Posterior pelvic ring injuries: classification, diagnosis, methods of treatment

Full Text

АКТУАЛЬНОСТЬ

Крестец — это связующее звено между позвоночным столбом и тазовым кольцом. Удерживая вес всего тела, он играет фундаментальную роль в обеспечении стабильности тазового кольца во время нагрузки [1]. К нему прилегают такие важные анатомические образования, как нервы, кровеносные сосуды, органы мочеполовой системы и другие органы малого таза, именно поэтому перелом крестца вызывает не только нарушение работы опорно-двигательного аппарата, повреждая заднее полукольцо таза и вызывая нарушение целостности всего тазового кольца, но и может привести к различным сопутствующим повреждениям внутренних органов.

Существует множество причин, вызывающих повреждения задних отделов таза, начиная с высокоэнергетической травмы у молодых (дорожно-транспортные происшествия, кататравма) и заканчивая незначительными травмами у пожилых людей, страдающих остеопорозом. По данным разных авторов, частота повреждений задних отделов таза, не связанных с остеопорозом, составляет 2,1 случая на 100 тыс. человек [2]. Тем временем число этих повреждений с 2002 по 2011 год выросло втрое [1]. Это можно связать и с более широким использованием компьютерной томографии (КТ), влияющей на качество их диагностики [3].

КЛАССИФИКАЦИЯ

В 1948 году А.В. Каплан предложил первую классификацию, базирующуюся на целостности тазового кольца [4]. В последующем, во 2-й половине XX в., были предложены классификации Pennal & Sutherland (1961), учитывающая механизм повреждения, и M. Tile (1980), основанная на стабильности тазового кольца [4]. Они и легли в основу современных классификаций повреждений тазового кольца.

Классификация повреждений задних отделов таза остаётся сложной проблемой. В настоящее время предложены различные варианты классификации переломов крестца, однако их нельзя рассматривать в отдельности от всего тазового кольца, поскольку крестец является не только одним из отделов позвоночника, но и частью таза.

Изолированные повреждения крестца составляют до 10–13% всех переломов крестца [5], в то время как доля повреждений, связанных с нарушением тазового кольца, доходит до 80–90% [1, 3, 6].

На сегодняшний день классификационными системами, широко используемыми для описания переломов крестца в контексте всего тазового кольца, являются классификация Association of the Osteosynthesis / Orthopaedic Trauma Association (AO/OTA; рис. 1), модифицированная классификация Tile [6] и классификация Young–Burgess [7]. Классификация AO/OTA подразделяет переломы в зависимости от стабильности тазового кольца, в то время как классификация Young–Burgess характеризует повреждения в зависимости от различных векторов смещения: переднезадняя компрессия (APC), боковая компрессия (LC), вертикальный сдвиг (VS; рис. 2).

 

Рис. 1. Классификация переломов костей таза по AO/OTA: тип а — стабильные повреждения, при которых целостность костно-связочного аппарата заднего полукольца не нарушена, диафрагма таза интактна; тип b — частично стабильные, сопровождающиеся неполным разрывом заднего полукольца и диафрагмы таза, при котором может иметь место ротационная нестабильность; тип c — нестабильные повреждения тазового кольца с полной потерей целостности заднего полукольца и диафрагмы таза, ротационной и вертикальной нестабильностью [6].

 

Рис. 2. Классификация переломов костей таза по Young–Burgess [7]. LC — латеральная компрессия: 1 — компрессионные переломы лобковых ветвей (верхней и нижней) и ипсилатеральной передней крестцовой кости; 2 — перелом ветви и вывих ипсилатеральной задней подвздошной кости; 3 — ипсилатеральная компрессия и контралатеральная переднезадняя компрессия. APC — переднезадняя компрессия: 1 — расширение симфиза <2,5 см; 2 — расширение симфиза >2,5 см, диастаз переднего сустава SI, разрыв крестцово-остистых и крестцово-бугристых связок; 3 — вывих SI с сопутствующим повреждением сосудов. VS — вертикальный сдвиг: задняя и превосходящая направленная сила.

 

Классификации повреждений крестца делятся в зависимости от варианта прохождения линии перелома относительно крестцовой кости (продольные, поперечные или комбинированные в виде H-, U-, λ- или Т-образных форм; рис. 3). Продольные переломы являются наиболее распространёнными (90%) [5], поперечные составляют всего 3–5% всех переломов крестца (они же ещё подразделяются на высокие или низкие) [8], а на комбинированные переломы, такие как U-, H-, Т- или λ-образные, приходится 3–6% всех случаев переломов крестца [9].

