History of meniscal repair techniques development (foreign literature review)

Full Text

Введение. Анализируя взгляды хирургов на оперативное лечение разрывов менисков, можно отметить, что до середины XX века методом выбора являлась открытая менискэктомия, т. е. удаление большей части или всего мениска. Некоторые авторы считали, что мениски являются рудиментарными образованиями, которые могут быть удалены без каких-либо нежелательных последствий [1]. В 1885 г. T. Annandale впервые описал сшивание мениска, однако в последующие полвека данная процедура не получила широкого распространения среди хирургов. В 1936 г. американские исследователи D. King и соавт. [2] провели исследование на собаках и доказали, что после удаления менисков происходит дегенерация сустава - повреждение и истончение хрящевого покрова. В работе также были представлены данные о способности мениска к заживлению. Начиная с середины XX века все больше ученых стало изучать функцию и строение менисков. В 1947 г. P.R. Lipscomb и соавт. [3] отметили клинические различия в отдаленном послеоперационном периоде между пациентами, которым выполнялась тотальная менискэктомия и парциальная резекция менисков. Годом позже T.J. Fairbank и соавт. опубликовали данные о прогрессировании гонартроза после открытой менискэктомии [4]. Невзирая на появления новых знаний и множества публикаций о протективной функции менисков, менискэктомия оставалась «золотым» стандартом лечения разрыва менисков до 1960-х годов. Со второй половины XX века начала развиваться артроскопическая хирургия коленного сустава, и в 1976 г. выполнено первое сшивание мениска под артроскопическим контролем [5]. Впервые кровоснабжение менисков было описано S.P. Arnoczky и соавт, которые показали, что лишь до 30% периферической части мениска имеет кровоснабжение [6], что в свою очередь определяет результативность сшивания менисков. Показатель успеха операции сшивания мениска при сроках наблюдения более 2 лет колеблется от 67 и 92% в зависимости от типа и места разрыва [7-9]. По данным [10], большинство повторных разрывов сшитых менисков происходило в течение первых 6 месяцев после операции. Методики сшивания менисков прошли путь от артротомического шва под визуальным контролем до артроскопических манипуляций при помощи специальных инструментов и приборов. Выделяют три поколения методик сшивания менисков. Первое поколение: открытая техника Подробно данную технику в 1989 г. описали K.E. DeHaven и соавт. [11]. Первым этапом выполняли артроскопическую ревизию коленного сустава, а при необходимости сшивания мениска осуществляли дополнительный артротомический доступ. Для сшивания медиального мениска доступ располагали дорсальнее медиальной коллатеральной связки, капсулу сустава рассекали вертикально. Далее проводили обработку краев разрыва поврежденного мениска, после чего накладывали вертикальные швы рассасывающейся нитью размером 4.0. Расстояние между швами составляло 3-4 мм. Сшивание латерального мениска из артротомического доступа является технически более сложным, чем медиального. Это связано с необходимостью работать в области сухожилия подколенной мышцы, которое может ограничивать осмотр заднего отдела сустава (рис. 1). Для данной процедуры используется постеролатеральный вертикальный доступ длиной до 5-6 см. Анализ литературы показывает, что открытое сшивание мениска оказывается неудачным в 16-29% случаев [13]. В работе K.E. DeHaven и соавт. [14] при оценке отдаленных результатов (не менее 10 лет) открытого сшивания менисков «выживание» менисков констатировали в 79% случаев. Сшивание менисков через артротомический доступ было популярным до конца XX века и впоследствии постепенно замещено методиками, выполняемыми под артроскопическим контролем. Второе поколение: техники «снаружи-внутрь» и «изнутри-наружу» Техника «снаружи-внутрь». Данная техника чаще всего применяется при разрывах, локализующихся в области переднего рога и тела мениска. Она была описана R.F. Warren и соавт. в 1985 г. и получила широкое распространение среди хирургов [15]. Разрыв сшивается при помощи спинальных игл, которые проводят транскутанно в полость сустава через поврежденный мениск. Допустимо использование как рассасывающихся, так и не рассасывающихся нитей (Ошибка: источник перёкрестной ссылки не найден, 3). Далее через отдельный доступ к капсуле сустава в области установленных игл завязывают узел, который погружают на капсулу сустава. Основным преимуществом данного метода является то, что нет необходимости