The use of the apparatus of an intelligent system with biofeedback in the evaluation of preoperative preparation of a patient with type I diastematomyelia: clinical case

Sergey V. Kolesov; Колесов Сергей Васильевич; Mikhail B. Tsykunov; Цыкунов Михаил Борисович; Samir B. Bagirov; Багиров Самир Беюкиши оглы; Semen V. Semenduev; Семендуев Семён Вадимович; Nataliia S. Morozova; Морозова Наталия Сергеевна

doi:10.17816/vto109921

Применение аппарата интеллектуальной системы с биологической обратной связью в оценке предоперационной подготовки пациентки с диастематомиелией I типа: клинический случай

Авторы: Колесов С.В.¹, Цыкунов М.Б.¹, Багиров С.Б.¹, Семендуев С.В.¹, Морозова Н.С.¹
Учреждения:
1. НМИЦ травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова
Выпуск: Том 29, № 2 (2022)
Страницы: 161-172
Раздел: Клинические случаи
Статья получена: 26.08.2022
Статья одобрена: 27.09.2022
Статья опубликована: 29.12.2022
URL: https://journals.eco-vector.com/0869-8678/article/view/109921
DOI: https://doi.org/10.17816/vto109921
ID: 109921

Цитировать

Полный текст

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы
Статистика

Аннотация

Обоснование. Диастематомиелия — это редкая врождённая аномалия спинного мозга, характеризующаяся его расщеплением в позвоночном канале, которая может сочетаться с деформацией позвоночника. При проведении коррекции сколиотической деформации у пациентов с этой аномалией высок риск развития неврологических нарушений в связи с его фиксацией, поэтому необходима предварительная его мобилизация хирургически. В предстоящей корригирующей операции немаловажную роль также играет предоперационная галотракционная подготовка в сочетании с лечебной физической культурой.

Описание клинического случая. Представлен клинический случай применения аппарата интеллектуальной системы с биологической обратной связью «Tergumed 3D» в оценке эффективности предоперационной галогравитационной тракции в комбинации с мобилизирующей лечебной физической культурой у пациентки со сложной деформацией позвоночника на фоне врождённой аномалии развития (диастематомиелии I типа) для подготовки к оперативной коррекции.

Заключение. Использование этого аппарата позволяет предположить, что комбинация лечебной физической культуры и галотракции может быть эффективно применена для предоперационной подготовки пациентов с ригидными сколиотическими деформациями и аномалиями позвоночника. Его применение помогает анализировать предоперационную подготовку у больных с врождёнными деформациями позвоночника.

Ключевые слова

диастематомиелия, галотракция, лечебная физическая культура, «Tergumed 3D»

Полный текст

ОБОСНОВАНИЕ

Диастематомиелия — это редкая врождённая аномалия спинного мозга, характеризующаяся его расщеплением в позвоночном канале на протяжении одного или нескольких позвонков, при которой он разделён на 2 столба костной (тип I) или фиброзной (тип II) перегородкой (шпорой) [1, 2]. Перегородка может быть изолированной или сочетаться с врождёнными аномалиями позвоночника, такими как spina bifida, кифосколиоз, полупозвонок, бабочковидный позвонок. По данным источников литературы, распространённость врождённых деформаций позвоночника составляет от 0,5 до 1 случая на 1000 новорождённых [3, 4], а у 5% детей с врождённым сколиозом диагностируют диастематомиелию [5]. При необходимости проведения коррекции сколиотической деформации у пациентов с этой аномалией высок риск развития неврологических нарушений в связи с травматизацией спинного мозга из-за его фиксации на уровне перегородки или в каудальных отделах [6]. Именно поэтому необходима предварительная мобилизация спинного мозга путём удаления данной шпоры. Остановимся подробнее на сочетанном пороке: диастематомиелии с кифосколиозом. В предстоящей корригирующей операции тяжёлой кифосколиотической деформации позвоночника немаловажную роль также играет предоперационная галотракционная подготовка, которая, по данным некоторых авторов, является хорошо переносимой и достаточно безопасной процедурой [7, 8]. Методы лечебной физической культуры (ЛФК) применяют в предоперационной подготовке пациентов со сколиотической деформацией позвоночника для снижения рисков осложнений в раннем послеоперационном периоде, а также для увеличения реабилитационного потенциала пациента в целом [9–11].