 

Рис. 3. Классификация комбинированных переломов крестца по прохождению линии перелома крестца: I — U-образный; II — H-образный; III — Т-образный; IV — λ-образный [9].

 

Отдельно следует отметить специфическое состояние, известное как позвоночно-тазовая диссоциация, которое возникает и в случаях двусторонних продольных переломов (см. рис. 1) [10], и при разрывах крестцово-подвздошного сустава. Для продольных переломов предложена отдельная классификация по Denis (рис. 4) [11]. Классификация по Denis предлагает разделять переломы крестца на 3 зоны [11]:

• зона I — линия перелома проходит латеральнее крестцовых отверстий;
• зона II — линия перелома проходит через крестцовые отверстия;
• зона III — линия перелома проходит через канал крестца (медиальнее крестцовых отверстий).

 

Рис. 4. Классификация по Denis: зона I — линия перелома проходит через крылья крестца латеральнее крестцовых отверстий; зона II — линия перелома проходит на уровне крестцовых отверстий; зона III — линия перелома проходит через канал крестца медиальнее крестцовых отверстий [11].

 

Переломы зоны I [11] имеют 6% риск неврологических осложнений (радикулопатия L_V). Переломы зоны II (могут возникать у пациентов с нестабильной гемодинамикой из-за повреждения боковых и медиальных крестцовых артерий) [11] имеют 28% риск неврологических осложнений. Переломы зоны III имеют 56% риск неврологических осложнений (синдром «конского хвоста») [11].

Модифицированная классификация Roy–Camille [12] (рис. 5) описывает высокие поперечные переломы крестца (выше тела S_IV) с различным риском неврологических поражений и разделяет их в зависимости от смещения. Эти переломы приходятся на зону III [8]. Классификация Roy–Camille включает в себя 4 типа переломов с различным риском развития неврологических поражений [13]. Переломы типа I отличаются только кифотической угловой деформацией, переломы типа II характеризуются как кифозом, так и ретролистезом, переломы типа III представлены полным антелистезом, а переломы типа IV характеризуются сильным разрушением тела S_I. Типы I и II наиболее распространены (93%), в то время как типы III и IV встречаются реже (7%) [13].

 

Рис. 5. Классификация по Roy–Camille: тип I — перелом с угловой кифотической деформацией; тип II — перелом с кифотической деформацией и ретролистезом; тип III — полный антелистез; тип IV — тотальное разрушение тела SI [13].

 

B. Isler также разделил повреждения крестца в зависимости от прохождения линии перелома по отношению к суставной фасетке L_V–S_I, которая вместе с пояснично-крестцовыми задними связками и крестцово-подвздошными суставами определяет стабильность позвоночника и таза (рис. 6) [14]. Он классифицировал продольные трансфораминальные переломы и разделил их на 3 типа:

• тип I — стабильный, проходящий латеральнее суставной фасетки L_V–S_I;
• тип II — нестабильный, проходящий через суставную фасетку L_V–S_I;
• тип III — крайне нестабильный, медиальный по отношению к суставной фасетке L_V–S_I, представляющий собой своего рода позвоночно-тазовую диссоциацию [15], возникающую, как правило, при вертикальном сдвиге.

 

Рис. 6. Классификация повреждений пояснично-крестцового отдела позвоночника по Isler: тип I — линия перелома латеральнее суставной фасетки L_V–S_I; тип II — линия перелома проходит через суставную фасетку L_V–S_I; тип III — линия перелома медиальнее суставной фасетки L_V–S_I [14].

 

ДИАГНОСТИКА

Клиническая

Клинический диагноз перелома крестца не всегда очевиден, а порой и затруднён. Переломы крестца являются частью полифокальных повреждений таза в сочетании с повреждениями переднего полукольца и переломами вертлужной впадины. Частота пропущенной или запоз-далой диагностики колеблется в пределах от 25 до 70% [16]. В целом для перелома крестца характерна специфическая картина с учётом механизма травмы: это обычно высокоэнергетическая травма, сопровождающаяся болью в ягодицах, кровоподтёками, припухлостью или рваной раной в области крестца, нарушением чувствительности промежности и гениталий, нарушением тонуса анального сфинктера, неврологическим дефицитом нижних конечностей, наличием поражения Мореля–Лавалле. Следует отметить, что в 62% случаев высокоэнергетические поперечные переломы крестца сочетаются с переломами грудных и поясничных позвонков [17].

