State of Specialized Trauma and Orthopaedic Care in the Russian Federation

详细

The state of specialized outpatient and hospital care to patients with injuries and orthopaedic pathology is analyzed. Dynamics of the traumatism and musculoskeletal system rates for in 2011- 2015 is presented. The measures for the perfection of specialized care to trauma and orthopaedic patients are proposed.

全文:

Введение. Сохранение и укрепление здоровья населения путем повышения доступности и ка- чества медицинской помощи является одним из приоритетов политики государства [1]. Медико- социальная значимость травм и болезней кост- но-мышечной системы определяется их широ- кой распространенностью, ростом показателей первичной заболеваемости и инвалидности, зна- чительными прямыми и косвенными экономиче- скими затратами, а также снижением качества жизни и сокращением ее продолжительности. В структуре смертности взрослого населения внешние причины занимают 3-е место после бо- лезней органов кровообращения и новообразо- ваний, а среди детского населения - 1-е место. Начиная с 2000 г., инвалидность вследствие бо- лезней костно-мышечной системы и соедини- тельной ткани занимает 3-е ранговое место среди всех заболеваний: ежегодно признается инвали- дами более 1,1 млн человек. В период 2005-2014 гг. повторная инвалидность вследствие болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани лиц пенсионного возраста выросла с 7,6 до 20,5 на 10 000 населения [2]. Травмы и болез- ни костно-мышечной системы, являясь причи- ной огромных экономических и социальных по- терь, рассматриваются во всем мире как одна из основных составляющих в структуре «бремени болезней». Для того чтобы привлечь внимание общественности во всех странах мира к суще- ствующей проблеме, ВОЗ объявила первое десятилетие XXI века «Декадой заболеваний костей и суставов» [3]. С целью сокращения прямых и кос- венных потерь за счет профилактики и сниже- ния заболеваемости, инвалидности и смертности необходимо дальнейшее совершенствование как амбулаторной, так и стационарной специализи- рованной травматолого-ортопедической помощи. Цель исследования: оценить состояние специа- лизированной травматолого-ортопедической помо- щи детскому и взрослому населению и предложить пути ее совершенствования. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Были использованы годовые отчеты федераль- ного статистического наблюдения за период 2011- 2015 гг.: - форма № 57 «Сведения о травмах, отравлени- ях и некоторых других последствиях воздействия внешних причин», утвержденная постановлением Госкомстата России № 49 от 29.06.1999; - формы № 14 «Сведения о деятельности ста- ционара», утвержденные приказом Росстата № 154 от 29.07.2009 № 154 (2010-2011 гг.) и приказом № 13 от 14.01.2013 (2012-2013 гг.), а также форма № 14 «Сведения о деятельности подразделений меди- цинской организации, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях», утвержденная приказом Росстата № 154 от 25.12.2014: - форма № 30 «Сведения о лечебно-профилак- тических учреждениях», утвержденная приказом Росстата №154 от 29.07.2009. - форма № 47 «Сведения о сети и деятельно- сти учреждений здравоохранения», утвержденная приказом Росстата №12 от 28.01.2009. РЕЗУЛЬТАТЫ Система оказания специализированной травма- толого-ортопедической помощи населению включает травматолого-ортопедические отделения/кабинеты лечебно-профилактических медицинских учреж- дений амбулаторного звена и специализированные травматологические, ортопедические и ожоговые от- деления в клинических больницах или специализи- рованные койки в составе других отделений. В течение последних 5 лет ежегодно по пово- ду травм, отравлений, ожогов и других послед- ствий воздействия внешних причин в лечебно- профилактические медицинские организации за медицинской помощью обращается свыше 13 млн пострадавших. В 2015 г. лечебно-профилактиче- скими медицинскими организациями было зареги- стрировано 10 млн травм и других повреждений у взрослых и свыше 3 млн у детей в возрасте от 0 до 17 лет включительно. Показатели травматизма за 2011-2015 гг. свидетельствуют о сохранении высо- кой распространенности травм и других несчаст- ных случаев среди населения страны без четкой тенденции к снижению (табл. 1). Как видно из табл. 2, в течение 5 лет показатель травматизма среди взрослого населения снизился на 3,4%, а среди детского населения - всего на 0,7%. Особую тревогу вызывают дети подросткового воз- раста (15-17 лет включительно): в этой возрастной категории в течение анализируемого периода на- блюдался