Analysis of diagnostic possibilities of radio- logic and CT examination for pelvic injuries in children

Full Text

Своевременность, полнота и качество лечения травматологических больных во многом определяются быстротой и точностью диагностики повреждений. Данные литературы о встречаемости и выявляемости повреждений таза у детей весьма противоречивы. По одним данным [1], они составляют лишь 1,8% от общего числа повреждений скелета, по другим [3], — 13,2%, по третьим [4] — 29,4%. Это объясняется несовершенством применяемых в клинике методов диагностики.

Ведущим способом обнаружения переломов костей таза и повреждений внутренних органов, возникающих при них кровотечений в клинической практике является рентгенологическое исследование. Однако если переломы костей переднего полукольца таза имеют характерную рентгенологическую картину и их выявление не представляет серьезных трудностей [7, 9, 10], то диагностика переломов заднего полукольца, в том числе повреждений боковых масс крестца, которые служат причиной массивных кровотечений у детей, является весьма сложной задачей [6, 8, 13, 14]. Трудность рентгенодиагностики переломов костей таза у детей объясняется частой локализацией повреждений в суставах и соединениях таза [2, 16—18], а также тем, что переломы у детей чаще всего являются неполными [5, 17]. Необходимо отметить, что случаи успешной рентгенодиагностики повреждений таза у детей в основном относятся лишь к наблюдениям со значительным смещением костных отломков.

Внедрение в медицинскую практику методов вычислительной и компьютерной томографии сделало возможным получение не интегрального (наложенного друг на друга) изображения всех костных структур, как это имеет место при традиционном рентгенологическом исследовании, а их послойных изображений. Поэтому компьютерно-томографическое исследование позволяет получить более полноценную информацию о повреждениях костей таза, чем рентгенологическое [11, 12, 15, 19, 20].

Разноречивость сведений о надежности и степени выявляемости повреждений таза у детей при использовании традиционной рентгенографии и томографии побудила нас провести сравнительный анализ результатов этих исследований и данных, полученных при судебно-медицинском вскрытии трупов тех же детей.

Проанализирован материал Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения Москвы за 5 лет, касающийся 36 детей с тяжелыми механическими повреждениями, в том числе таза; все они находились на лечении и умерли в детских лечебных учреждениях Москвы.

При сравнении характера и локализации повреждений структур таза, диагностированных в условиях стационара рентгенологическим методом и выявленных при секционном исследовании трупов, в 27 случаях (75%) обнаружилось несовпадение данных об объеме и локализации повреждений. Наибольшее число прижизненно не диагностированных повреждений пришлось на множественные переломы с нарушением целости тазового кольца в задних отделах. Не выявлены были также поднадкостничные повреждения, переломы по типу «зеленой ветки», надломы, повреждения губчатого вещества и повреждения в области ростковых зон. То есть недиагностированными оказались повреждения, типичные для детского возраста.

На следующем этапе мы провели сравнительное рентгенологическое, компьютерно-томографическое и морфологическое исследование костных препаратов таза 10 детей в возрасте 2—12 лет, погибших в результате травматических повреждений и имевших переломы таза; часть этих детей после травмы находились в Детской городской клинической больнице № 9 Москвы, где им было проведено рентгенологическое исследование при жизни.

 

 

Локализация и количество повреждений у пострадавших по данным клинико-рентгенологического, компьютерно-томографического и секционного исследований

 

Костные препараты таза с окружающими мягкими тканями были подвергнуты рентгенологическому (обзорная рентгенография таза, как это принято делать в экстренной ситуации в стационаре) и затем компьютерно-томографическому исследованию (проведено в Диагностическом центре № 4 Москвы, врач — функциональный диагност М.И. Полякова) на аппарате SOMATOM CR. Сканирование осуществляли с интервалами 4 мм в плоскости тазового кольца и 8 мм выше и ниже ее. Исследование проводили с ориентацией среза сканирования параллельно плоскости тазового кольца. Завершало исследование морфологическое изучении этих костных препаратов.

Данные о наличии и локализации переломов костей таза у детей, полученные при использовании разных методов исследования, приведены в таблице.