Низкоэнергетические переломы крестца характеризуются нетипичной клинической картиной (пациенты жалуются на неоднозначную боль в пояснице, которая усиливается при осевой нагрузке, имитируя боль от поясничного стеноза или метастазирования в позвоночник, как правило, без радикулопатии) [18]. Низкоэнергетические переломы боковых масс крестца сопровождаются переломом лобковой дуги и являются типичным видом переломов на фоне остеопороза. Стресс-переломы крестца обычно наблюдают у спортсменов, сообщающих о боли в пояснице при отсутствии травмы [19].

Лучевая

Классические обзорные рентгенограммы таза в прямой проекции служат методом первичной диагностики, однако ориентируясь только на них можно пропустить до 50% переломов крестца [17]. Проекции входа и выхода (inlet / outlet) могут дополнить прямую проекцию для увеличения чувствительности рентгенограмм к диагностике повреждений задних отделов таза [17].

В настоящее время «золотым стандартом» исследования пациентов с подозрением на повреждение тазового кольца служит компьютерная томография (КТ), которая способна помочь обнаружить переломы крестца с чувствительностью до 88% [20]. Магнитно-резонансная томография (МРТ) обладает самой высокой чувствительностью (98%), поскольку может способствовать диагностированию скрытых переломов с неповреждённым кортикальным слоем кости, пропущенных при КТ [19]. На МРТ можно обнаружить отёк губчатой кости и линию перелома в виде линии гипоинтенсивного сигнала [21]. Кроме того, переломы крестца могут быть связаны со злокачественным поражением (по данным некоторых исследований, до 45% случаев) [22]. МРТ также может помочь в дифференциальной диагностике, позволяя идентифицировать отёк кости, который является признаком инфекционного процесса или опухоли, которые необходимо исключить [23]. При подозрении на стрессовый перелом назначают МРТ, за которой следует и КТ, соответственно [24]. Костная сцинтиграфия может помочь в диагностике низкоэнергетических переломов крестца, обладая высокой чувствительностью, но меньшей специфичностью, чем МРТ [25]. Однофотонная эмиссионная КТ позволяет не только идентифицировать перелом, но и диагностировать его давность [26].

ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЗАДНЕГО ПОЛУКОЛЬЦА ТАЗА

Консервативное лечение

Показания к консервативному лечению, по данным литературы, следующие: краевые переломы тазового кольца, низкие поперечные переломы крестца, стабильные продольные переломы боковых масс крестца без смещения [27]. Тем не менее некоторые авторы предлагают хирургическое лечение смещённых кпереди низких поперечных переломов, осложнённых неврологическим дефицитом [28].

Консервативное лечение заключается в постельном режиме, обезболивающей терапии и последующей реабилитации [27].

Лечение стресс-переломов включает ограничение физических нагрузок, занятий спортом, а в случае нарушения метаболизма костной ткани — приём препаратов кальция и витамина D в течение 3–6 мес [29].

Хирургические методы лечения

Наличие нестабильности, смещения при повреждении тазового кольца служат прямыми показаниями к оперативному лечению.

Поперечные переломы ниже уровня крестцово-подвздошного сустава (S_III/S_IV–S_V) и неполные продольные переломы обычно считают стабильными. Завершённые продольные переломы и смещённые поперечные переломы считаются нестабильными и требуют хирургической фиксации [30]. То же относится и к U-образным переломам, вызывающим позвоночно-тазовую диссоциацию: такие переломы обычно требуют хирургической фиксации, поскольку они являются нестабильными и могут привести к прогрессирующему кифотическому смещению и отсроченным неврологическим осложнениям [31].

M.J. Halawi и соавт. в своей работе отмечают, что смещение более 10 мм требует хирургического лечения [32]. Что касается травм задних отделов тазового кольца, то травмы АО/ОТА типа А и некоторые случаи повреждений таза без смещения латеральной компрессией по Young–Burgess считаются стабильными и должны лечиться консервативно [27]. Травмы АО/ОТА типа В со смещением и типа С требуют хирургического вмешательства, так как они являются нестабильными [32].