Ниже мы представляем клинический случай хирургического лечения пациентки с тяжёлой кифосколиотической деформацией на фоне врождённой аномалии — диастематомиелии I типа. В предоперационной подготовке использовали дозированную галогравитационную тракцию сидя в кресле и стоя в прогулочной раме совместно с ЛФК. Также нами была применена мобилизующая гимнастика в сочетании с упражнениями на вытяжение, висами (положение, при котором пациент висит), укреплением мышц-разгибателей спины и дыхательной гимнастикой. Занятия проходили по индивидуальной программе с участием инструктора-методиста ЛФК в зале. Для оценки подготовки нами применён аппарат интеллектуальной системы с биологической обратной связью «Tergumed 3D» (BEKO, Германия), измеряющий амплитуды движений позвоночника и статическую силу мышц, участвующих в них. По данным литературы, такие аппараты в основном используют для тренировок при боли в области поясницы [12–15] и для изучения мышечного дисбаланса при сколиотических деформациях [16, 17], но исследований, в которых производилась бы комбинация методов галотракции и ЛФК с последующим измерением мобильности на аппарате с биологической обратной связью для предоперационной подготовки пациентов к коррекции сколиотической деформации, нами не обнаружено.

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

В ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» (Москва) весной 2022 года обратилась пациентка С.А. в возрасте 22 лет с жалобами на кифосколиотическую деформацию позвоночника, периодическую боль в спине без иррадиации до 7 баллов по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Со слов пациентки, деформацию позвоночника родители заметили в возрасте 3 лет. В 10 лет было отмечено максимальное прогрессирование сколиоза. По месту жительства, в Таджикистане, проводили курсы консервативного лечения (ЛФК, физиотерапевтическое лечение, иглорефлексотерапия, массаж) и корсетирование, однако деформация неуклонно нарастала. В оперативном лечении по месту жительства было отказано. В возрасте 16 лет пациентке диагностирован врождённый порок развития позвоночника и спинного мозга, конкресценция тел позвонков Тh_VII_–_VIII, диастематомиелия I типа на уровне позвонка Тh_VIII, синдром фиксированного спинного мозга. Родители пациентки обратились за медицинской помощью в одну из клиник России, где после дообследования было принято решение о выполнении оперативного лечения в объёме костно-пластической ламинэктомии Тh_VII–Тh_IX, удалении костной перегородки позвоночного канала на уровне Тh_VIII, ламинэктомии на уровне позвонков L_V–S_III, пересечении терминальной нити, имплантации транспедикулярных винтов на уровне позвонков Тh_VIII–Тh_X. В дальнейшем родители отказались продолжать лечение в этой клинике и обратились в другую. Пациентка была дообследована, выявлена диастематомиелия I типа на уровне Тh_XI–Тh_XII и проведена операция: «Резекционная ламинотомия Тh_XI–Тh_XII, резекция костно-фиброзной перегородки позвоночного канала на этом уровне с устранением фиксации спинного мозга, демонтаж винтов». Коррекция кифосколиотической деформации не проводилась. Пациентка была отпущена для амбулаторного долечивания. По месту жительства регулярно занималась ЛФК, но стала отмечать появление болевого синдрома, увеличение угла деформации. В апреле 2022 года обратилась в наше учреждение.

На постуральных спондилограммах обнаружен левосторонний грудопоясничный кифосколиоз IV степени: угол сколиотической деформации в грудном отделе составил 70 °, в поясничном — 90 °, локальный кифоз в области грудопоясничного перехода — 73 °, отрицательный сагиттальный дисбаланс (SVA) —5,7 см (рис. 1).

Рис. 1. Постуральные спондилограммы пациентки С.А. при поступлении.

На этапе предоперационного планирования пациентке выполнен тракционный тест, по результатам которого величина углов деформации корригировалась до 53, 73 и 64 ° соответственно. Индекс мобильности (ИМ) в грудном отделе составил 0,76, в поясничном — 0,81, а локального кифоза — 0,88. Также выполнена КТ, на основе результатов которой напечатана 3D-модель позвоночника, визуализированы зоны предыдущих оперативных вмешательств (ламинэктомий), где имелись потенциально высокие риски повреждения дуральной оболочки при выполнении доступа к задним элементам (рис. 2).

