Surgical treatment for nontumorous diseases of craniovertebral region
- Authors: Kuleshov A.A1, Shkarubo A.N2, Gromov I.S.1, Vetrile M.S1, Lisyanskiy I.N1, Makarov S.N1, Chernov I.V2, Mitrofanova E.V2, Ponomarenko G.P1
-
Affiliations:
- N.N. Priorov National Medical Research Center of Traumatology and Orthopaedics
- N.N. Burdenko National Scientific and Practical Center for Neurosurgery
- Issue: Vol 25, No 1 (2018)
- Pages: 36-41
- Section: Articles
- URL: https://journals.eco-vector.com/0869-8678/article/view/47161
- DOI: https://doi.org/10.17816/vto201825136-41
- ID: 47161
Cite item
Full Text
Abstract
Full Text
Введение. Особое место в хирургической практике врача-травматолога и нейрохирурга занимают патологические процессы краниовертебральной области (КВО). Это обусловлено редкостью патологии, сложностью анатомического строения, длительностью бессимптомного течения, наличием различной сопутствующей неврологической симптоматики, трудностями хирургической техники, частотой осложнений. В настоящее время имеется большой выбор способов стабилизации шейного отдела позвоночника, которые в свою очередь могут непосредственно влиять на результат оперативного лечения. В основном применяются дорсальные системы фиксации позвонков С1-С2 или окципитоспондилодез, реже - трансоральная стабилизация. При этом до настоящего времени не выработана единая тактика хирургического лечения патологий КВО в зависимости от этиологии и локализации патологического процесса [1-8]. В последние годы при патологических процессах этой зоны, как правило, проводят переднюю декомпрессию стволовых структур головного мозга с задней стабилизацией [1], трансоральное удаление зубовидного отростка с последующей задней декомпрессией и задней стабилизацией либо осуществляют вмешательства в обратной последовательности: задняя декомпрессия со стабилизацией с последующей трансоральной декомпрессией [9-12]. При этом если ранее лечение было двухэтапным с интервалом между операциями до 1 нед, то в настоящее время предпочтение отдается вмешательствам, выполняемым в одну хирургическую сессию (one-narcosis surgery) из двух разных доступов [13-15]. Несмотря на большое количество сообщений по изучаемой теме [1-7], многие вопросы остаются нераскрытыми и далеки от окончательного решения, что побудило нас поделиться собственным опытом. Цель исследования: оценить эффективность хирургического лечения неопухолевых заболеваний КВО. ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ Работа основана на анализе результатов лечения 45 пациентов в возрасте от 4 до 63 лет (средний возраст 27 лет). Дети и подростки в возрасте до 18 лет составили 45% (21 пациент), лица в возрасте 18-55 лет - 42,5% (18), пациенты старше 55 лет - 12,5% (6). Всем пациентам проведено клиническое обследование с участием различных специалистов: травматолога-ортопеда, нейрохирурга, терапевта (педиатра), невролога, по показаниям - ЛОРа, окулиста. Основным методом визуализации заболеваний КВО был лучевой. Пациентам выполняли рентгенографию, КТ, миелографию с последующим рентгенологическим и КТ-исследованием, вертебральную ангиографию, МРТ. Определение краниовертебральных объемных взаимоотношений (КВОВ) выполнено в случайном порядке отобранным 5 пациентом с инклинацией зубовидного отростка в затылочное отверстие и наличием неврологического дефицита. Данным методом оценивали систолическую скорость венозного кровотока в прямом синусе методом транскраниальной допплерографии при изменении положения тела на ортостоле от +90° до -30° [16]. Всем пациентам проводилось хирургическое лечение, которое могло быть как одно-, так и двухэтапным. В 3 случаях при аномалии «синдром Арнольда-Киари 1 типа, платибазия, инклинация зубовидного отростка С2 в большое затылочное отверстие (БЗО), компрессии продолговатого и спинного мозга» проведено микрохирургическое трансоральное устранение стеноза позвоночного канала с фиксацией позвонков С1-С2 индивидуальным устройством (пластиной) [17, 18]. Шести пациентам с инклинацией зубовидного отростка С2-позвонка в БЗО