Organ-preserving operations at the present stage of combined treatment of osteogenic sarcoma of long bones in children

全文:

Остеогенная саркома — злокачественная опухоль второго десятилетия жизни [10, 25]. Заболеваемость ею достаточно высока — 1,6-2,8 на 1 млн детей в возрасте до 15 лет в год [26]. Успехи современной химиотерапии позволили повысить выживаемость больных с 0-5% в прошлые десятилетия до 60-70% в наши дни [6, 9, 26, 42]. Это поставило вопрос о замене применявшихся ранее калечащих хирургических методик — ампутаций и экзартикуляций сохраняющими конечность операциями и о разработке рациональных подходов к выбору органосохраняющей методики в каждом конкретном случае [25, 26].

Несмотря на то что операция на первичном очаге признана в настоящее время безусловно необходимой, единого подхода к хирургическому лечению остеогенной саркомы длинных костей нет [8, 10, 25, 26, 40].

Основным требованием к хирургическому вмешательству при рассматриваемой патологии является его радикальность [8, 10, 11, 25, 26]. Частота местных рецидивов после органосохраняющих и калечащих операций при остеогенной саркоме одинакова и составляет 5-8%; безрецидивная выживаемость и частота метастазирования в легкие также одинаковы [25, 26]. Тем не менее, в отдельных работах утверждается, что органосохраняющие операции не отвечают требованиям абластики [20, 21]. В связи с этим представляет интерес предложенная Р.Н. Sugarbaker и М.М. Malawer классификация хирургических вмешательств при злокачественных опухолях костей и мягкотканных саркомах [25]:

• операция в пределах патологического очага, при которой в зоне резекции остается макроскопически различимая ткань опухоли;
• краевая резекция, при которой линия резекции проходит через псевдокапсулу и в ложе опухоли остаются микроскопические элементы опухоли;
• широкое удаление в пределах анатомической области, при котором блок удаляемых тканей включает всю опухоль, реактивную зону и часть окружающих тканей, при этом остается опасность сохранения сателлитных метастазов;
• радикальная резекция с удалением всей анатомической структуры, при этом линия резекции проходит вне фасциальных или костных границ данной анатомической области.

А.Н. Махсон [13] вводит понятие «адекватного хирургического вмешательства», вкладывая в него сочетание абластичности с достижением наилучшего функционального результата.

Показаниями к калечащим операциям признаются: вовлечение в опухолевый конгломерат магистральных сосудов и нервов; местная диссеминация опухолевых клеток после биопсии или кровоизлияния в обширную опухоль; патологический перелом кости; развитие инфекционно-воспалительного процесса в области предполагаемого хирургического вмешательства; местный рецидив после органосохраняющего вмешательства; осложнения лучевой терапии — контрактуры, фиброз мышц; незрелость костного скелета, что особенно важно в детской онкохирургии [25].

Общим правилом при ампутациях является выбор уровня пересечения кости над проксимальным по отношению к опухоли суставом. Исключение составляют случаи локализации опухоли в дистальном отделе бедренной кости, в которых избирается тактика подвертельной ампутации бедра. Экзартикуляция показана при локализации злокачественной опухоли в проксимальном отделе бедренной кости или наличии сателлитных метастазов в костном мозге [25]. Ампутация плеча выполняется при опухолях дистального отдела плечевой кости и костей предплечья. Ампутация предплечья показана при опухолевом поражении костей кисти и дистальной части предплечья [25].

Показанием к органосохраняющим операциям служит возможность резекции кости с опухолью в пределах здоровых тканей с последующим восстановлением функции конечности и обеспечением косметического эффекта при учете желания больного сохранить конечность [22, 25, 27, 28].

Противопоказаниями к органосохраняющему лечению при остеогенной саркоме являются вовлечение сосудисто-нервного пучка в конгломерат опухоли, патологический перелом, диссеминация опухолевых клеток вследствие погрешностей в выборе места и технике выполнения биопсии опухоли, инфекционно-воспалительный процесс, обширный мягкотканный компонент (более 5-6 см) [28, 30, 32, 34].