Хирургическое лечение неврологически осложнённой травмы — спорный вопрос. Повреждение выше позвонка S_IV, сопровождающееся синдромом «конского хвоста», часто относят к переломам зоны III; оно требует прямой или непрямой хирургической декомпрессии, даже если поздно диагностировано. Действительно, когда встречаются переломы с отломками, мигрировавшими в крестцовый канал, сдавливающие нервные корешки, показано их хирургическое удаление из крестцового канала в случаях, где они вызывают неврологический дефицит. Однако что касается других неврологических осложнений, хирургическая декомпрессия не гарантирует лучшего результата в сравнении с нехирургическим лечением [32].

В целом показания и цели хирургического лечения различаются в зависимости от энергии перелома. При высокоэнергетических травмах целью операции является анатомическая репозиция и восстановление стабильности с помощью жёсткой фиксации, в то время как при низкоэнергетических повреждениях целью оказывается восстановление стабильности с помощью жёсткой фиксации как можно менее инвазивно, при этом значимость самой репозиции уходит на второй план [33].

В 2012 году для принятия решения о тактике лечения R.A. Jr. Lehman и соавт. была разработана система классификации травм пояснично-крестцового отдела позвоночника Lumbosacral Injury Classification System (LSICS). Классификация используется при тяжёлой травме, каждому перелому присваивается оценка в диапазоне от 0 до 10, основанная на морфологии перелома, повреждении связок и наличии неврологического дефицита, где число баллов <4 указывает на необходимость проведения консервативного лечения, а >4 — на потребность в выполнении хирургической стабилизации [34].

Хирургические методы можно разделить на 2 основные группы: методики фиксации заднего полукольца таза и техники позвоночно-тазовой фиксации [33].

Методики фиксации заднего полукольца таза позволяют фиксировать подвздошную кость с крестцом, их выполняют как чрескожно, так и открытым способом. Среди транскутанных методик наиболее часто используют подвздошно-крестцовую винтовую фиксацию [35]. Методика представлена введением канюлированного винта через безопасный коридор тела S_I или S_II, причём сохранность безопасного коридора влияет на вероятность мальпозиции металлофиксатора [36]. В некоторых случаях было также описано использование коридора S_III [37].

Транссакральные импланты являются альтернативными транскутанными методиками, при которых имплант с длинной резьбой проходит полностью через коридор S_I или S_II до контралатеральной подвздошной кости [38]. Системы трансподвздошной мостовидной фиксации представляют собой минимально инвазивную фиксацию левой и правой подвздошной кости. Они представлены балками (рис. 7, a), пластинами (рис. 7, b) или стержнями, соединяющими педикулярные винты, и проводятся подкожно по задней поверхности крестца с помощью двух минидоступов в проекции левой и правой подвздошной кости, выполняя роль внутренних фиксаторов подвздошной кости [39].

 

Рис. 7. Системы трансподвздошной мостовидной фиксации [19, 39]. a — обзорная рентгенограмма таза, демонстрирующая трансподвздошную мостовидную фиксацию заднего полукольца таза балкой, b — обзорная рентгенограмма таза, показывающая трансподвздошную мостовидную фиксацию заднего полукольца таза пластиной.

 

Техники позвоночно-тазовой фиксации позволяют соединить поясничный отдел позвоночника с подвздошной костью. Позвоночно-тазовая фиксация соединяет позвонки поясничного отдела с подвздошными костями при помощи педикулярных винтов и стержней. В случаях высокой степени нестабильности повреждения таза наиболее стабильную компоновку конструкции можно получить, соединив как позвонки L_IV, так и L_V с подвздошными костями с обеих сторон. В ситуациях, где нагрузка на конструкцию предполагается меньшей, может быть достаточно фиксации от позвонка L_V до подвздошной кости с одной стороны [40]. Аналогичным образом подвздошных винтов может быть как по 1, так и по 2 и более с каждой стороны [41]. Если вышеупомянутая пояснично-подвздошная техника сочетается с подвздошно-крестцовыми винтами или пластиной, она образует узел триангулярного остеосинтеза (рис. 8), первоначально предложенный как односторонний, но также описанный и как двусторонний с большей стабильностью, представляющий собой наиболее устойчивый метод фиксации заднего полукольца таза [42].