проведено двухэтапное оперативное вмешательство - наложение гало-аппарата с последующей тракцией в течение 1-2 нед, далее окципитоспондилодез. Еще в 10 случаях инклинации выполняли окципитоспондилодез с последующей микрохирургической трансоральной или эндоскопической трансназальной декомпрессией. Указанные вмешательства проводили при невозможности полного выведения зубовидного отростка С2-позвонка из БЗО или при наличии передней компрессии мозга (рис. 1, 2). При аномалии КВО «зубовидная кость» с нестабильностью С1-С2 и без неврологической симптоматики выполняли одноэтапное оперативное вмешательство, в том числе в 4 случаях дорсальную фиксацию С1-С2 ( при( функциональномпри функциональном стенозе с сохранением анатомическисохранением анатомически правильного положения) и в 6 - окципитоспондилодез (при наличии выраженной деформации и тяжелой неврологической симптоматики). При ревматоидном поражении С1-С2 в 8 случаях выполнены одноэтапные вмешательства (дорсальная декомпрессия с окципитоспондилодезом), в 2 - двухэтапные. Показанием к операции являлась нестабильность в атлантоаксиальном сочленении, осложненная подвывихом С1 с формированием стеноза позвоночного канала и компрессией спинного мозга. В случае двухэтапного лечения одному пациенту первым этапом выполнен окципитоспондилодез, вторым - эндоскопическое трансназальное удаление инклинированного зубовидного отростка С2 с декомпрессией спинного мозга. Второму пациенту проведен окципитоспондилодез с ламинэктомией С1, далее - трансоральное удаление патологического очага, декомпрессия спинного мозга. Пациентам с опухолеподобными процессами проводились одноэтапные и двухэтапные оперативные вмешательства. При эозинофильной гранулеме боковых масс С1 в стадии лизиса (угроза патологического перелома) в условиях фиксации в гало-аппарате проведено дорсальное удаление патологического очага, пластика коллапаном, окципитоспондилодез. Через 1 год после операции на фоне репарации боковых масс С1 по данным КТ конструкция для окципитоспондилодеза снята. Еще в 1 случае при деструктивном поражении боковых масс С1-С2 на фоне эозинофильной гранулемы выполнен окципитоспондилодез с последующим микрохирургическим трансоральным удалением патологического очага. Во всех случаях эозинофильной гранулемы имелся крайне высокий риск развития тяжелых неврологических осложнений. В 4 случаях мукополисахаридоза VI типа, сочетающегося с критическим стенозом позвоночного канала, выполнен окципитоспондилодез с резекцией дуги С1-позвонка. У пациента с морфологически подтвержденной аневризмальной кистой тела С2-позвонка и солитарной кистой в зубовидном отростке выполнен окципитоспондилодез с последующим микрохирургическим трансоральным удалением патологического очага, декомпрессией спинного мозга и пластикой дефекта коллапаном. Динамику неврологического статуса оценивали по шкале Frankel. Кроме того, с целью объективной оценки состояния до и после операции у 22 больных использовали опросники JOA и Rivert, в которых оценивали неврологический дефицит, интенсивность боли, функциональный статус, экономический статус и потребность в обезболивании. В целом к хорошим и удовлетворительным результатам были отнесены стойкая положительная динамика в неврологическом статусе, правильная установка и стабильное положение металлоконструкции, достижение четких анатомических ориентиров, формирование полноценного спондилодеза, положительное мнение пациента после операции. Неудовлетворительным результатом считали случаи стойких неврологических нарушений или смерти пациента. РЕЗУЛЬТАТЫ Осложнения. У 2 пациентов, которым проводились гало-тракция с выведением головы в правильное положение и окципитоспондилодез, на контрольных осмотрах через 3 и 6 мес отмечен перелом одного из стержней металлоконструкции. Было выполнено ревизионное оперативное вмешательство, замена стержня, повторная коррекция в гало-аппарате, спондилодез аутотрансплантатом из ребра. При динамическом наблюдении в течение 1 года повторных случаев перелома стержней не выявлено. У одного пациента