в жесткой канюле, использование которой повышает риск повреждения хряща. Спинальные иглы вводят под артроскопическим контролем, что снижает вероятность травматизации хряща. Предложено множество модификаций швов по методике «снаружи-внутрь» (Ошибка: источник перёкрестной ссылки не найден4). Ранее по этой методике проводилась фиксация разрыва при помощи узлов Mulberri, однако их прочность оказалась ниже, чем у вертикальных швов [17]. Явным недостатком методики является ограниченный доступ к задним отделам сустава. Кроме того, возникают сложности при сопоставлении краев разрыва во время установки игл. Осложнения встречаются редко, в 3% случаев [16]. При сшивании латерального мениска возможно повреждение малоберцового нерва. Для минимизации рисков данного осложнения целесообразно выполнять сшивание мениска в положении сгибания коленного сустава под 90° и проводить иглы кпереди от сухожилия двуглавой мышцы. При восстановлении медиального мениска существует риск травматизации подкожного нерва при завязывании узла на капсуле сустава, а также при проведении иглы. Тщательная визуализация капсулы и трансиллюминация артроскопом помогает избежать данного осложнения [16]. В работе [18] после выполнения ревизионной операции у 84% (62/74) пациентов были получены удовлетворительные результаты (у 65% полное заживление, у 19% частичное заживление), в 16% случаев (12/74) сшивание было признано неудачным. Стоит отметить, что в 92% (11/12) случаев неудачное сшивание ассоциировалось с сочетанным повреждением задних отделов медиального мениска и передней крестообразной связки, которая не была восстановлена в ходе операции по сшиванию мениска. Анализ современной литературы показывает, что использование данной методики сшивания менисков редко приводит к осложнениям и отлично подходит для разрывов, которые локализуются в передних и центральных отделах мениска [16, 18]. Техника «изнутри-наружу». Данная техника впервые была предложена в 1987 г. C.E. Henning и соавт. [19]. При данной технике мениск прошивается при помощи специальных игл-направителей непосредственно из сустава, а узлы также завязываются на капсуле сустава. Разный изгиб игл позволяет более анатомично накладывать швы, располагая нити перпендикулярно плоскости разрыва (рис. 5). Выполнение оперативного вмешательства по данной технике для сшивания латерального мениска также может сопровождаться повреждением малоберцового нерва [20]. В связи с этим доступ к капсуле сустава должен располагаться кзади от латеральной коллатеральной связки и кпереди от сухожилия двуглавой мышцы. Для минимизации риска повреждений сосудисто-нервного пучка при сшивании медиального мениска доступ к капсуле сустава выполняется кзади от медиальной коллатеральной связки, а также используется специальный ретрактор для отведения и защиты мягких тканей (Ошибка: источник перёкрестной ссылки не найден). Данные литературы свидетельствуют о хороших отдаленных результатах использования данной техники. Так, согласно J.J. Nepple и соавт. [13], оценивших отдаленные (не менее 5 лет) исходы лечения, частота неудовлетворительных результатов варьировала от 0 до 26,9% [13]. В работе [22] было показано, что данная техника приводит к удовлетворительным результатам в 60-80% случаев при изолированном сшивании менисков и в 85-90% в сочетании с реконструкцией передней крестообразной связки. Систематический обзор [23] не выявил преимуществ техники «все внутри» перед техникой «изнутри-наружу». Клинические результаты и частота неудачных сшиваний были сопоставимы при использовании обоих методов. Техника «изнутри-наружу» на протяжении многих лет является «золотым стандартом» оперативного вмешательства при необходимости сшивания мениска и может быть использована при большинстве типов разрывов, подходящих для сшивания, при локализации разрыва в области тела и заднего рога мениска. Третье поколение: «все внутри» Впервые данная методика была описана в 1991 г. C.D. Morgan и соавт. [24]. В работе было представлено прошивающее устройство, которое вводилось в сустав через специальную канюлю. Основными преимуществами данной методики является возможность избежать осложнений и уменьшение времени операции, связанных с необходимостью формирования дополнительных портов. Выделяют два поколения фиксаторов, используемых для сшивания мениска под артроскопическим контролем по методике «все внутри». К более раннему поколению относят якоря, стрелы, винты, скобы и др. «Все внутри»: первое поколение фиксаторов BioStinger. Данный