Risk Factors of Venous Thrombosis Development at Primary Hip Arthroplasty

Full Text

Введение. Число публикаций, посвященных тромбоэмболическим осложнениям, не сокращается, несмотря на активное внедрение тромбопрофилактики в ежедневную практику ортопедических клиник [1-4]. Частота тромбоза глубоких вен (ТГВ) при выполнении эндопротезирования крупных суставов, в том числе тазобедренного, без профилатических мер достигает 42-57%, а тромбоэмболии легочной артерии - 28% [5, 6]. Необходимость медикаментозной профилактики, использование тех или иных видов антикоагулянтов, возможные последствия их использования и эффективность - каждый из этих вопросов требует тщательного изучения и анализа. Один лишь тезис не вызывает сомнения: проблема тромбоэмболических осложнений существует [7]. Казалось бы, следование стандартным рекомендациям должно решить эту проблему [8]. Однако исследования отечественных и зарубежных коллег о причинах и провоцирующих факторах столь коварного осложнения кажутся убедительными до тех пор, пока очередной случай лечения не закончится летальным исходом [9, 10]. Все это диктует необходимость использования индивидуального, дифференцированного подхода к профилактике в каждом конкретном случае. Мы задались целью выявить факторы, провоцирующие развитие ТГВ нижних конечностей у пациентов с выраженной патологией тазобедренного сустава и перенесших операцию тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Это исследование является продолжением начатой ранее работы [11, 12]. Особенностью его является расширенный круг лабораторных исследований крови, оценка факторов риска развития тромбозов, в том числе и наличие дооперационной патологии вен нижних конечностей. Выборка пациентов основывалась и на варианте анестезиологического пособия в ходе артропластики - нейроаксиальной блокаде. ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ Исследование проведено на 56 пациентах с терминальными стадиями асептического некроза головки бедра и коксартроза, которым проведено плановое оперативное лечение методом тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. В их числе было 15 (26,78%) мужчин и 41 (73,21%) женщина в возрасте от 26 до 85 лет (средний возраст 59,11±2,42 года). В 50 (89,3%) случаях в ходе операции был установлен эндопротез бесцементной фиксации, в 6 (10,7%) - цементной. В качестве метода анестезии во всех наблюдениях использована нейроаксиальная блокада. Операцию проводили из заднего доступа к тазобедренному суставу; техника вмешательства минимально варьировала в зависимости от модели эндопротеза. В послеоперационном периоде каждому пациенту проведена профилактика тромбоэмболических осложнений в сочетании вариантов эластической компрессии и инъекций эноксапарина натрия согласно инструкции по его применению. Оценке подлежали данные лабораторных исследований крови пациентов до и через 10 дней после вмешательства; результаты дуплексного сканирования вен нижних конечностей пациентов, проведенного на тех же сроках (исследования выполнены на аппарате экспертного класса Samsung с линейным датчиком 13 Мгц и соответствующей программой для исследования сосудов); особенности оперативного вмешательства (вид фиксации эндопротеза, продолжительность вмешательства, итоговая кровопотеря, складывавшаяся из объема крови, потерянной в ходе операции и отошедшей по дренажам). Лабораторные методы исследования включали общеклинический анализ крови, биохимический анализ крови (общий билирубин и его фракции, глюкоза, активность аспартат- и аланинаминотрансферазы (АсАТ и АлАТ), общий белок, мочевина, креатинин, С-реактивный белок, липидограмма), гемостатический профиль (фибриноген, активность антитромбина III, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновое время (ПВ), международное нормализованное отношение (МНО), тромбиновое время, растворимые комплексы фибрин-мономера (РКФМ; определяли о-фенантролиновым методом), D-димер (использовали латексный реагент фирмы «Instrumentation Laboratory»)). Полученные в ходе исследования данные подвергали статистической обработке с использованием пакета программ SPSS (v.13.0). Количественные параметры представлены в виде среднего арифметического значения (M) и стандартной ошибки среднего (m). Оценку нормальности распределения показателей проводили с помощью критерия Колмогорова - Смирнова. Для сравнения количественных показателей двух групп применяли критерий Стьюдента. При сравнении показателей трех и более групп осуществляли дисперсионный анализ. С целью выявления различий качественных показателей использовали критерий χ2 и точный метод Фишера. Различия считали статистически значимыми при р<0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Состояние свертывающей системы крови. В целом пациенты с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренного сустава характеризовались нормальными средними значениями коагулограммы накануне вмешательства. Эти пациенты прошли соответствующий доклинический отбор, что практически исключало наличие выраженных отклонений в свертывающей системе крови. В то же время детальный анализ индивидуальных показателей пациентов выявил у определенной части из них признаки гиперкоагуляции (рис. 1). Остальные отклонения от нормы выявлялись в единичных случаях. Таким образом, анализ состояния свертывающей системы крови позволил установить, что у пациентов с выраженной патологией тазобедренного сустава наблюдается тенденция к гиперкоагуляции, а значит повышению риска развития венозного тромбоза. Практически все показатели общего анализа крови в группе обследованных находились в пределах референсных значений. Незначительные изменения касались только показателя СОЭ, составившего 17,62±3,03 мм/ч. Одним из возможных объяснений этому может быть наличие воспалительной реакции в пораженных суставах. В то же время при анализе индивидуальных параметров пациентов было установлено, что у части из них не только СОЭ, но и другие параметры общего анализа крови выходили за пределы нормы (рис. 2). Чаще выявлялась анемия и снижение гематокрита. Достоверно реже в фиксировались такие признаки воспалительной реакции, как лейкоцитоз