с инклинацией зубовидного отростка, которому планировалось провести двухэтапное оперативное лечение с использованием гало-тракции, при неудачном маневре в гало-аппарате произошла миграция двух передних винтов с разрывом кожных покровов на протяжении 2 см. Проведена переустановка гало-кольца. Ни одно из представленных осложнений не сказалось на конечном результате лечения. У 1 (2%) пациента с мукополисахаридозом констатировали усугубление неврологической симптоматики, в 1 (2%) случае имел место летальный исход ввиду сердечно-легочной недостаточности, развившейся после операции. Послеоперационные результаты прослежены у всех пациентов в сроки от 1 года до 15 лет. Оценка проводилась на основании данных клинического, неврологического и лучевых методов обследования (табл. 1). Хорошие результаты констатированы у 43 (96%) пациентов. Как неудовлетворительные были оценены результаты лечения описанных выше двух пациентов с усугублением неврологической симптоматики и летальным исходом. Согласно опроснику JOA средний балл до операции составил 5,5, что соответствует умеренно тяжелому состоянию. Спустя неделю после операции его значение выросло до 14,3, спустя 3 мес - до 14,7, спустя 1 год - до 15,2 и спустя 5 лет - до 15,3 баллов. При внесении оценки восстановления функции спинного мозга результат составил 57,3%, что можно отнести к хорошим результатам. При анкетировании по опроснику Rivert до операции средний балл в целом по группе составил 10,6 (умеренно тяжелое состояние). После операции опросник заполнялся через 1-2 нед, 3 мес, 1 год и 5 лет. За все время наблюдения боль соответствовала в среднем 2,8 балла, функциональный статус - 2,9 балла, экономический статус - 2,7 балла и болевая симптоматика, требующая обезболивания - 3 баллам. Суммарный балл, полученный спустя 5 лет после оперативного вмешательства, составил 15,6, что является хорошим результатом. В табл. 2 показана связь дооперационных отклонений показателей КВОВ и стеноза позвоночного канала с неврологической симптоматикой. Проведение декомпрессивных операций сопровождалось восстановлением показателей КВОВ с частичным или полным регрессом неврологической симптоматики. ОБСУЖДЕНИЕ Проведение стабилизирующих операций является необходимым компонентом лечения пациентов с патологическими процессами КВО, сочетающимися с компрессией невральных структур. В серии из 72 пациентов в 72% случаев требовалось проведение задней стабилизации после резекции зубовидного отростка С2-позвонка [2019]. Аналогичные данные представили C. Dickman и соавт. [210], отметив, что резекция зубовидного отростка в 70% случаев требует стабилизирующих операций. Множество исследований посвящено оценке эффективности и стабильности различных систем для передней стабилизации [221-287], включая экспериментальное сравнение эффективности передней и задних конструкций, показавшее умеренное превосходство передней стабилизации атлантоаксиального сочленения [298]. Разработанная нами пластина для передней стабилизации C1-C2 представляет собой накладную металлическую пластину, изготавливаемую по 3D-модели на основании данных КТ конкретного пациента. Внутренняя поверхность пластины абсолютно конгруэнтна передней поверхности фиксируемых позвонков, что обеспечивает максимальную площадь их соприкосновения. Верхняя часть пластины фиксируется двумя винтами, вводимыми в боковые массы С1-позвонка и двумя винтами, вводимыми в тело С2-позвонка. Первый опыт вентральной фиксации индивидуальным устройством (пластиной) позвонков С1-С2 показал ее эффективность. Индивидуальная пластина может быть альтернативой дорсальным система фиксации или использоваться в комбинации с ними. При инклинации зубовидного отростка С2 с компрессией спинного или продолговатого мозга обычно наблюдаются нарушения КВОВ, которые проявляются церебровенозной ортостатической гиперреактивностью и повышением скорости венозного кровотока в прямом синусе мозга. Хирургическое лечение приводит к частичной или полной нормализации КВОВ, что свидетельствует об улучшении условий циркуляции ликвора