Некоторые авторы рассматривают как противопоказание к сохраняющим операциям у детей незрелость костного скелета, особенно при локализации опухоли в зоне коленного сустава, за счет которой на 70% осуществляется рост бедра и на 80% — голени [25, 26, 30]. Максимальное укорочение нижней конечности к окончанию периода роста костей не должно превышать, по одним данным, 6-8 см, по другим — 4 см; в противном случае коррекция ортопедической обувью оказывается затруднительной [22, 25].

При органосохраняющих операциях замещение пострезекционного дефекта, как правило, проводится одномоментно, вслед за удалением опухоли [6, 22, 25]. Однако ряд авторов, считая прогноз остеогенной саркомы плохим, предлагают разделять во времени (на срок от 2-19 мес до 4-5 лет) удаление опухоли и реконструктивный этап [6, 46].

Методика эндопротезирования суставов наиболее апробирована в детской и взрослой онкохирургической практике [1, 25, 46]. Сохранение функции протезируемых суставов, по сообщениям разных авторов, достигает 75-97% и даже 100% [33, 41].

Эндопротезирование тазобедренного и плечевого суставов выполняется при поражении проксимального отдела бедренной и плечевой костей соответственно, а коленного сустава — при локализации опухоли в дистальном отделе бедренной и проксимальном отделе большеберцовой кости в возрастной группе старше 12-13 лет [1, 43]. Функция искусственного сустава признается удовлетворительной при сгибании в 90° и разгибании в 180° [22]. Благодаря ранней (в срок 3- 4 нед) двигательной реабилитации и хорошему косметическому эффекту достигается высокий уровень социальной адаптации больных [22].

Возможные осложнения при эндопротезировании коленного сустава — развитие ротационной нестабильности эндопротеза в культе резецированной кости, укорочение конечности за счет отставания в росте и вследствие внедрения штифта эндопротеза в канал резецированной кости, переломы штифта эндопротеза, реакция отторжения трансплантата, металлоз, разгибательная контрактура коленного сустава, парез малоберцового нерва [22].

Органосохраняющие операции при локализации опухоли в большеберцовой кости затруднены недостаточностью мышечного массива в этой области для адекватного укрытия искусственного сустава [27]. Для реконструкции разгибательного механизма и укрытия внекостной части эндопротеза мягкими тканями некоторые авторы предлагают перемещать икроножную или порцию четырехглавой мышцы, а также использовать свободный трансплантат из широчайшей мышцы спины [25].

Недостатком металлических и металлополимерных эндопротезов является несоответствие модулей эластичности (модуль Юнга) металлического сплава и кости, что ведет к расшатыванию штифта эндопротеза и разрушению кости при циклических нагрузках; для профилактики этих осложнений обычно используют костный цемент [23, 31]. Предложены допускающие бесцементную фиксацию изоэластические эндопротезы из полимерных материалов, в частности полиацетала, метилметакрилата, и керамики [29].

Замещение пострезекционного дефекта эндопротезами у детей в последующем может потребовать повторных операций по их замене и удлинению. В ряде зарубежных клиник предпринимаются попытки использовать в детской онкохирургии удлиняющиеся эндопротезы [25]. I. Meller и Y. Kollender [35] сообщают о применении в течение 8 лет удлиняющихся эндопротезов коленного сустава у 19 детей в возрасте 5-12 лет с опухолями бедренной и большеберцовой костей. Выполнено 12 процедур удлинения. Методика позволила сохранить конечность у всех детей и у 75% из них достичь удовлетворительной функции коленного сустава. С. Schiller и соавт. [41] применили телескопические удлиняющиеся эндопротезы коленного сустава у 20 детей (средний возраст 11 лет). Удлинение эндопротеза проводилось при помощи специального винта, для доступа к которому выполнялись небольшие разрезы кожи и мягких тканей, при этом конечность удлинялась на величину от 4,5 до 19,5 см. Всего проведено 53 процедуры удлинения. Конечность и функция коленного сустава сохранены в 100% случаев.