фиксатор был произведен компанией «Linvatec» (США) в 1998 г. и имеет форму стрелы. Выбранный цвет способствует лучшей визуализации его на фоне тканей коленного сустава (рис. 7). Фиксатор состоит из полилактида (PLLA) и имеет линейку размеров (10, 13, 16 мм). При среднем сроке наблюдения не менее 2 лет удовлетворительные результаты использования фиксатора получены в 91% случаев [27]. В работе [26] у 95% (у 45 из 48) пациентов были получены удовлетворительные результаты. Устройство Fastener было выпущено фирмой «Mitek» (США) в 1998 г., имеет два размера: 6 и 8 мм. Состоит из изогнутого тела и Т-образных концов, что позволяет использовать его при паракапсулярных разрывах за счет погружения одного из концов за капсулу сустава (Ошибка: источник перёкрестной ссылки не найден). В качестве проводника используется ручка-пистолет с различными углами сгибания (от 12 до 34). Результаты оперативного лечения пациентов при помощи данного фиксатора представлены в работе [28]. Отмечено снижение показателя активности по шкале Tegner с 4,9 (до травмы) до 3,6 (после операции). The Clearfix Screw. Фирма «Mitek» (США) выпустила данный фиксатор в 1998 г. Фиксатор представляет собой канюлированный винт диаметром 2 мм и длиной 10 мм. Фиксатор вводится через мениск, а изменяющаяся ширина шага резьбы позволяет дать компрессию в области разрыва (рис. 9). При оценке результатов оперативных вмешательств, выполняемых с помощью данного устройства, спустя не менее 1 года после операции при изолированном сшивании мениска удовлетворительные результаты были получены у 82% пациентов, а при совместной пластике передней крестообразной связки - в 100% случаев [29]. Meniscal Dart. Данное устройство было выпущено компанией «Arthrex» (США) в 1999 г. У фиксатора нет головки и он имеет низкий профиль, что снижает риск повреждения суставного хряща. Диаметр устройства составляет 1,3 мм, а длина - 10 мм. От проксимального и дистального концов имплантата идут шипы, направленные к центру, что позволяет задать необходимую компрессию в области разрыва (рис. 10). Молочная кислота, входящая в состав фиксатора, обеспечивает ему повышенную гибкость. Фиксатор вводят перпендикулярно плоскости разрыва с условием, что у устройства имеется 2 точки контакта с тканями мениска. Согласно данным [30] прочность данного фиксатора сопоставима с прочностью фиксатора Clearfix. Первое поколение фиксаторов активно использовалось при необходимости сшивания менисков. Несмотря на это, данные приспособления имеют ряд недостатков, такие как невозможность фиксации мениска к капсуле сустава, риск повреждения суставного хряща при поломке фиксатора. Зарегистрирован и описан послеоперационный синовит коленного сустава, а также проведены лабораторные исследования, которые показывают, что данные фиксаторы обеспечивают меньшую прочность фиксации по сравнению с матрасными швами [26, 27]. «Все внутри»: второе поколение фиксаторов Описанные выше осложнения, отсутствие возможности задать необходимую компрессию в зоне разрыва привели к модификации устройств для сшивания менисков. Второе поколение имплантатов для сшивания менисков позволяет регулировать и достичь необходимой компрессии в зоне разрыва. Fast-Fix. Фиксатор выпущен в 2001 г. фирмой «Smith & Nephew» (США). Устройство состоит из двух 5-миллиметровых полимерных фиксаторов, которые встроены в систему из плетеной нерассасывающейся нити №0 с двумя скользящими узлами. Благодаря этим характеристикам устройство позволяет накладывать как горизонтальные, так и вертикальные швы (рис. 11). Полимерные фиксаторы интегрированы в специальную ручку-проводник, которая имеет специальный ограничитель. Данный ограничитель позволяет установить имплантаты на заданную глубину и минимизировать риск повреждения сосудисто-нервного пучка в области заднего отдела коленного сустава [31]. Фиксаторы последовательно погружаются за капсулу сустава, что дает возможность применять это устройство при паракапсулярных разрывах. Опубликованы отдаленные результаты использования данного устройства на разных сроках после операции [32-34]: в 72-83% случаев констатировали хорошие и отличные результаты. Также данный фиксатор использовался у профессиональных футболистов, из которых 89,6% (26/29) вернулись к прежнему уровню активности [35]. RapidLock выпущен фирмой «DePuy-Mitek» (США) в 2001 г. Он состоит из якоря, который погружается за капсулу сустава, и колпачка, который, скользя по нити, позволяет задать компрессию в области разрыва мениска (Ошибка: источник перёкрестной