в этой зоне. Выводы Использование современных технологий и новых методов хирургического лечения у пациентов с неопухолевыми заболеваниями краниовертебральной области позволяет добиться хороших результатов в 96% случаев. При необходимости микрохирургической трансоральной декомпрессии можно использовать два варианта его выполнения: заднюю стабилизацию с микрохирургической трансоральной или эндоскопической трансназальной декомпрессией либо микрохирургическое трансоральное удаление патологического очага с декомпрессией спинного (продолговатого) мозга и передней стабилизацией индивидуальным устройством (пластиной). Результаты определения КВОВ, в определенной степени коррелирующие со степенью стеноза и неврологической симптоматикой, могут использоваться как дополнительный критерий качества проведенной операции. Конфликт интересов: не заявлен.About the authors
A. A Kuleshov
N.N. Priorov National Medical Research Center of Traumatology and OrthopaedicsMoscow, Russia
A. N Shkarubo
N.N. Burdenko National Scientific and Practical Center for NeurosurgeryMoscow, Russia
Il’ya S. Gromov
N.N. Priorov National Medical Research Center of Traumatology and Orthopaedics
Email: gromovvert@yandex.ru
Graduate student, N.N. Priorov Central Institute of Traumatology and Orthopaedics Moscow, Russia
M. S Vetrile
N.N. Priorov National Medical Research Center of Traumatology and OrthopaedicsMoscow, Russia
I. N Lisyanskiy
N.N. Priorov National Medical Research Center of Traumatology and OrthopaedicsMoscow, Russia
S. N Makarov
N.N. Priorov National Medical Research Center of Traumatology and OrthopaedicsMoscow, Russia
I. V Chernov
N.N. Burdenko National Scientific and Practical Center for NeurosurgeryMoscow, Russia
E. V Mitrofanova
N.N. Burdenko National Scientific and Practical Center for NeurosurgeryMoscow, Russia
G. P Ponomarenko
N.N. Priorov National Medical Research Center of Traumatology and OrthopaedicsMoscow, Russia
References
- Шкарубо А.Н., Коновалов Н.А., Зеленков П.В. и др. Эндоскопическое эндоназальное удаление инвагинированного зубовидного отростка С2 позвонка. Вопросы Нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко. 2015; 79 (5): 82-91.
- Раткин И.К. Застарелые осложненные дислокации атланта, диагностика и хирургическое лечение: Дис.. д-ра мед. наук. Новокузнецк; 1995.
- Селиванов, В.П., Никитин М.Н. Диагностика и лечение вывихов шейных позвонков. М.: Медицина; 1971.
- Юровицкий Л.А., Колмовский Б.Л., Фрумин Р.П. Модификация репозиции и фиксации перелома зубовидного отростка второго шейного позвонка. В кн.: Тезисы докладов «Актуальные вопросы лечения травм и ортопедических заболеваний». Петрозаводск; 1989: 74-5.
- Apostolides P.J., Dickman C.A., Golfinos J.G. Threaded Steinmann pin fusion of the craniovertebral junction. Spine (Phila Pa 1976). 1996; 21 (14): 1630-7.
- Grob D., Dvorak J., Panjabi M. et al. Posterior occipitocervical fusion. A preliminary report of a new technique. Spine (Phila Pa 1976). 1991; 16 (3 Suppl): S17-24.
- Smith M.D., Anderson P., Grady M.S. Occipitocervical arthrodesis using contoured plate fixation. An early report on a versatile fixation technique. Spine (Phila Pa 1976). 1993; 18 (14): 1984-90.
- Vale F.L., Oliver M., Cahill D.W. Rigid occipitocervical fusion. J. Neurosurgery. 1999; 91 (Suppl 2): 144-50.
- Goel A., Bhatjiwale M., Desai K. Basilar invagination: a study based on 190 surgically treated patients. J. Neurosurg. 1998; 88 (6): 962-8. doi: 10.3171/jns.1998.88.6.0962.
- Sawin P.D., Menezes A.H. Basilar invagination in osteogenesis imperfecta and related osteochondrodysplasias: medical and surgical management. J. Neurosurg. 1997; 86 (6): 950-60. doi: 10.3171/jns.1997.86.6.0950.
- Dickman C.A., Spetzler R.F., Sonntag V.K. Surgery of the craniovertebral junction. New York: Thieme; 1998.
- Hadley M.N., Spetzler R.F., Sonntag V.K.H. The transoral approach to the superior cervical spine. A review of 53 cases of extradural cervicomedullary compression. J. Neurosurg. 1989; 71 (1): 16-23. doi: 10.3171/jns.1989.71.1.0016.
