеоид-остеомы в средней опорной колонне с использование малоинвазивных методик является эффективным методом лечения. Учитывая редкость встречаемости остеоид-остеом в позвоночнике требуется дальнейшее изучение вышеуказанных подходов для разработки оптимального алгоритма лечения доброкачественных опухолей позвоночника в зависимости от нозологической формы и локализации.  

作者简介

Aleksandr Snetkov

ФГБУ НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова.

Email: isnetkov@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-5837-9584

к.м.н.

Врач травматолог ортопед. 

Отделение детской костной патологии и подростковой ортопедии.

 

Ilyas Ishkinyaev

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Email: ilyas.ishkinyaev@gmail.com
俄罗斯联邦, Москва, ул. Приорова, д. 10

Roman Gamayunov

N.N. Priorov National Medical Research Center of Traumatology and Orthopedics

Email: cito11@hotbox.ru

traumatologist – orthopedist

俄罗斯联邦, 10 Priorova str., Moscow, 127299

Sergey Kolesov

N.N. Priorov National Medical Research Center of Traumatology and Orthopedics

Email: dr-kolesov@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-9657-8584
SPIN 代码: 1989-6994

MD, PhD, prof

俄罗斯联邦, 10 Priorova str., Moscow, 127299

Anna Pleskushkina

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

编辑信件的主要联系方式.
Email: annapleskushkina@yandex.ru
г. Москва, ул. Приорова д.10

Vladimir Klimov

Обособленное структурное подразделение - Научно-исследовательский клинический институт педиатрии и детской хирургии имени академика Ю.Е. Вельтищева федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации,

Email: klimov-vs@rambler.ru
SPIN 代码: 1333-2654

д.м.н. профессор кафедры неврологии и нейрохирургии РУДН имени Патриса Лумумбы, ведущий научный сотрудник НИКИ педиатрии и детской хирургии имени академика Ю.Е. Вельтищева ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России

Москва, ул.Талдомская, д.2

Dmitry Gorbatyuk

Priorov National Medical Research Center for Traumatology and Orthopedics

Email: naddis@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8938-2321
SPIN 代码: 7686-2123

Traumatologist-Orthopedist

俄罗斯联邦, Moscow

参考

补充文件