Сообщения о применении метода субхондрального эндопротезирования, который состоит в резекции пораженной опухолью кости вплоть до суставного хряща и заполнении образовавшегося дефекта жидким костным цементом с возможным армированием металлическим стержнем, редки. В детской практике этот метод не апробирован и его эффективность вызывает большие сомнения [19, 26].

Многие авторы считают предпочтительным применение аллопластики у взрослых и детей при злокачественных и доброкачественных опухолях костей [3, 36]. D. Poitout и соавт. [37-39] предлагают методику реконструкции коленного сустава при помощи костно- хрящевых суставных аллотрансплантатов.

Ряд отечественных и зарубежных авторов рекомендуют использовать для замещения обширных пострезекционных дефектов бедренной кости у взрослых пациентов диафизарный «мега»-эндопротез, окружая его штифт аллотрансплантатами. Преимуществом данного метода они считают возможность фиксации мышц и связок к аллотрансплантату, а также увеличение объема кости за счет аллотрансплантата [4, 39]. В литературе встречаются указания на применение аллотрансплантатов одновременно с аутотрансплантатами, в том числе васкуляризованными, для укрепления последних [36].

Среди осложнений аллопластики отмечаются нагноение, лизис, переломы трансплантата, частота которых достигает 80% [3, 6, 9, 12, 39].

Аутопластику считают показанной в детской и взрослой онкохирургии многие авторы. Одним из ее преимуществ является неиммуногенность аутотрансплантата [18, 36, 44].

По мнению некоторых авторов, у детей предпочтительно замещение пострезекционного дефекта бедренной кости путем ротационной аутопластики голеностопным суставом. Суть операции состоит в резекции пораженной бедренной кости с коленным суставом и массивом мягких тканей и берцовых костей с кожей при сохранении сосудисто-нервного пучка. Затем голень ротируют на 180° и производят остеосинтез бедренной и большеберцовой костей. Роль удаленного коленного сустава принимает на себя ротированный голеностопный. Методика требует применения протеза нижнего сегмента конечности и не является в полном смысле органосохраняющей [25, 26, 30].

Сообщения о реплантации удаленного фрагмента кости после элиминации в нем злокачественных клеток в настоящее время редки. В более ранних публикациях описывается применение у взрослых и детей с целью эрадикации опухолевых клеток термической обработки (вываривание удаленного сегмента в физиологическом растворе на протяжении 45 мин или термокоагуляция без удаления сегмента — метод «биологической резекции») и облучения удаленного сегмента в дозе до 2500 Гр. Однако сегодня эти методики практически не используются ввиду высокой частоты гнойных осложнений, переломов, лизиса трансплантатов и плохого функционального эффекта [6]. На этом фоне диссонансом звучит сообщение В.А. Бизера [7] о применении у 9 больных в возрасте 7-16 лет реплантации суставного конца пораженной опухолью кости после его облучения.

Одним из способов замещения пострезекционного дефекта кости у взрослых и детей является формирование дистракционных регенератов [5, 24]. Через здоровые участки кости проводятся спицы и собирается аппарат Илизарова, затем резецируется пораженный участок кости. Замещение дефекта осуществляется путем дозированного перемещения со скоростью 1 мм в сутки фрагмента кости на спицах, закрепленных в кольцах аппарата Илизарова, на стержнях с винтовой тягой. Разработаны два варианта — монолокальный чередующийся дистракционно-компрессионный остеосинтез (при локализации опухоли в бедренной и плечевой костях) и билокальный (при поражении большеберцовой кости) [5, 24].

По мнению И.И. Балаева и соавт. [5], метод формирования дистракционных регенератов у детей предпочтителен, так как он позволяет обойти ограничения, накладываемые методом эндопротезирования, избежать осложнений, возникающих при пластике аутологичной костью, и не имеет ограничений по протяженности замещаемого дефекта. В то же время А.Н. Махсон и соавт. [15] считают этот метод трудоемким и малоэффективным.