Рис. 2. 3D-модель позвоночника пациентки С.А., вид сзади. Изготовлена в качестве предоперационного планирования. Стрелками изображены дефекты задних элементов позвоночника.

В связи с наличием тяжёлой деформации, её ригидностью, ревизионным характером предстоящего оперативного вмешательства и высоким риском неврологических осложнений при одномоментной коррекции принято решение 1-м этапом осуществить предоперационную галогравитационную тракцию в кресле и прогулочной раме в сочетании с мобилизующей ЛФК, а 2-м — вмешательство в объёме корригирующе-стабилизирующей операции на позвоночнике. На следующий день после установки галокольца было налажено вытяжение в кресле сидя. Спустя 3 дня добавлена дозированная галотракция в условиях прогулочной рамы стоя. С 1-го дня после наложения кольца пациентка начала посещать зал, где проводились занятия ЛФК по индивидуальной программе с целью мобилизации позвоночника, увеличения мышечной силы мышц-разгибателей спины и улучшения функций внешнего дыхания. Общее число дней тракции составило 28, число занятий ЛФК — 12. Пациентку ежедневно осматривали на предмет возможных неврологических тракционных осложнений. По окончании предоперационной галогравитационной подготовки и ЛФК снова выполнили тракционный тест позвоночника, согласно которому величина сколиотических дуг в грудном отделе уменьшилась до 45 ° (ИМ=0,64), в поясничном — до 68 ° (ИМ=0,76), а локального кифоза — до 58 ° (ИМ=0,79; рис. 3).

Рис. 3. Функциональные рентгенограммы тракционных тестов пациентки С.А. до начала предоперационной подготовки (а) и после её окончания через 28 дней (b).

Для оценки параметров силы мышц и мобильности позвоночника было проведено исследование на аппарате интеллектуальной системы с биологической обратной связью на следующий день после наложения галокольца и за день до 2-го этапа операции (рис. 4, 5; табл. 1, 2).

Рис. 4. Результаты исследования в начале предоперационной подготовки (скриншот из программы).

Рис. 5. Результаты исследования после курса лечебной физической культуры и галотракции (скриншот из программы).

Таблица 1. Результаты исследования в начале предоперационной подготовки (скриншот из программы)

Table 1. Research results at the beginning of preoperative preparation (screenshot from the program)

Тестовая программа
Параметр					Значение
Повторения (максимальная сила)					3
Пауза между повторениями, с					10
Время повторения, с					7
Повторения (подв.)					3
Режим выполнения					Двустороннее синхронное
Результаты теста на подвижность
	Угол, °								Дисбаланс
Плоскость	Движение	Предп.	Измер.	%	Движение	Предп.	Измер.	%	[º]	%	[º]
Сагиттальная	Сгиб.брюш.	32	43	135	Разг. спин.	32	53	166	10	19	–
Фронтальная	Бок. сг.в.	26	35	135	Бок. сг.в.	26	29	111	–	17	6
Трансверсная	Пов. тул.	49	46	94	Пов. тул.	49	43	88	–	7	3
Результаты теста на максимальную силу
	Вращающий момент, Нм								Дисбаланс
Плоскость	Направление	Предп.	Измер.	%	Направление	Предп.	Измер.	%	Нм	%	Нм
Сагиттальная	Вперёд	58	63	109	Назад	97	190	197	51	45	–
Фронтальная	Влево	55	40	73	Вправо	55	78	141	38	49	–
Трансверсная	Повор. вл.	48	78	163	Повор. впр.	48	55	115	–	29	23

Таблица 2. Результаты исследования после курса лечебной физической культуры и галотракции (скриншот из программы)

Table 2. Research results after a course of physical therapy and halo-traction (скриншот из программы)