Сравнение данных об объеме, характере и локализации повреждений, выявленных на томограммах препаратов таза, сделанных нами и имевшихся (и описанных) в историях болезни рентгенограммах, и результатов исследования очищенных от мягких тканей и надкостницы препаратов таза показало, что компьютерная томография не выявила 23,68%, а рентгенологическое исследование — 52,63% имевшихся у пострадавших детей повреждений таза.

Как следует из таблицы, при рентгенологическом исследовании суммарно выявлено 18 повреждений таза, в том числе структур, формирующих его заднее полукольцо, — лишь 8, что составляет 44,44% от общего числа повреждений таза, диагностированных рентгенологически. При компьютерно-томографическом исследовании обнаружено 29 повреждений таза, что на 61,11% больше, чем при рентгенологическом исследовании, а структур, формирующих заднее полукольцо таза, — 17, или 58,62% от общего числа повреждений таза, диагностированных методом компьютерной томографии.

При морфологическом исследовании найдено 38 повреждений таза, что на 111,11% больше, чем выявлено при рентгенологическом исследовании, и на 31,03% больше, чем при компьютерной томографии. При этом выявлено повреждение 18 структур, формирующих заднее полукольцо таза, что составляет 47,37% от общего числа повреждений.

Как показывают наши исследования, рентгенологически диагностируется лишь 47,37%, а при компьютерно-томографическом исследовании — 76,32% имеющихся в реальности (данные морфологического исследования) повреждений таза у детей. При этом выявляемость повреждений структур, формирующих переднее полукольцо таза, составляет при рентгенологическом исследовании 50%, при компьютерно-томографическом 60%, а структур, формирующих заднее полукольцо таза, — соответственно 44,44 и 94,44%.

Проведенное исследование дает основание сделать следующие выводы.

1. Рентгенологическое исследование при травме таза у детей позволяет диагностировать 47,37% имеющихся повреждений, при этом выявляемость повреждений структур, формирующих заднее полукольцо таза, составляет лишь 44,44%. Мы объясняем это прежде всего особенностями строения и механики разрушения таза у детей, а именно расположением переломов на границе кость—хрящ (в зонах роста), где они практически не поддаются рентгенологической диагностике, и затрудняющим ее характером повреждений. Для детского возраста типичны поднадкостничные переломы, переломы неполные (надломы), имеющие незначительное смещение поврежденной зоны только в одной плоскости, переломы, начинающиеся на стороне сжатия (по типу «зеленой ветки»), преимущественное разрушение только губчатого вещества кости. В частности, для области сжимающих деформаций характерны валикообразные вспучивания, желобообразные углубления, продольные трещины, отщепы компактной пластинки, для зоны растяжения — переломы с ровными, хорошо сопоставимыми краями, выдергивание волокон компактного и губчатого вещества, хорошо выявляемые лишь при морфологическом исследовании изъятых из трупа и очищенных препаратов таза.

Интерпретация рентгенограмм, выполненных в экстренном порядке, объективно осложняется также неподготовленностью больных к проведению исследования.

Повысить информативность рентгенологического метода диагностики позволяет учет такого устойчивого признака повреждений таза, в том числе структур, формирующих его заднее полукольцо, как наличие остаточной деформации с выраженной асимметрией входа в малый таз.

2. При подозрении на наличие у детей повреждений таза, особенно структур, формирующих его заднее полукольцо, предпочтительнее использовать плоскостную компьютерную томографию, которая позволяет диагностировать 76,32% имеющихся повреждений таза, в том числе 60% повреждений структур, формирующих его переднее полукольцо, и до 95% — заднее. Кроме того, она является более щадящей манипуляцией по сравнению с рентгенографией, так как не требует специальной укладки больного, что немаловажно при травме таза.

Вместе с тем следует иметь в виду, что при проведении плоскостной компьютерной томографии могут остаться недиагностированными повреждения, находящиеся вне плоскости сканирования (среза), а также поднадкостничные переломы, переломы боковых масс крестца и разрывы связок крестцово-подвздошных суставов.

About the authors

E. M. Kil’dyushov

Russian State Medical University

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

I. V. Buromsky

Russian State Medical University

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

V. M. Rozinov

Russian State Medical University

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

L. E. Kuznetsov

Russian State Medical University

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files