устойчивый рост травматизма, который составил в среднем почти 2% в год. Подавляющее число пострадавших от травм и других несчастных случаев получает лечение в медицинских организациях амбулаторного звена. В 2015 г. в среднем 16,5% пострадавших в воз- расте 18 лет и старше и 13,7% детей, пострадавших в результате травм, ожогов, потребовали лечения в стационарных условиях (табл. 3). Ортопедическая заболеваемость, как и травма- тизм, не имеют тенденции к снижению. Ежегодно в амбулаторно-профилактические медицинские организации обращается свыше 19 млн больных. В течение последних 5 лет уровень заболеваемо- сти среди взрослого населения увеличился на 2,6%, среди детей подросткового возраста - на 3,1% и только среди детей в возрасте от 0 до 14 лет он сни- зился на 6,3% (табл. 4). В структуре заболеваемости взрослого населе- ния болезнями костно-мышечной системы домини- руют деформирующие дорсопатии и остеоартрозы, доля которых среди всех заболеваний костно-мы- шечной системы составляет 38,2 и 25,8% соответ- ственно. Эти хронические дегенеративно-дистро- фические заболевания костно-мышечной системы характеризуются высоким уровнем первичной заболеваемости. За последние 5 лет заболевае- мость деформирующими дорсопатиями выросла на 11,8%, а остеоартрозами - на 10,3% (табл. 5). Среди больных, страдающих остеоартрозом различных суставов и деформирующими остеопа- тиями, лица трудоспособного возраста составляют 53,5 и 58,5% соответственно. В структуре болезней костно-мышечной систе- мы, зарегистрированных у детей в возрасте до 14 лет включительно, 33% составили недифферен- . цированные артропатии, что может быть связа- но с недобросовестным заполнением статистиче- ских талонов или недостаточным обследованием больных. Деформирующие дорсопатии занимают второе место в структуре костно-мышечных забо- леваний, составляя 29,5%. В 2015 г. доля впервые выявленных больных равнялась 38%. У детей подросткового возраста деформирую- щие дорсопатии составили в структуре заболевае- мости 41,6%. В 29,4% случаев диагноз был поставлен впервые в отчетном году. Свыше 5 тыс. подрост- ков обратились в лечебно-профилактические ме- дицинские учреждения по поводу остеоартроза. Показатель общей заболеваемости составил 1,5 на 1000 детей подросткового возраста. Заболевание было диагностировано впервые в отчетном году в 47,9% наблюдений. Подавляющее число ортопедических больных получает лечение в лечебно-профилактических учреждениях амбулаторного звена: 92,7% взрос- лых и 95,6% детей в возрасте до 17 лет включитель- но (табл. 6). Обеспечение населения квалифицированной травматолого-ортопедической помощью в лечебно- профилактических медицинских учреждениях ам- булаторного звена является чрезвычайно важным, учитывая распространенность и характер травм и болезней костно-мышечной системы. Однако на протяжении последних 5 лет происходит сокраще- ние числа травматолого-ортопедических кабине- тов во всех федеральных округах, кроме Северо- Кавказского и Уральского (табл. 7). Поскольку подавляющее число травматоло- го-ортопедических кабинетов (отделений) функ- ционирует в составе городских амбулаторно-по- ликлинических учреждений, жителям сельских районов специализированная травматолого-ор- топедическая помощь мало доступна. Возможно, именно поэтому уровень травматизма и заболе- ваемости болезнями костно-мышечной системы у сельских жителей значительно ниже, чем у город- ских (табл. 8). Неотъемлемой частью работы травматологов- ортопедов амбулаторного звена является диспан- серное наблюдение за больными с последствиями травм и заболеваниями костно-мышечной системы, которое, к сожалению, нельзя признать удовлетво- рительным. Так, больные с последствиями травм практически вообще не наблюдаются, а наблюде- ние за пациентами с патологией костно-мышечной системы проводится слабо (табл. 9). В течение последних 5 лет амбулаторная трав- матолого-ортопедическая служба испытывает по- стоянный дефицит кадров. Согласно штатному рас- . писанию для обеспечения амбулаторной помощи травматолого-ортопедическим больным выделена 8701 должность травматолога-ортопеда, что со- ставляет 0,6 на 10 000 населения. Дефицит врачей травматологов-ортопедов в амбулаторной сети со- ставляет в среднем 42,4%. Высокая укомплектован- ность врачебными кадрами (88,9%) достигается за счет совместительства, коэффициент которого со- ставляет в среднем 1,5 с колебаниями в регионах страны от 1,1 до 2,8 (табл. 10). Таким образом, несмотря на то, что сохраняет- ся высокий уровень травматизма, растет заболе- ваемость болезнями