Тестовая программа
Параметр					Значение
Повторения (максимальная сила)					3
Пауза между повторениями, с					10
Время повторения, с					7
Повторения (подв. )					3
Режим выполнения					Двустороннее синхронное
Результаты теста на подвижность
	Угол, °								Дисбаланс
Плоскость	Движение	Предп.	Измер.	%	Движение	Предп.	Измер.	%	[º]	%	[º]
Сагиттальная	Сгиб.брюш.	32	45	140	Разг. спин.	32	50	155	5	10	–
Фронтальная	Бок. сг.в.	26	37	144	Бок. сг.в.	26	36	138	–	3	1
Трансверсная	Пов. тул.	49	77	158	Пов. тул.	49	71	145	–	8	6
Результаты теста на максимальную силу
	Вращающий момент, Нм								Дисбаланс
Плоскость	Направление	Предп.	Измер.	%	Направление	Предп.	Измер.	%	Нм	%	Нм
Сагиттальная	Вперёд	58	83	143	Назад	97	200	207	37	31	–
Фронтальная	Влево	55	82	149	Вправо	55	105	190	23	22	–
Трансверсная	Повор. вл.	48	89	185	Повор. впр.	48	76	158	–	15	13

Амплитуду движений позвоночника, статическую силу при них измеряли в сагиттальной, фронтальной и аксиальной плоскости. В результате предоперационной подготовки установлены следующие изменения: в сагиттальной плоскости отмечено увеличение амплитуды сгибания позвоночника на 2 ° (на 5% больше исходного показателя) при уменьшении разгибания на 3 ° (на 11% меньше исходного). Увеличены амплитуды наклонов: вправо — на 7 ° (увеличение мобильности на 27%), влево — на 2 ° (увеличение на 9%). Ротации в аксиальной плоскости значительно увеличились: вправо — на 28 ° (на 57%), влево — на 31 ° (на 64%). Полученные результаты свидетельствуют об увеличении амплитуды движения позвоночника во всех направлениях, кроме разгибания, причём в аксиальной плоскости эти различия составили более 50%. Статическая сила мышц, участвующих в сгибании позвоночника, увеличилась на 20 Нм (Ньютон на метр; 32%), в разгибании — увеличена на 10 Нм (10%). При наклонах вправо сила мышц увеличилась на 27 Нм (49%), влево — на 42 Нм (76%). Сила мышц при ротации вправо увеличилась на 21 Нм (43%), влево — на 11 Нм (22%). Полученные данные говорят об увеличении силы мышц во всех направлениях движения позвоночника, даже при разгибании, где отмечено снижение объёма. Это свидетельствует об эффективности применения методов ЛФК в укреплении мышц-разгибателей спины и мышц-ротаторов позвоночника (латеральные и медиальные межпоперечные мышцы поясницы, многораздельная мышца поясницы, длинные и короткие мышцы-вращатели поясницы, многораздельные мышцы поясницы, остистая мышца груди, квадратные мышцы поясницы), а также мышц брюшного пресса (прямая мышца живота, наружные и внутренние косые мышцы живота).

Операция проведена в условиях интраоперационной галотракции грузом 6 кг и интраоперационного нейромониторинга. Доступ осуществлён задним срединным разрезом. Проведена коррекция и стабилизация позвоночника металлоконструкцией на уровне Т_III–L_V, выполнен задний спондилодез аутокостью. Общая кровопотеря составила 1100 мл. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением. На контрольных постуральных спондилограммах достигнута удовлетворительная коррекция сколиотической деформации грудного отдела (45 °), поясничного отдела позвоночника (66 °) и локального кифоза на уровне грудопоясничного перехода (36 °), значительно улучшен показатель сагиттального баланса позвоночника, дисбаланс нивелирован, SVA=0 см (рис. 6). Улучшение профиля спины зафиксировано и визуально (рис. 7).

Рис. 6. Постуральные спондилограммы пациентки С.А. в 2 проекциях: до операции (a, b) и после неё (c, d).

Рис. 7. Внешний вид пациентки С.А. до операции (а, b) и после неё (c, d).

