To the question of the treatment of trochanteric fractures of the femur

Full Text

Вертельные переломы бедренной кости составляют, по данным разных авторов, от 3 до 6% всех переломов костей скелета и больше половины переломов проксимального отдела бедра. Они отличаются тяжестью течения, нередко сопровождаются осложнениями и имеют неблагоприятный исход. Наиболее часто неудовлетворительные результаты лечения отмечаются у лиц пожилого и старческого возраста — до 54% [1,7 и др.].

Широкое применение при вертельных переломах бедренной кости получили консервативные методы лечения — скелетное вытяжение, гипсовая иммобилизация и др. Однако они не лишены целого ряда недостатков: громоздкость гипсовых повязок, длительность иммобилизации, вынужденное положение больного в постели, что способствует развитию серьезных осложнений и ухудшает результат лечения.

В настоящее время большинство авторов отдают предпочтение оперативному лечению переломов проксимального отдела бедренной кости. По мере накопления опыта наряду с достоинствами хирургического метода выявились и существенные проблемы: отсутствие строгих показаний к операции, недостаточная оснащенность лечебных учреждений, несовершенство фиксаторов и как следствие — развитие осложнений в виде замедленной консолидации отломков или образования ложных суставов, перелома фиксаторов, развития металлоза и др. [2, 3, 5, 6].

В последние годы и в нашей стране, и за рубежом получил распространение компрессионный остеосинтез накостными пластинами. Стабильный остеосинтез с использованием компрессирующих пластин создает благоприятные условия для репаративной регенерации, позволяет отказаться от дополнительной внешней иммобилизации и рано приступить к реабилитации. Однако применение компрессионного остеосинтеза для лечения переломов вертельной области освещен в литературе недостаточно.

В настоящем сообщении представлен наш опыт хирургического лечения вертельных переломов бедренной кости, в том числе с использованием разработанного нами устройства для стабильно-функционального остеосинтеза.

Материал и методы

За период с 1992 по 1999 г. в клинике института проведено лечение 120 больных с вертельными переломами бедренной кости, которые составили 5,9% от общего числа больных с повреждениями опорно-двигательного аппарата и 52,3% от числа больных с переломами бедра. Лиц женского пола было 33 (27,5%), мужского — 87 (72,5%). Средний возраст пострадавших составил 47,5 года.

Консервативное лечение проведено 31 (25,8%) больному, у 89 (74,1%) пострадавших применены различные виды оперативных вмешательств.

Скелетное вытяжение — достаточно эффективный метод лечения вертельных переломов, с помощью которого нам удалось в 90% случаев добиться удовлетворительной репозиции отломков и сращения переломов. Средний срок пребывания больных в стационаре составил 27 дней. Однако длительное вынужденное положение пациентов в постели, гиподинамия, трудности ухода нередко приводили к обострению имевшихся у больных соматических заболеваний и развитию осложнений в виде гипостатической пневмонии, пролежней и др. Поэтому мы стали все шире ставить вопрос об активной хирургической тактике лечения.

Показаниями к оперативному вмешательству считали:

• переломы вертельной области со смещением отломков у пожилых больных при отсутствии декомпенсации функций жизненно важных органов и систем;
• ухудшение состояния больных, находящихся в стадии компенсации;
• непереносимость консервативных методов лечения или наличие противопоказаний к ним;
• желание больных, находящихся в стадии компенсации, сократить сроки стационарного лечения;
• молодой возраст пострадавших и необходимость облегчения ухода за больными, находящимися в стадии декомпенсации.

Для остеосинтеза вертельных переломов в качестве фиксаторов в 47 (52,8%) случаях использовали Г-образную пластину Бакычарова, в 22 (24,7%) — штифт ЦИТО. Необходимо отметить, что при оскольчатых чрезвертельных и подвертельных переломах применение традиционных фиксаторов не всегда позволяло добиться стабильного остеосинтеза, в связи с чем приходилось применять дополнительную гипсовую иммобилизацию или назначать длительный постельный режим. Это побудило нас к разработке более эффективного устройства для остеосинтеза переломов проксимального конца бедренной кости.