костно-мышечной системы, велики их социальные последствия (временная нетрудоспособность и инвалидность), специализи- рованная травматолого-ортопедическая помощь в амбулаторных лечебно-профилактических уч- реждениях остается слабо развитой, а нагрузка на специалистов амбулаторного звена остается чрез- вычайно высокой. В 2015 г. стационарная помощь больным с трав- мами и заболеваниями костно-мышечной системы была представлена: для взрослого населения 35 215 травматологическими койками и 6868 ортопедиче- скими койками; для детского населения 4059 и 2969 койками соответственно (табл. 11). Подавляющее большинство специализиро- ванных коек развернуто в городских, областных и республиканских клинических больницах. За последние 5 лет обеспеченность взрослого и дет- ского населения специализированными травма- тологическими койками снизилась на 10,1 и 1,5% соответственно. В Северо-Кавказском, Уральском и Сибирском федеральных округах показатель обеспеченности детского населения специализи- рованными койками по прежнему остается более низким, чем в среднем по стране. Значительное число пострадавших от травм не получает лечение в специализированных отделениях. Так, в 2015 г. на специализированных травматологических койках получили лечение в среднем 48,9% взрослых по- страдавших и 33,9% детей. Наспециализированныхортопедическихкойках получают лечение всего 15,5% взрослых с различ- ной патологией костно-мышечной системы, осталь- ные 84,5% - на койках другого профиля. Дети, страдающие заболеваниями костно-мышечной си- стемы, в 42,5% случаев получают лечение в неспе- циализированных стационарах. Обеспеченность детского населения специализированными орто- педическими койками за период с 2011 по 2015 гг. снизилась на 28,5%. В Южном, Северо-Кавказском, Приволжском и Дальневосточном федеральных округах показатель обеспеченности детского на- селения ортопедическими койками был ниже 1,0 на 10 000 детского населения. Стационарная травматолого-ортопедическая служба, как и амбулаторная, испытывает кадро- вый дефицит, хотя и в меньшей степени (табл. 12). В 2015 г. по поводу травм и ортопедических за- болеваний было выполнено 1 242 919 операций на костно-мышечной системе. Из 1 098 735 операций, проведенных взрослым больным, 752 448 (75%) вме- шательства проведены лицам трудоспособного воз- раста. Среди 116 811 операций, выполненных детям в возрасте до 14 лет, 4269 были проведены детям до 1 года жизни. Подростки были прооперированы в 27 373 случаях. В 2015 г. всеми медицинскими организациями было выполнено 101 665 эндопротезирований различных суставов, из них 61 224 (60,2%) артропластик тазобедренного сустава, 37 372 (36,8%) - ко- ленного сустава и 3069 (3,1%) - других суставов. Большинство (67,1%) прооперированных были старше трудоспособного возраста. ОБСУЖДЕНИЕ Специализированная амбулаторная травмато- лого-ортопедическая помощь призвана обеспечить раннюю диагностику заболевания, своевременное начало лечения, динамическое наблюдение за па- циентом с целью предупреждения неблагоприят- ного развития болезни и снижения инвалидизации больного. В специализированной амбулаторной травмато- лого-ортопедической службе накопилось много не- решенных проблем, которые не позволяют справляться со стоящими перед ней задачами. Прежде всего это значительный дефицит кадров. Высокая укомплектованность специалистами достигается за счет совместительства, коэффициент которо- го в некоторых регионах страны составляет 2,0 и выше. Существующие территориальные различия в уровнях травматизма, общей и первичной заболе- ваемости болезнями костно-мышечной системы во многом связаны с уровнем доступности специали- зированной помощи. Проведенная в ряде крупных городов централизация специализированной помо- щи не привела к улучшению ситуации. Кроме того, число выделенных штатных долж- ностей травматологов-ортопедов для оказания амбулаторной помощи не соответствует рекомен- дуемым штатным нормативам кабинета травмато- логии и ортопедии, определенным Приложением № 2 и 11 к Порядку оказания медицинской помощи населению по профилю «травматология и ортопе- дия», утвержденными приказом Минздрава РФ от 12 ноября 2012 г. № 901н [4]. Основываясь на струк- туре травматизма и заболеваемости болезнями костно-мышечной системы, экспертами было уста- новлено среднее число посещений по поводу травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата. При травмах оно составляет 3,5 посещения для взрос- лых и 3,2 - для детей, при заболеваниях костно- мышечной системы - 3,6 и 3,3 соответственно. Согласно официальной