ОБСУЖДЕНИЕ

Большинство авторов сходятся во мнении, что лечение тяжёлой кифосколиотической деформации позвоночника всегда является сложной задачей, которая сопряжена с определёнными рисками неврологических осложнений. Bo Shi и соавт. [18] отмечают, что трёхколонная остеотомия используется в качестве стандартной хирургической техники в течение нескольких десятилетий. Однако она может быть связана с серьёзными осложнениями, включая травму спинного мозга и развитие неврологического дефицита вплоть до плегии. Rinella и соавт. [7] сообщают, что быстрая коррекция тяжёлого сколиоза может увеличить риск неврологических осложнений, особенно если имеется значительный кифотический компонент. Кроме того, анамнез интраспинальной патологии или предшествующая операция на позвоночнике, как у нашей пациентки, также способствуют увеличению риска неврологического дефицита после стабилизации позвоночника.

Qiao и соавт. [19] утверждают, что трёхколонная остеотомия позвоночника достигла благоприятных результатов при лечении тяжёлого кифосколиоза, но при этом имеется высокая частота периоперационных осложнений, которые, как сообщается, составляют около 30,3%.

Напротив, Kandwal и соавт. [20], рассматривая роль остеотомии позвоночника и тактики оперативной коррекции, в своём сообщении остаются при мнении, что ключом в коррекции тяжёлых кифосколиозов всё равно является трёхколонная вертебротомия, обеспечивающая мобилизацию на 360 ° позвоночного столба. Однако они согласны, что это увеличивает длительность операции и обусловлено значительной потерей крови, потенцирует более высокие риски неврологического дефицита, а также осложнений. По их мнению, вопрос по-прежнему остаётся дискутабельным, несмотря на то, что за последнее десятилетие роль переднего релиза отошла на задний план.

Mehrpour и соавт. [21] также сообщают, что объединённая передняя и задняя техника являются классическим методом лечения тяжёлого ригидного сколиоза, однако оно сопряжено со значительным риском заболеваемости и смертности. Кроме того, они отмечают, что задний доступ оказывает лучшее влияние на функцию лёгких по сравнению с открытыми или эндоскопическими передними релизами, особенно у пациентов с ослаб-ленной функцией дыхательной системы. Дополнительная передняя техника увеличивает операционное время, хирургическую травму и пребывание в стационаре. Чтобы уменьшить эти риски, хирурги используют различные методы, в частности — обращаются за помощью к галогравитационной тракции. Литература включает ряд отчётов о хорошей коррекции тяжёлых деформаций позвоночника с применением галобедренной, гало-пельвик и галогравитационной тракции.

McIntosh и соавт. [22] являются сторонниками галогравитационной тракции и сообщают, что она может избавить от необходимости множественной сегментарной остеотомии или резекции позвоночного столба, что снижает неврологический риск для таких пациентов.

Yang и соавт. [23] провели метаанализ исследований галогравитационной тракции при лечении тяжёлой деформации позвоночника. Коллектив авторов пришел к выводу, что галогравитационную тракцию можно использовать в качестве дополнительного метода при хирургическом лечении тяжёлой деформации позвоночника, подкрепив это тем, что в проанализированном материале у пациентов с наличием галогравитационной тракции средний объём интраоперационной кровопотери составил 1521,6 мл, а распространённость неврологического дефицита — 1%, что меньше, чем у пациентов с трёхколонной остеотомией (2012 мл и 5% — при PSO, 2737 мл и 4% — при VСR). Также они отмечают, что несмотря на значительные технические усовершенствования и современное оборудование, хирургическое лечение тяжёлой деформации позвоночника остаётся сложной задачей. Однако использование галогравитационной тяги всё еще оспаривается специалистами, поскольку из-за несоответствий, обнаруженных в литературе, остаётся неизвестным, насколько коррекция может быть достигнута с помощью галогравитационного вытяжения. Хотя при этом отмечается тот факт, что галогравитационная тяга может улучшить предоперационный нутритивный статус пациента, лёгочную функцию, а постепенное вытяжение также поможет снизить риск неврологических осложнений в интраоперационном периоде.