лимфомоноцитарного характера. Отклонения от нормы средней концентрации гемоглобина в эритроците (МСНС) и количества тромбоцитов констатированы в единичных наблюдениях. Средние по группе показатели биохимического анализа крови у пациентов с патологией тазобедренного сустава также соответствовали норме. Между тем у части пациентов все же регистрировали определенные отклонения (рис. 3). Наиболее часто имела место гипергликемия, тогда как превышение остальных показателей биохимического анализа крови отмечалось в единичных случаях. Поскольку отклонения в параметров находились в пределах 10-15%, они не послужили противопоказанием к проведению планового оперативного вмешательства. Определенный интерес представляло изучение показателей липидограммы, так как имеются отдельные высказывания о возможном влиянии нарушения липидного обмена на формирование тромбов [13, 14]. Установлено, что средние значения всех показателей липидного спектра у обследованных пациентов были в пределах нормы. При этом все же имелись пациенты с гиперхолестеринемией, реже - гипертриглицеридемией, а также высоким уровнем липопротеидов низкой плотности. (рис. 4). Остальные отклонения липидограммы выявлялись в единичных наблюдениях. В целом у 32% пациентов анализируемой группы имелись изменения липидограммы. После проведенного тотального эндопротезирования на фоне профилактики было зарегистрировано 11 (19,64%) случаев развития ТГВ нижних конечностей. Тромбоэмболия легочной артерии не была выявлена ни у одного пациента. При анализе клинической картины ТГВ было установлено, что жалобы предъявляли лишь 6 пациентов из 11, т.е. чуть более половины (54,55%). Они сводились к болевым ощущениям и наличию отеков нижних конечностей, а также на болезненность при пальпации задней части голени. Поскольку эти признаки не являются специфичными, а также учитывая возможность бессимптомного течения данного осложнения, ультразвуковое дуплексное ангиосканирование вен нижних конечностей было проведено всем пациентам, что позволило установить истинную частоту развития венозного тромбоза. Для последующего анализа все пациенты были разделены на две подгруппы в зависимости от наличия или отсутствия ТГВ нижних конечностей. Сопоставление результатов сонографии вен нижних конечностей в выделенных подгруппах показало, что среди пациентов без ТГВ до операции статистически значимо (p<0,05) чаще регистрировали отсутствие изменений вен нижних конечностей. Среди выявленных нарушений статистически значимо (p<0,05) чаще регистрировали варикозное расширение большой подкожной вены и изменения в глубоких венах после перенесенного ранее тромбофлебита. Остальные изменения выявлялись в анализируемых подгруппах с сопоставимой частотой (табл. 1). Сравнительная оценка средних показателей результатов лабораторного обследования пациентов статистически значимых различий в подгруппах не выявила. Однако при индивидуальной оценке данных пациентов были установлены некоторые различия (рис. 5, а). Среди пациентов с ТГВ статистически значимо чаще регистрировали повышение процентного содержания лейкоцитов и ускорение СОЭ, тогда как в подгруппе больных без тромбоза чаще выявлялись анемия, снижение гематокрита. Обращает на себя внимание, что в подгруппе с тромбозом вен регистрировались случаи тромбоцитоза, тогда как для сравниваемой подгруппы, напротив, типичны случаи тромбоцитопении. Сравнение средних значений биохимических показателей, параметров коагулограммы крови пациентов в подгруппах не выявило статистически значимых различий. Однако в подгруппе пациентов с ТГВ статистически значимо чаще имели место сокращение АЧТВ, а также повышение концентрации фибриногена (рис. 5, б), т.е. отклонения, которые характеризуют склонность к тромбообразованию. В то же время среди прооперированных без ТГВ чаще регистрировали увеличение ПВ, свойственное состоянию гипокоагуляции. С целью выявления факторов, способствующих развитию тромбоэмболических осложнений, были сопоставлены характеристики вмешательств в подгруппах исследования (табл. 2). Установлено, что среди пациентов, перенесших эндопротезирование тазобедренного сустава, все факторы, способствующие развитию тромбоэмболических осложнений, статистически значимо чаще выявлялись в подгруппе лиц с развившимся впоследствии ТГВ нижних конечностей. Заключение. Таким образом, после операции первичного эндопротезирования тромбоэмболические осложнения были выявлены у пятой части пациентов с патологией тазобедренного сустава, причем практически в половине случаев они протекали бессимптомно. Это произошло несмотря на проводимую профилактику низкомолекулярным гепарином в стандартных дозировках и использование эластичного трикотажа. Кроме того, тромбоз статистически значимо чаще возникал на фоне имеющейся патологии вен нижних конечностей, в связи с чем считаем проведение дуплексного сканирования сосудов нижней конечности на этапах лечения обязательной процедурой, что значительно повысит эффективность диагностики тромбозов и позволит выделить пациентов группы повышенного риска развития данного осложнения. В подгруппе лиц с ТГВ статистически значимо чаще выявлялись маркеры воспалительной реакции (повышение процентного содержания лейкоцитов и ускорение СОЭ), а также тромбоцитоз, сокращение АЧТВ и повышение концентрации фибриногена. Среди характеристик вмешательства значимые различия были зафиксированы в отношении большей продолжительности операции, значительной кровопотери, применения цемента у лиц с ТГВ. Очевидно, перечисленные особенности играют значительную роль в развитии тромбогеморрагических осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава и, соответственно, также должны учитываться как факторы риска развития венозных тромбозов. Несмотря на то что в целом у 32% пациентов анализируемой группы зарегистированы отклонения липидограммы от нормы, мы не получили статистически значимых данных за влияние гиперлипидемии на повышение риска ТГВ.

About the authors

B. G Ziatdinov

Kazan State Medical University

Kazan’, Russia

I. F Akhtyamov

Kazan State Medical University

Email: yalta60@mail.ru
Kazan’, Russia

References

Supplementary files