Разработанное устройство (рис. 1) состоит из двух пластин — проксимальной и дистальной, компрессирующего узла и антиротационного элемента. Проксимальная пластина предназначена для введения в шейку бедренной кости, она Г-образно изогнута под углом 136°. Дистальная пластина укладывается на диафизарную часть в подвертельной области. Для повышения устойчивости остеосинтеза и устранения влияния мышц- ротаторов бедра, а также с учетом особенностей оскольчатых переломов устройство снабжено антиротационным элементом, который фиксируется к дистальной пластине. Проксимальная и дистальная пластины соединяются между собой компрессирующим узлом, представленным в виде винтовой стяжки с разнонаправленной резьбой. Область винтовой стяжки дополнительно усилена двумя боковыми штифтами. При этом концы штифтов, входящие в пластину, свободно передвигаются в ее отверстиях.

 

Рис. 1. Устройство для остеосинтеза переломов проксимального конца бедренной кости: а — в разобранном, б — в собранном состоянии (вид спереди и сбоку).

 

Устройство обеспечивает малую травматичность остеосинтеза, высокую прочность фиксации, возможность коррекции положения костных фрагментов в ходе операции. Отличительной чертой его является наличие компрессирующего узла и антиротационного элемента.

Данное устройство применено при лечении 20 больных (22,5% от общего числа оперированных) в возрасте от 20 до 72 лет.

Техника операции

Под наркозом или спинномозговой анестезией в положении больного на спине с валиком под область таза делают наружнобоковой разрез начиная с области большого вертела вниз на 10-12 см (кожный разрез варьирует в зависимости от вида перелома, телосложения больного). Послойно обнажают место перелома, производят его ревизию, удаляют гематому и мелкие свободно лежащие костные отломки. Сопоставляют костные фрагменты в области вертела, делают с помощью долота две костные насечки, вставляют в них проксимальную пластину и вбивают ее в направлении к шейке бедра. На репонированных и удерживаемых костодержателем отломках собирают устройство и производят остеосинтез. Для повышения стабильности фиксации используют антиротационный элемент. В заключение производят компрессию по длине компрессирующим узлом. Рану промывают растворами антисептиков, дренируют полихлорвиниловой трубкой и послойно ушивают. На конечность накладывают гипсовый сапожок с деротатором. Длительность операции составляет в среднем 50 мин.

После остеосинтеза больным разрешали сидеть в постели со 2-3-го дня, активные движения в коленном и тазобедренном суставах рекомендовали с 3-4-го дня, ходьбу при помощи костылей — с 5-6-го дня. Выписывали из стационара через 2-2,5 нед.

В качестве иллюстрации проводим клиническое наблюдение.

Больной Г.,56 лет, в результате падения с лестницы получил латеральный подвертельный перелом правой бедренной кости со смещением отломков (рис. 2, а). В день поступления под местной анестезией предпринята попытка репозиции отломков с помощью скелетного вытяжения, не увенчавшаяся успехом. После предоперационной подготовки на 6-й день произведена операция по нашей методике (рис. 2, б). Послеоперационное течение без осложнений, со 2-го дня больному назначена изометрическая гимнастика для оперированной конечности, дыхательная гимнастика, общеукрепляющая терапия. На 13-й день после операции выписан на амбулаторное лечение. Устройство удалено спустя 9 мес со дня операции. При осмотре через 6 мес жалоб не предъявляет, ходит свободно. Движения в тазобедренном суставе в полном объеме (рис. 2, в).

 

Рис. 2. Рентгенограммы больного Г. при поступлении (а), после операции (б) и функциональный результат в отдаленные сроки (в).

 

Результаты

Отдаленные результаты лечения в срок до 6 лет прослежены у всех 20 больных, лечившихся по разработанной нами методике. Оценка результатов проводилась по трехбалльной системе — хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные. При этом использовалась методика оценки исхода переломов, предложенная Э.Р. Маттисом (по сумме баллов, полученной путем сложения оценок общепринятых клинико-рентгенологических показателей). Хороший результат констатирован у 16 (80%) больных, удовлетворительный — у 3 (15%), неудовлетворительный — у 1 (5%). Длительность пребывания больных в стационаре при лечении по предложенной нами методике составила 23,9 дня, в том числе в послеоперационном периоде — 14,3 дня.

Заключение

Разработанный способ остеосинтеза стабильно-компрессирующей пластиной обеспечивает условия для сращения вертельных переломов бедренной кости и для раннего проведения реабилитации. Способ может быть использован даже у ослабленных больных, что позволяет значительно снизить риск развития осложнений.

About the authors

M. J. Azizov

Institute of Traumatology and Orthopedics

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Tashkent

M. M. Alibekov

Institute of Traumatology and Orthopedics

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Tashkent

E. Y. Valiev

Institute of Traumatology and Orthopedics

Email: info@eco-vector.com
Uzbekistan, Tashkent

References

Supplementary files