Положительное влияние галотракционной подготовки на респираторную функцию и нутритивный статус пациентов данной когорты также описывается в 2 метаанализах. Yang и соавт. [24] проанализировали 7 исследований с участием 189 пациентов, получавших галогравитационную тракционную терапию до операции, и пришли к выводу, что у пациентов с тяжёлым сколиозом она показывает значительное улучшение степени деформации и функции лёгких. Кроме того, галогравитационное вытяжение является эффективным методом повышения толерантности больных к оперативному вмешательству в периоперационном периоде. Эти данные также подтвердили Wang и соавт. [25], которые провели метаанализ 12 исследований с участием 372 пациентов и пришли к выводу, что галотракция приводит к улучшению лёгочной функции и повышению нутритивного статуса, снижению риска неврологического повреждения, вызванного чрезмерной коррекцией, и может помочь достичь частичной коррекции деформации позвоночника.

Согласно результатам систематического обзора и метаанализа Gámiz-Bermúdez и соавт. [26], корригирующая ЛФК тоже может использоваться для уменьшения деформации позвоночника и улучшения качества жизни. Авторы пришли к такому выводу, проанализировав 7 рандомизированных контролируемых исследований, включавших 236 пациентов.

По нашему мнению, использование галотракции совместно с ЛФК помогает улучшить функциональное состояние пациента перед корригирующей операцией на позвоночнике. Опыт нашего отделения показывает, что пациенты, получавшие предоперационную галотракцию и ЛФК, быстро адаптируются в послеоперационном периоде. Однако как оценить результаты такой подготовки? В повседневной практике для оценки мобильности деформации приходится опираться на различные функциональные пробы, проводящиеся при помощи лучевых методов исследования: бендинг-тесты, тракционный тест позвоночника. Эти методы исследования лишь констатируют величину угла деформации, её мобильность во фронтальной плоскости, однако ничего не говорят о функциональной кондиции мышц позвоночника, объёме движений в 3 плоскостях, силе мышц.

В литературе редко встречаются сообщения о применении аппаратов интеллектуальной системы с биологической обратной связью. Нами найдено всего 3 статьи в базе данных PubMed, причём ни одна не посвящена оценке объёма движений и силы мышц пациентов с деформациями позвоночника. В одной из статей реабилитационный аппарат интеллектуальной системы использовали для измерения изометрической силы и дисбаланса мышц при лечении женщин с болью в пояснице [27]. Wilczyński и соавт. получили следующие результаты: терапия на системе «Tergumed 700» приводит к увеличению силы мышц пояснично-тазового комплекса, компенсируя его дисбаланс, оказывает благотворное влияние при лечении остеохондроза. В двух других статьях [28, 29] реабилитационный аппарат «Tergumed» применяли для прямой оценки изометрической силы мышц позвоночника.

В продемонстрированном нами клиническом случае применение аппарата интеллектуальной системы с биологической обратной связью позволило оценить исходную кондицию мышц и объём движения у пациентки с тяжёлой деформацией позвоночника, а также результаты предоперационной подготовки к предстоящей хирургической коррекции. В силу наличия малого количества методов оценки функционального состояния мышц, участвующих в движениях позвоночника, применение аппарата интеллектуальной системы с биологической обратной связью у пациентов с тяжёлыми деформациями должно стать предметом дальнейших исследований.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Полученные нами результаты использования аппарата интеллектуальной системы с биологической обратной связью позволяют предположить, что комбинация методов ЛФК и галотракции может быть эффективно применена для предоперационной подготовки пациентов с ригидными сколиотическими деформациями и аномалиями позвоночника с целью улучшения результатов оперативного вмешательства, снижения рисков послеоперационных осложнений и увеличения реабилитационного потенциала пациентов. Применение аппарата интеллектуальной системы с биологической обратной связью помогает анализировать предоперационную подготовку у больных с врождёнными деформациями позвоночника. По нашему мнению, необходимо дальнейшее изучение и расширение показаний к использованию аппарата на большей выборке пациентов.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ / ADDITIONAL INFO

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Author contribution. Thereby, all authors made a substantial contribution to the conception of the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Источник финансирования. Не указан.

Funding source. Not specified.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Информированное согласие на публикацию. Авторы получили письменное согласие законных представителей пациента на публикацию его медицинских данных и фотографий (дата подписания — май 2022 года).

Consent for publication. Written consent (signed in May, 2022) was obtained from the patient for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript.