Early treatment result in a patient with periprosthetic hip infection

Full Text

Введение. С каждым годом увеличивается число больных, которые сталкиваются с проблемой лече- ния перипротезной инфекции (ППИ). Это особен- но актуально в РФ, где рост количества операций первичного эндопротезирования составляет 13,7% в год. Это в 2-3 раза больше, чем в других разви- тых странах [1]. В подобной ситуации даже относи- тельно малая частота инфекционных осложнений (0,57-2%) [2-4] является не только серьезной про- блемой для здравоохранения, но и катастрофой для больного, его семьи и близких. Кроме трагиче- ской потери функции, пациент вынужден решать финансовые задачи. Так, стоимость ревизионно- го вмешательства при ППИ в 3,6 раза выше, чем первичного эндопротезирования [5, 6]. Проблема усугубляется постоянной мутацией и появлением новых устойчивых к антибиотикам бактериаль- ных штаммов, а также ППИ, вызванных редкими микроорганизмами. J. Parvizi и соавт. [7] показа- ли, что стоимость лечения одного больного ППИ, вызванного метициллинрезистентным штаммом S. aureus (MRSA), составляет в среднем 107 264 дол- ларов, при этом частота рецидивов достигает 52%. В то же время эрадикация более чувствительной флоры обходится не более чем в 68 053 долларов при эффективности лечения 98% [7]. Целью представления данного клинического наблюдения было привлечь внимание практикую- щих ортопедов, травматологов, гнойных хирургов к проблеме организации лечения больных ППИ, а также описать типичные ошибки в оказании специ- ализированной помощи в условиях отечественного здравоохранения. П а ц и е н т С . , 53 года, впервые обратился за меди- цинской помощью в РНИИТО им. Р.Р. Вредена в октябре 2007 г. по поводу боли в правом тазобедренном суставе. Из анамнеза известно, что боль возникла в январе 2007 г. на фоне общего благополучия, когда пациент выходил из автобуса. Вскоре появилась хромота. В течение двух месяцев больной был трижды обследован ортопедами различных учреждений города, безрезультатно получал консервативное лечение в поликлинике по месту житель- ства, состояние ухудшалось, и он стал передвигаться с помощью двух костылей. Только в апреле 2007 г. был диагностирован субкапитальный перелом шейки правой бедренной кости, который расценили как «патологический». Неординарный характер повреждения явился при- чиной тщательного предоперационного обследования. В РНИИТО им. Р.Р. Вредена были выполнены инвазивные диагностические процедуры: трепанбиопсия, открытая биопсия бедренной кости. В результате гистологических и иммуногистохимических исследований опухолевых кле- ток в области перелома выявлено не было. 30.10.2007 па- циенту выполнено тотальное эндопротезирование право- го тазобедренного сустава (рис. 1). Уже через полгода, в мае 2008 г., в области послеопера- ционного рубца сформировался свищевой ход. Однако, по- видимому, отток отделяемого был недостаточен, и пациент через некоторое время обратился в дежурный хирургиче- ский стационар, где в гнойном отделении было выполнено вскрытие флегмоны правого бедра. Рана зажила вторичным натяжением. В 2011 г. у больно- го вновь сформировался свищевой ход. При обращении за медицинской помощью в хирургическом отделении друго- го городского стационара пациенту вновь был вскрыт ин- фекционный очаг. А в июле и сентябре 2015 г. больной об- ратился в третий многопрофильный стационар, где дважды были выполнены санирующие операции с сохранением эндопротеза. Однако в послеоперационном периоде сим- птомы ППИ сохранялись, свищевой ход продолжал функци- онировать. В итоге через 8 лет после манифестации симптомов хронической послеоперационной ППИ больной поступил в отделение гнойной хирургии РНИИТО им. Р.Р. Вредена. В результате бактериологического исследования ранево- го отделяемого выявлен MRSA. На момент поступления функционировал свищевой ход в области правого тазо- бедренного сустава, рентгенологически определялись признаки выраженной деструкции костной ткани (рис. 2). Общий анализ крови: Hb 116 г/л, л. 5,9•109/л, н. 19%, СОЭ 55 мм/ч, С-реактивный белок 68,6 мг/л. В июне 2016 г. выполнен I этап двухэтапного ревизион- ного эндопротезирования: радикальная хирургическая об- работка, удаление эндопротеза, имплантация статического антибактериального (ванкомицин, гентамицин) спейсера правого тазобедренного сустава (рис. 3, а). Была назна- чена парентеральная комбинированная антибактериаль- ная терапия в стандартных дозах: ванкомицин 1 г 2 раза в сутки и ципрофлоксацин 0,6 г 2 раза в сутки. На 8-е сутки после операции получены результаты бактериологическо- го исследования удаленных компонентов эндопротеза и тканевых биоптатах: штамм MRSA и штамм Bilophila wad- sworthia в диагностически значимых титрах. С учетом нор- мальной функции почек (креатинин крови 57 мкмоль/л) и избыточной массы тела пациента (110 кг при росте 178 см) доза ванкомицина была увеличена до максимально воз- можной - по 2 г 2 раза в сутки и ципрофлоксацин заменен на цефоперазон/сульбактам (4 г 2 раза в сутки), обладаю- щий активностью в отношении анаэробных возбудителей. Однако выполненный на 3-и сутки после коррекции анти- бактериальной терапии (10-е сутки после операции) мо- ниторинг остаточной концентрации ванкомицина в крови показал крайне низкий уровень - 2,1 мгк/мл при целевых значениях 15-20 мкг/мл. К этому моменту у пациента были отмечены клинико-лабораторные признаки рецидива ин- фекционного процесса: серозно-геморрагическое отде- ляемое из раны, нарастание уровня С-реактивного белка. Принято решение о ревизионной операции с радикальной хирургической обработкой и переустановкой спейсера, которая была выполнена через 12 сут после первой сана- ции (рис. 3, б). Импрегнацию нового спейсера проводи- ли фосфомицином из расчета 4 г на 40 г цемента. Со дня операции пациент продолжал получать цефоперазон/суль- бактам в прежней дозировке, ванкомицин в связи с низкой эффективностью был заменен на фосфомицин по 4 г 3 раза в сутки. Бактериологическое исследование удаленного спей- сера не выявило роста микроорганизмов, а из всех интра- операционно взятых пяти тканевых биоптатов был выде- лен штамм MRSA с прежней чувствительностью. В результате комплекса проведенных лечебных меро- приятий рана зажила первичным натяжением, отмечалась нормализация лабораторных показателей (л. 3,5•109/л, С-реактивный белок 12,8 мг/л). На 12-е сутки после пере- установки спейсера больной выписан на амбулаторное лечение, где в течение 6 нед продолжал получать этио- тропную комбинированную антибактериальную терапию: ко-тримоксазол 0,96 г 2 раза в сутки и рифампицин 300 мг 2 раза в сутки. Стоимость лечения в РНИИТО им. Р.Р. Вредена состави- ла 490 тыс. руб. Через 6 мес пациент был госпитализирован вновь для выполнения II этапа ревизионного эндопротезиро- вания. При поступлении клинико-лабораторные и рент- генологические признаки инфекционного процесса от- сутствовали (С-реактивный белок 5,7 мг/л; рис. 4, а). Микробиологические исследования дооперационного аспирата, а в последствии удаленного спейсера и пяти тканевых биоптатов роста не выявили. В начале декабря 2016 г. пациенту был удален статический спейсер, выполне- но ревизионное эндопротезирование правого тазобедрен- ного сустава с импакционной костной пластикой (рис. 4, б). В качестве локального депо антибиотика применяли кост- ный цемент с гентамицином и ванкомицином (4 г), смешан- ный с костным аллотрансплантатом. Антибактериальная терапия была назначена сроком на 8 нед и включала ле- вофлоксацин по 0,5 г 2 раза в сутки (парентерально 12 сут с последующим переходом на пероральный прием) и ри- фампицин 300 мг 2 раза в сутки перорально. Стоимость лечения в стационаре при выполнении II этапа ревизионного эндопротезирования составила 270 тыс. руб. При осмотре больного через 6 мес после операции клинических и лабораторных симптомов рецидива ППИ не выявлено. Рентгенологические признаки нестабильности, миграции компонентов эндопротеза, остеолиза отсутство- вали (рис. 5). Отмечено восстановление опорной функции правой нижней конечности, отсутствие боли в суставе, что позволило больному отказаться от дополнительной опоры. Пациент продолжает реабилитационное лечение. оБСУждение Ретроспективный анализ представленного кли- нического наблюдения позволяет выделить не- сколько направлений обсуждения проблемы лече- ния ППИ. Во-первых, это недостаточное внимание к факторам риска возникновения инфекционных осложнений после первичного эндопротезирования [8, 9]. Больные, страдающие сердечно-сосудистыми заболеваниями, сахарным диабетом, ожирением, а также имеющие в анамнезе хирургические мани- пуляции или инъекции в области тазобедренного сустава, составляют до 65% в данной группе [10, 11]. Разработана прогностическая модель, учитываю- щая сочетание и вид микроорганизмов, лаборатор- ные показатели, массу тела пациента и тип предше- ствующей операции и позволяющая предотвратить развитие ППИ [12]. Известно, что такие пациенты должны получать более агрессивную антибакте- риальную ерапию, а выбор метода хирургического лечения может быть сделан в пользу двухэтапного ревизионного эндопротезирования [13, 14]. Однако до сих пор лечение пациентов с ППИ на основании, казалось бы, общепринятых рекомендаций остает- ся скорее исключением из правил, чем рутинной практикой. Во-вторых, чрезвычайно важным представляет- ся отсутствие преемственности в работе медицин- ских служб города. Следствием несогласованных действий является длительное рецидивирующее течение ППИ. Период ожидания специализирован- ной помощи по данным локального регистра паци- ентов с ППИ РНИИТО им. Р.Р. Вредена составляет 78-124 мес, а в отдельных наблюдениях достигает 20 лет. В то же время ревизионное вмешательство, выполненное в течение 1 мес после манифестации, позволяет сохранить эндопротез и добиться стой- кой ремиссии ППИ у 84% больных [10, 12]. Третьим важным обстоятельством является оказание помощи ортопедическим больным в де- журных хирургических стационарах города. Как правило, такая помощь не имеет ничего общего с хирургической тактикой, рекомендованной рос- сийскими руководствами и международной согла- сительной конференцией по ППИ [14, 15]. Конечно, этому способствует отсутствие профильного де- журного ортопедического стационара, который мог бы обеспечить специализированную ортопе- дическую помощь пациентам с ППИ. Результаты подобного лечения предсказуемо неудовлетвори- тельные у 35,9% прооперированных, обусловли- вают развитие хронической инфекции, необходи- мость повторных хирургических вмешательств и дальнейшее ухудшение функциональных резуль- татов лечения [12]. Четвертой нерешенной проблемой остается от- сутствие определенных источников финансиро- вания. Как было показано в нашем клиническом наблюдении, лечение инфекционных осложнений требует в два, а иногда, как показывает практика, в десятки раз больших затрат, по сравнению с та- ковыми, необходимыми для проведения асептиче- ской ревизионной операции или тем более первич- ного эндопротезирования [5, 6]. Заключение. На сегодняшний день ведущими причинами рецидивирующего течения ППИ и низ- ких функциональных результатов лечения явля- ются недостаточная настороженность в отношении развития ППИ, сопутствующей патологии больно- го, отсутствие преемственности в работе медицин- ских служб города, несоблюдение предложенных алгоритмов диагностики и лечения, а также отсут- ствие постоянных источников финансирования при лечении инфекционных осложнений после эндо- протезирования.

About the authors

I. I Shubnyakov

Russian Scientific Research Institute of Traumatology and Orthopedics named after R.R. Vreden

St. Petersburg, Russia

S. A Bozhkova

Russian Scientific Research Institute of Traumatology and Orthopedics named after R.R. Vreden

St. Petersburg, Russia

Vasiliy A. Artyukh

Russian Scientific Research Institute of Traumatology and Orthopedics named after R.R. Vreden

Email: artyukhva@mail.ru
Cand. med. sci., head of suppurative surgery department St. Petersburg, Russia

V. N Liventsov

Russian Scientific Research Institute of Traumatology and Orthopedics named after R.R. Vreden

Email: artyukhva@mail.ru
St. Petersburg, Russia

A. A Kochish

Russian Scientific Research Institute of Traumatology and Orthopedics named after R.R. Vreden

St. Petersburg, Russia

A. V Afanas’ev

Russian Scientific Research Institute of Traumatology and Orthopedics named after R.R. Vreden

St. Petersburg, Russia

References

Supplementary files