Ряд авторов предлагают использовать для замещения обширных пострезекционных дефектов бедренной кости у взрослых пациентов управляемую дозированную дистракцию аппаратом Блискунова; в детской практике аппарат Блискунова не апробирован [15].

Замещение пострезекционного дефекта путем трансплантации аутологичной кости признается одним из наиболее перспективных методов в современной онкохирургии [29, 38]. Для замещения небольших дефектов предложено применение аутологичной губчатой кости: фрагментов тазовых костей, ребер [44]. Для замещения обширных пострезекционных дефектов используются трансплантаты из трубчатой кости, перестройка которых, по данным D. Poitout и соавт [38], происходит в течение 6-9 мес.

И.И. Анисеня и соавт. [2] при обширных пострезекционных дефектах, достигавших 17 см, применяли трансплантаты из большеберцовой и малоберцовой костей. Срок восстановления опороспособности конечности составлял 1-3 нед, фиксация трансплантатов продолжалась до 18-20 мес. Функция конечности оценена как удовлетворительная у 85% больных. Такие осложнения, как лизис, перелом, ложный сустав аутотрансплантата, отмечены у 12 из 237 пациентов.

Большинство авторов в качестве пластического материала рекомендуют использовать аутологичную малоберцовую кость [11, 15, 18]. По мнению М.В. Wood [44], прогноз сохранения опорной функции конечности после аутопластики лучше при величине дефекта до 12 см. R.W. Pho [36] считает данную методику применимой при дефектах до 30 см. Значительные по протяженности пострезекционные дефекты ряд авторов рекомендуют замещать соединенными последовательно двумя трансплантатами из обеих аутологичных малоберцовых костей на сосудистых анастомозах [16].

Аутопластика при опухолях больших размеров может выполняться при условии применения фиксаторов, принимающих на себя осевую нагрузку [2]. Рекомендуются внутрикостная фиксация штифтом, фиксация металлическими пластинами и аппаратами внеочагового остеосинтеза [11, 16, 44].

А.Н. Махсон и соавт. [16] при аутопластике пострезекционных дефектов костей, образующих коленный и голеностопный суставы, считают показанным создание анкилоза, а при аналогичном вмешательстве на плечевой кости — сохранение подвижности плечевого сустава за счет использования головки малоберцовой кости или создания ложного сустава.

При опухолях проксимального отдела плечевой кости, кроме эндопротезирования и аллопластики, у взрослых и детей применяются аутопластика ключицей и малоберцовой костью с созданием анкилоза и без него, фиксация оставшегося фрагмента плечевой кости к II ребру, операция Тихова—Линберга и ее модификация — операция Тихова—Линберга—Махсона [16, 25, 29, 45].

В связи с медленной, по мнению ряда авторов, перестройкой свободного трансплантата и в целях профилактики его лизиса предлагается заменить этот метод трансплантацией васкуляризованной аутологичной кости [14, 16, 36, 44]. Высказывается мнение, что аутопластика васкуляризованной костью показана при недостаточности массива мягких тканей в ложе трансплантата [44]. А.Н. Махсон и соавт. [16] считают метод аутотрансплантации васкуляризованной кости предпочтительным в случаях повторных вмешательств при неудаче предыдущих попыток пластики другими способами.

Заключение

К настоящему времени предложен широкий спектр сохраняющих конечность операций при остеогенной саркоме длинных костей. Вместе с тем, единый подход к выбору оптимальной хирургической методики у больных детского возраста не разработан. Ряд методик не соответствует требованиям абластики и восстановительно-ортопедическим принципам, а применение наиболее апробированного во взрослой онкохирургии эндопротезирования суставов у детей ограничено незавершенностью роста скелета. Наиболее перспективной методикой замещения пострезекционного дефекта в детской онкохирургии представляется аутопластика малоберцовой костью.

作者简介

D. Kovalev

编辑信件的主要联系方式.
Email: info@eco-vector.com
俄罗斯联邦, Moscow

参考

补充文件