ссылки не найден). В качестве проводника используется ручка с пенетратором с различными углами введения (12 и 27°). Сшивание мениска с помощью данного устройства оказалось удачным в 72-87,5% случаев [36-38]. Фиксатор MaxFire представлен фирмой «Biomet» (США). Техника его установки схожа с таковой, описанной для представленных выше устройств. В качестве экстракапсулярного анкера используется петля из нерассасывающегося материала (рис. 13). Нам не удалось найти опубликованные отдаленные результаты использования этого фиксатора, однако биомеханические исследования показали, что данный фиксатор уступает в физических свойствах своим аналогам [40]. Устройство The Meniscal Cinch («Arthrex», США) состоит из двух имплантатов, соединенных нерассасывающейся нитью №2.0 (рис. 14). Фиксатор устанавливается аналогично фиксаторам данного типа. В 2010 г. фирмой «Ceterix Orthopaedics» (США) было выпущено устройство Ceterix NovoStitch, которое представляет собой пистолет с перезаряжающимися картриджами (иглы). С его помощью можно сшивать горизонтальные, вертикальные, радиальные разрывы, а также выполнять рефиксацию корня мениска [42]. Особенностями является возможность выполнять анатомическое сопоставление краев разрыва и снижение риска повреждения сосудисто-нервного пучка за счет отсутствия необходимости прохождения через капсулу сустава. Кроме того, имеются условия для сшивания разрывов латерального мениска, которые локализуются в области сухожилия подколенной мышц, поскольку есть возможность не вовлекать сухожилие в процесс сшивания (рис. 15). В биомеханическом исследовании [44] выполнено сравнение прочности швов, наложенных по методике «снаружи-внутрь», и фиксации данным устройством при радиальных разрывах медиального мениска. Устройство Ceterix NovoStitch обеспечивало лучшие прочностные характеристики и лучшее удержание шва (p<0,05). В доступной литературе не представлено публикаций, посвященных отдаленным результатам использования данного устройства. Прошивающее устройство The Meniscal Viper («Arthrex», США) предназначено для сшивания разрывов, которые локализуются в области заднего рога менисков. Оно представляет собой Г-образный крючок, на конце которого фиксируется петля нити (рис. 16). Устройство погружают за мениск, а с помощью специальной ручки осуществляют подачу иглы и прошивание, после чего на нитях формируют узел и проводят необходимую компрессию в области разрыва. Отдаленные результаты использования данного фиксатора опубликованы в 2014 г. [45]. У 49 (86%) из 57 пациентов, которым было выполнено сшивание разрывов заднего рога латерального мениска, получены удовлетворительные результаты. В работе [46] при сшивании менисков с помощью данного устройства при одномоментной пластике передней крестообразной связки в 95% случаев были получены удовлетворительные клинические результаты. Заключение. Риски осложнений, неудачного сшивания мениска, а также возможность повреждения сосудисто-нервных структур стимулируют развитие новых технологий, способствуют появлению более простых и современных устройств, призванных свести к минимуму обозначенные риски. Причем стоит отметить, что количество сшиваний менисков неуклонно растет. Так, если в 1996 г. в США было выполнено 136 000 операций, при том, что только 3% из них были выполнены при помощи техники «все внутри», к 2000 г. количество подобных вмешательств увеличилось до 200 000 и техника «все внутри» использовалась уже в 43% случаев [47]. Все это свидетельствует о популяризации не только сшивания менисков в целом, но и методики «все внутри». Сохранение менисков остается важным вопросом в травматологии и ортопедии и требует дальнейшего развития данного направления. Конфликт интересов: не заявлен.

About the authors

Mikhail S. Ryazantsev

European Clinic of Sports Traumatology and Orthopaedics (ECSTO)

Email: 79268112899@yandex.ru
Cand. med. sci., trauma and orthopaedic surgeon, European Clinic of Sports Traumatology and Orthopaedics (ECSTO) Moscow, Russia

N. E Magnitskaya

European Clinic of Sports Traumatology and Orthopaedics (ECSTO)

Moscow, Russia

D. O Il’in

European Clinic of Sports Traumatology and Orthopaedics (ECSTO)

Moscow, Russia

A. P Afanas’ev

European Clinic of Sports Traumatology and Orthopaedics (ECSTO)

Moscow, Russia

A. V Frolov

European Clinic of Sports Traumatology and Orthopaedics (ECSTO)

Moscow, Russia

A. V Korolyov

European Clinic of Sports Traumatology and Orthopaedics (ECSTO)

Moscow, Russia

References

Supplementary files