 

Рис. 8. Триангулярный остеосинтез заднего полукольца таза [42]. a — интраоперационное фото, b — обзорная рентгенограмма таза.

 

Фиксацию переднего полукольца таза следует рассматривать как метод выбора в случаях, когда необходимо повысить стабильность и снизить риск несостоятельности заднего импланта. Это может быть ретроградный лонный винт, передний внутренний фиксатор или пластина с винтами [43].

После высокоэнергетической травмы при продольных переломах крестца, связанных только с ротационной нестабильностью таза по AO/OTA типа B, при успешной закрытой репозиции можно использовать одно-/двусторонние подвздошно-крестцовые винты как окончательный метод фиксации либо трансподвздошную мостовидную фиксацию в ситуациях, когда подвздошно-крестцовый винт провести затруднительно [44]. Когда закрытая репозиция недостаточна, рекомендуются открытая репозиция и внутренняя фиксация повреждения заднего отдела таза. Если продольные переломы связаны с вертикально-нестабильными повреждениями таза AO/OTA типа C, можно использовать различные методы фиксации, однако следует отдавать предпочтение позвоночно-тазовой фиксации в комбинации с фиксацией переднего полукольца таза как наиболее стабильной методике, противодействующей сдвигающим силам [45]. Высокие поперечные переломы крестца (U- или H-образные) можно фиксировать двусторонними подвздошно-крестцовыми или сакрально-подвздошными винтами в случае поперечного смещения, классифицируемого как Roy–Camille, тип I.

В ситуации смещённого поперечного перелома, например, при повреждениях Roy–Camille типа II или III или при неврологически осложнённом переломе, лечение должно проводиться открытым способом с использованием позвоночно-тазовой фиксации, при этом триангулярный остеосинтез показал наибольшую стабильность [46].

При низкоэнергетических переломах боковых масс крестца используют подвздошно-крестцовую винтовую фиксацию, которая возможна как в коридоре S_I, так и S_II [47]. Для повышения стабильности импланта винты могут быть дополнены цементом [1]. Сакропластика показана в качестве альтернативы подвздошно-крестцовому винту при незавершённых переломах боковых масс крестца без полного повреждения кортикального слоя кости [48].

ОСЛОЖНЕНИЯ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ

Лечение повреждений заднего полукольца таза — сложная задача, оно сопряжено с широким спектром осложнений, частота которых, по разным сообщениям, достигает 40–50% случаев при определённых типах переломов [49]. Периоперационные осложнения включают в себя мальпозицию импланта (15%) [50], повреждение корешков на уровне L_IV–L_V, S_I (2–15%) [50], ликворею (3–11%) [51], кровопотерю при открытых доступах (5–16%) [52], а также повреждение верхней ягодичной артерии (1,2%) в более редких случаях [51]. К послеоперационным осложнениям относят инфицирование послеоперационной раны (редко при минимально инвазивных или транскутанных методиках [52, 53], однако гораздо чаще при открытых методиках — до 50% при позвоночно-тазовой фиксации и до 20% при фиксации пластинами [54]), несостоятельность металлофиксации (11–17%) [45] или воспаление мягких тканей, требующее удаления импланта (20%) [55], а также мальпозицию цемента после сакропластики (22–56%) [56].

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ

Функциональные результаты

Клинические результаты лечения высокоэнергетических травм зависят от изначальной степени тяжести повреждения. Описание серии случаев наблюдения за пациентами после позвоночно-тазовой диссоциации продемонстрировало неудовлетворительные клинические результаты в 42% ситуаций, что напрямую связано со степенью первоначального смещения, при этом, по сообщениям пациентов, их качество жизни было ниже, чем у населения в целом, без наступления улучшения в период от 1 до 10 лет наблюдения [57].

Аналогичным образом хронический болевой синдром зачастую присутствует и в отдалённом периоде наблюдения, в особенности после вертикальных нестабильных переломов или позвоночно-тазовой диссоциации. По некоторым данным, он может сохраняться почти у 100% пациентов, в том числе и при длительном наблюдении [57]. Однако спустя 10 лет после травмы наблюдаемые пациенты продемонстрировали значительное восстановление их повседневной деятельности в сравнении с однолетним наблюдением [57]. Что касается техник фиксации, то подвздошно-крестцовые винты имеют лучшие показатели с точки зрения раннего возвращения к повседневной деятельности по сравнению с задними пластинами и показывают удовлетворительные хирургические результаты даже при лечении нестабильных повреждений АО/ОТА типа В или С [39].