статистической отчетности за 2015 г. специалистами травматолого-ортопеди- ческих кабинетов было принято 30 292 258 больных. Учитывая уровень обращаемости и число врачей травматологов-ортопедов амбулаторной сети, это означает, что лишь 30% пострадавших и больных ортопедического профиля получает специали- зированную помощь у травматологов-ортопедов. Приемы и лечение травматолого-ортопедических больных зачастую проводятся совместителями, недостаточно подготовленными по специальности «травматология и ортопедия», особенно детской. Нередко врожденные и приобретенные заболе- вания костно-мышечной системы выявляются в поздние сроки, что значительно ухудшает резуль- таты лечения [5, 6]. В некоторых крупных городах проведена цен- трализация амбулаторной травматолого-ортопе- дической помощи, в результате которой в ряде поликлиник были ликвидированы травматолого- ортопедические приемы, что создало дополнитель- ные трудности для больных. В настоящее время реабилитация травматоло- го-ортопедических больных, получающих лече- ние в амбулаторных условиях, после оперативных вмешательств и тотальной артропластики круп- ных суставов практически не проводится. Вместе с тем в травматологии и ортопедии реабилитация играет важнейшую роль, обеспечивая полное вос- становление моторики. Восстановительное лече- ние позволяет в ряде случаев добиться стабилиза- ции патологического процесса и является залогом благоприятных исходов после сложнейших орто- педических операций. Необходимость создания единой системы реабилитации больных после травм и при заболеваниях костно-мышечной си- стемы очевидна. Организация системы оказания травматолого- ортопедической помощи должна отвечать потреб- ностям практического здравоохранения и основы- ваться на показателях распространенности травм и болезней костно-мышечной системы. Для оказания квалифицированной помощи травматолого-орто- педическая служба должна иметь подготовленные кадры и соответствующее материально-техниче- ское оснащение [7, 8]. Снижение потерь здоровья взрослого и детского населения вследствие травм и заболеваний кост- но-мышечной системы возможно при выполнении ряда условий: - повышения доступности (с позиции органи- зации системы здравоохранения) и качества меди- цинской помощи; - формирования трехуровневой системы оказания медицинской помощи, создания меж- районных центров, в которых концентрируются диагностические и кадровые ресурсы специализи- рованной помощи в муниципальных образованиях; - расширения масштабов и повышения эф- фективности диспансеризации населения; - развития сети реабилитационных медицин- ских учреждений; - повышения санитарной грамотности населе- ния, расширения мероприятий по профилактике заболеваний; - развития стационарзамещающей медицин- ской помощи; - совершенствования системы подготовки ме- дицинских кадров. Одним из путей совершенствования системы травматолого-ортопедической помощи может стать создание специализированных центров консуль- тативно-диагностической помощи (в дополнение к научно-исследовательским институтам травма- тологии и ортопедии) по типу уже существующих и хорошо себя зарекомендовавших в Чебоксарах, Уфе, Смоленске. Возможно создание межобласт- ных и межрайонных консультативных центров. Это позволит повысить доступность и качество оказа- ния специализированной помощи. Согласно демографическим прогнозам к 2025 г. численность населения старше 65 лет может уве- личиться вдвое. Учитывая, что 60% лиц пожилого возраста страдает дегенеративными и дистрофи- ческими заболеваниями - остеоартрозом, остео- хондрозом, остеопорозом, необходимо уже сейчас внедрять эффективные методы их профилактики и лечения. В последние годы увеличилось число ревизи- онных эндопротезирований тазобедренного и ко- ленного суставов. По экспертным оценкам, к 2030 г. число ревизионных эндопротезирований тазобе- дренного сустава вырастет в 1,5 раза, а коленного сустава - в 5-6 раз. Это потребует дополнитель- ных ресурсов и дополнительных квалифицирован- ных специалистов. Актуальным остается создание национальных регистров не только по эндопротезированию круп- ных суставов, но и по операциям на позвоночнике, врожденным и приобретенным ортопедическим заболеваниям у детей (врожденный вывих бедра, сколиоз, болезнь Легг - Кальве - Пертеса, си- стемные заболевания костно-мышечной системы). Учитывая дефицит врачей травматологов-орто- педов, особое внимание следует уделить подготов- ке травматологов-ортопедов, хирургов и детских хирургов по травматологии и ортопедии детского возраста. Конфликт интересов: не заявлен.