- Луцик A.A., Раткин И.К., Никитин М.Н. Краниовертебральные повреждения и заболевания. Новосибирск; 1998.
- Menezes A.H., VanGilder J.C., Graf C.J., McDonnell D.E. Craniocervical abnormalities. A comprehensive surgical approach. J. Neurosurg. 1980; 53 (4): 444-55. doi: 10.3171/jns.1980.53.4.0444.
- Menezes A.H. Primary craniovertebral anomalies and hindbrain herniation syndrome (Chiari I): Database analysis. Pediatr. Neurosurg. 1995; 23: 260-9.
- Шахнович В.А., Митрофанова Е.В. Шиманский В.Н. и др. Церебровенозная ортостатическая реактивность при патологии краниовертебрального перехода (мальформация Киари). Вопросы нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко. 2015; 79 (6): 61-70.
- Шкарубо А.Н., Кулешов А.А., Тетюхин Д.В. и др. Устройство для передней стабилизации С1-С2 позвонков. Патент на изобретение РФ №2615901.
- Shkarubo A.N., Kuleshov A.A., Chernov I.V. et al. Transoral decompression and anterior stabilization of atlantoaxial joint in patients wish basilar impression and Chiari malformation type I. World Neurosurgery. 2017; 102: 181-90.
- Menezes A.H., VanGilder J.C. Transoral-transpharyngeal approach to the anterior craniocervical junction: ten-year experience with 72 patients. J. Neurosurg. 1988; 69 (6): 895-903. doi: 10.3171/jns.1988.69.6.0895.
- Dickman C.A., Locantro J., Fessler R.G. The influence of transoral odontoid resection on stability of the craniovertebral junction. J. Neurosurg. 1992; 77 (4): 525-30. doi: 10.3171/jns.1992.77.4.0525.
- Zhang B.C., Liu H.B., Cai X.H. et al. Biomechanical comparison of a novel transoral atlantoaxial anchored cage with established fixation technique - a finite element analysis. BMC Musculoskelet. Disord. 2015; 16: 261. doi: 10.1186/s12891-015-0662-7.
- Yin Q., Ai F., Zhang K. et al. Irreducible anterior atlantoaxial dislocation: one-stage treatment with a transoral atlantoaxial reduction plate fixation and fusion. Report of 5 cases and review of the literature. Spine (Phila Pa 1976). 2005; 30 (13): E375-81.
- Ai F.Z., Yin Q.S., Xu D.C. et al. Transoral atlantoaxial reduction plate internal fixation with transoral transpedicular or articular mass screw of c2 for the treatment of irreducible atlantoaxial dislocation: two case reports. Spine (Phila Pa 1976). 2011; 36 (8): E556-62. doi: 10.1097/BRS.0b013e3181f57191.
- Kandziora F., Schulze-Stahl N., Khodadadyan-Klostermann C. et al. Screw placement in transoral atlantoaxial plate systems: an anatomical study. J. Neurosurg. 2001; 95 (1 Suppl): 80-7.
- Zhang B., Liu H., Cai X. et al. Biomechanical comparison of modified TARP technique versus modified goel technique for the treatment of basilar invagination: a finite element analysis. Spine (Phila Pa 1976). 2016; 41 (8): E459-66. doi: 10.1097/BRS.0000000000001297.
- Yin Q.S., Li X.S., Bai Z. et al. An 11-year Review of the TARP Procedure in the Treatment of Atlantoaxial Dislocation. Spine (Phila Pa 1976). 2016; 41 (19): E1151-8. doi: 10.1097/BRS.0000000000001593.
- Wang C., Yan M., Zhou H.T., et al. Open reduction of irreducible atlantoaxial dislocation by transoral anterior atlantoaxial release and posterior internal fixation. Spine (Phila Pa 1976). 2006; 31 (11): E306-13. doi: 10.1097/01.brs.0000217686.80327.e4.
- Кулешов А.А., Шкарубо А.Н., Гаврюшенко Н.С. и др. Сравнительное экспериментальное исследование индивидуальной пластины для передней стабилизации и дорсальных систем фиксации на уровне С1-С2-позвонков. Вестник травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова. 2016; 1: 76-81.