Низкоэнергетические переломы характеризуются высокими показателями смертности (смертность до 28% при наблюдении в течение 12 мес) и потерей трудоспособности в 34% случаев [58]. У пациентов, страдающих от изолированных переломов крестца, в случае операции наблюдается более высокий показатель возвращения работоспособности к уровню до травмы, чем у больных, получавших консервативное лечение [47]. При лечении трансилиосакральным винтом изолированные переломы крестца продемонстрировали 75% частоту восстановления к бытовым нагрузкам по сравнению с 20% пациентов, получавших консервативное лечение, и 100% способность передвигаться по сравнению с 70% у неоперированных больных [59].

Сращение перелома

На сращение перелома крестца уходит 8–12 нед, а частота сращения после таких переломов, как сообщается, составляет до 85–90% [3]. Неправильное сращение или псевдоартроз могут возникнуть после несвоевременного лечения или недостаточной репозиции, особенно при переломах Roy–Camille типа II и III, а также в случаях позвоночно-тазовой диссоциации [60]. После травм, связанных с позвоночно-тазовой диссоциацией, восстановление пояснично-крестцового взаимоотношения имеет решающее значение, в противном случае возникнет сагиттальный дисбаланс с ухудшением функциональных результатов и хроническим болевым синдромом в спине [61].

Неврологическое восстановление

Что касается клинического результата при неврологически осложнённой травме, то прогноз восстановления неврологического статуса строго связан с тяжестью перелома крестца. Недавно было показано, что чем сильнее нестабильность при переломе крестца в сочетании с повреждением поясничного сплетения, тем хуже будет происходить неврологическое восстановление [62]. Соответственно, пациенты, страдающие от позвоночно-тазовой диссоциации с сопутствующими неврологическими осложнениями, редко когда-либо выздоравливают полностью: как правило, они страдают остаточными неврологическими нарушениями в нижних конечностях, проблемами с мочеиспусканием и сексуальной функцией [57]. В отношении клинических результатов было обнаружено, что степень первоначального смещения в горизонтальной плоскости при переломах Roy–Camille тесно связана со скоростью неврологического восстановления [60]. Другими факторами, связанными с неврологическим дефицитом, являются недостаточная послеоперационная репозиция с остаточным смещением >10 мм и наличие отломков в канале крестца или фораменальных отверстиях [63].

Независимо от тактики лечения, неврологически осложнённые травмы нередко восстанавливается со временем, хотя полное выздоровление наблюдается менее чем у 1/2 пациентов. Восстановление происходит лучше, когда используется хирургическая декомпрессия, однако в настоящий момент этот вопрос остаётся спорным [33]. В случае синдрома «конского хвоста» хирургическая декомпрессия улучшает неврологическое восстановление [64]. Непрямая декомпрессия путём репозиции перелома показала лучшие результаты по сравнению с открытой ламинэктомией [65]. Также время декомпрессии (<72 ч) не имеет чёткого значения, важнее её качество. Хотя некоторые авторы и утверждают, что декомпрессия, по-видимому, не влияет на исход, другие говорят, что ранняя декомпрессия улучшила бы его, но это зачастую невозможно понять из-за тяжёлого состояния пациентов во время острой фазы травмы [65].

ОБСУЖДЕНИЕ

Переломы крестца считаются сложными, поскольку крестец — это своеобразный краеугольный камень тазового пояса, который подвергается высоким нагрузкам, обеспечивая порядка 60% стабильности таза. Это подчёркивает исключительную важность восстановления его анатомии и биомеханики после перелома с максимально возможной точностью, что делает лечение чрезвычайно непростым [66].

Первой серьёзной проблемой, связанной с лечением переломов крестца, является соматический статус пациентов. Это могут быть молодые люди, страдающие от высокоэнергетической травмы, или пожилые пациенты с низкоэнергетической травмой. В обеих ситуациях, если не производить лечение должным образом, регистрируют высокие показатели смертности.

Другая сложность связана с классификацией переломов. Для того, чтобы правильно определить клиническую ситуацию, характер перелома, хирург обычно пользуется существующей классификацией. Однако ввиду неоднородности повреждений заднего полукольца таза ни одна из доступных классификаций не охватывает все возможные аспекты, связанные его повреждениями. Основная центральная часть заднего полукольца представлена крестцом. Современные классификационные системы характеризуют или повреждения крестца в частности, или повреждения тазового кольца в целом, но на сегодняшний день отсутствует классификация, которая бы описывала повреждения заднего полукольца таза и характеризовала крестец как часть тазового кольца. Чтобы выявить основные проблемы, связанные с переломами крестца, был проведён опрос среди членов AOSpine/Trauma. Хирургам задавали вопросы о тяжести различных типов переломов, рисках неврологических осложнений травмы после различных вариаций смещения переломов, вовлечении фасеточных суставов S_I–L_V и нестабильности повреждений. На основании разнообразия полученных ответов сделан вывод о необходимости разработки новой всеобъемлющей и общепринятой классификации, которая была бы способна учитывать все соответствующие факторы, связанные с этой сложной группой повреждений [67].

Помимо прочего, обнаружение переломов крестца является сложной задачей ещё и по причине высокой частоты неправильной или несвоевременной диагностики [16]. Происхождение этой проблемы многофакторно: прежде всего, низкая частота переломов крестца приводит к тому, что большинство хирургов имеют мало опыта в их диагностике и лечении. Кроме того, имеет значение вариабельность клинической картины, которая различается в зависимости от энергии перелома и связанных с ним повреждений и часто оказывается трудной в диагностике из-за изменённого психического статуса пациента как в случае высокоэнергетической травмы из-за сопутствующих угрожающих жизни состояний, так и в случае нестабильных переломов из-за общего ухудшения соматического состояния больного. Наконец, нельзя не учитывать не повсеместную доступность требуемых методов визуализации, обладающих достаточной диагностической силой. Особенно часто диагностика затруднительна при использовании стандартных рентгенограмм, которые, будучи первичным результатом обследования, зачастую недостаточно эффективны для обнаружения перелома, в том числе и по причине наличия на них сопутствующих артефактов, таких как воздух в кишечнике, а также из-за несоблюдения пациентом требований к исследованию, дегенеративных изменений или артрита тазовых костей, перекрывающих крестец.

Решением этой проблемы может стать использование большего числа рентгеновских снимков (в проекции inlet / outlet) и установление обязательного требования к дополнительной диагностике с помощью КТ в случае, если рентгеновские снимки демонстрируют косвенные признаки переломов крестца или не показывают их вообще при наличии клинических подозрений после тщательного осмотра [30].

Тактика ведения повреждений задних отделов таза также вызывает затруднения, поскольку общепринятые стандарты, способные определять стратегию лечения, отсутствуют, а те немногие (такие как стабильность перелома), которые существуют, нелегко интерпретировать. Чтобы решить эту проблему и помочь хирургу, столкнувшемуся с повреждением заднего полукольца таза, определить, следует ли его оперировать, недавно была предложена система классификации пояснично-крестцовых травм LSICS. Это система подсчёта баллов, которая аналогична той, что была разработана для шейного и грудопоясничного отдела позвоночника. Она позволяет выбрать тактику, рекомендуя хирургическое лечение для каждого перелома с оценкой >4 баллов на основе морфологии, целостности связок и неврологического статуса пациента [34].

Хирургическое лечение представляет собой ещё одну большую проблему для врачей, сталкивающихся с повреждениями заднего полукольца таза, поскольку оно связано с высокой частотой осложнений и неблагоприятных исходов как при чрескожных, так и при открытых методах лечения, которые имеют и преимущества, и недостатки. Чрескожные и минимально инвазивные методы вызывают периоперационные осложнения, но их меньше по сравнению с открытыми методами. Однако при использовании этих методов обычно трудно добиться хорошей репозиции [52].

Открытые методы обременены некоторыми периоперационными осложнениями, такими как большая кровопотеря и более длительное время операции, но их основные проблемы связаны с послеоперационными осложнениями, в особенности связанными с воспалительным процессом послеоперационной раны. Тем не менее они позволяют более легко достичь нужной репозиции и стабильной фиксации. Именно поэтому чтобы снизить частоту развития осложнений и улучшить результаты, за исключением случаев высокой вертикальной нестабильности или позвоночно-тазовой диссоциации, при которых открытые техники позвоночно-тазовой фиксации обеспечивают лучшую стабильность, всегда следует пытаться использовать чрескожные или минимально инвазивные методы. Однако для этого необходимо устранить их недостатки, такие как трудности с достижением репозиции. Периоперационные осложнения чрескожных методов, например, мальпозиции, повреждение невральных структур и лучевое воздействие, обычно связаны с методикой подвздошно-крестцовой винтовой фиксации. Точное предоперационное планирование и ассистенция, предоставляемая современными рентген-аппаратами для контроля позиционирования, могут снизить частоту мальпозиции, облучения и время операции [44, 50, 52]. Для улучшения репозиции повреждений могут быть приняты различные решения:

• специальная укладка пациента на ортопедическом столе;
• особые репозиционные манёвры, полезные в случаях переломов крестца, связанных с повреждениями тазового кольца, такие как манипулирование крыльями подвздошных костей вместе с контролем вращения нижних конечностей при травме таза типа В;
• использование специализированных вспомогательных средств, таких как чрезмыщелковое вытяжение;
• винты Шанца, полезные в качестве чрескожного вспомогательного средства для выполнения восстановительных манипуляций и удержания полученной репозиции до окончательной фиксации, или рамы, такие как рамка Старра, способные прикладывать контролируемые усилия для репозиции перелома в разных плоскостях одновременно [51].

Наконец, недавно была предложена малоинвазивная позвоночно-тазовая фиксация с многообещающими результатами [40, 53]. Она может свести к минимуму высокий уровень осложнений, связанных с открытыми доступами.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

С учётом сложности и разнообразия характера повреждений заднего полукольца таза ни одна из предложенных классификаций не охватывает все возможные аспекты, связанные его повреждениями. «Золотым стандартом» обследования пациентов с подозрением на повреждение тазового кольца служит КТ, которая снижает частоту пропущенной или запоздалой диагностики в отношении повреждений таза. В случае нестабильных повреждений, требующих проведения открытой репозиции и мобилизации перелома, позвоночно-тазовая фиксация в сочетании с подвздошно-крестцовыми винтами или пластиной (триангулярный остеосинтез) является наиболее стабильным методом фиксации заднего полукольца таза. При отсутствии клинически значимого смещения, но при наличии нестабильности тазового кольца предпочтительно использовать малоинвазивные методы фиксации заднего полукольца таза.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ / ADDITIONAL INFO

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Author contribution. Thereby, all authors made a substantial contribution to the conception of the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Источник финансирования. Не указан.

Funding source. Not specified.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

About the authors

Nikolay A. Aganesov

Priorov National Medical Research Center for Traumatology and Orthopedics

Author for correspondence.
Email: kolyanzer@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-5383-6862
SPIN-code: 1805-5790
Scopus Author ID: 57209323258

traumatologist-orthopedist

Russian Federation, Moscow

Anatoly F. Lazarev

Priorov National Medical Research Center for Traumatology and Orthopedics

Email: cito-spine@mail.ru

MD, Dr. Sci. (Med.), traumatologist-orthopedist

Russian Federation, Moscow

Aleksandr A. Kuleshov

Priorov National Medical Research Center for Traumatology and Orthopedics

Email: cito-spine@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-9526-8274
SPIN-code: 7052-0220

MD, Dr. Sci. (Med.), traumatologist-orthopedist

Russian Federation, Moscow

Marchel S. Vetrile

Priorov National Medical Research Center for Traumatology and Orthopedics

Email: vetrilams@cito-priorov.ru
ORCID iD: 0000-0001-6689-5220
SPIN-code: 9690-5117

MD, Cand. Sci. (Med.), traumatologist-orthopedist

Russian Federation, Moscow

Igor N. Lisyansky

Priorov National Medical Research Center for Traumatology and Orthopedics

Email: lisigornik@list.ru
ORCID iD: 0000-0002-2479-4381
SPIN-code: 9845-1251

MD, Cand. Sci. (Med.), traumatologist-orthopedist

Russian Federation, Moscow

Sergey N. Makarov

Priorov National Medical Research Center for Traumatology and Orthopedics

Email: moscow.makarov@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-0406-1997
SPIN-code: 2767-2429

MD, Cand. Sci. (Med.), traumatologist-orthopedist

Russian Federation, Moscow

Vitaly R. Zakharin

Priorov National Medical Research Center for Traumatology and Orthopedics

Email: zakhvit@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-1553-2782
SPIN-code: 2931-0703

traumatologist-orthopedist

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files