New Approaches to Systematization and Treatment of Impression Monocondylar Tibial Plateau Fractures

Full Text

Введение. Внутрисуставные импрессионные переломы плато большеберцовой кости (ИППБК) относятся к тяжелым повреждениям опорно-двигательного аппарата ввиду отрицательного прогноза восстановления функции коленного сустава [1, 2]. В структуре скелетной травмы переломы тибиального плато составляют до 5%, их доля среди всех внутрисуставных переломов костей нижних конечностей достигает 6-10% [3, 4]. В 63% случаев данные переломы сопровождаются импрессией костной ткани и повреждением важных мягкотканных компонентов коленного сустава, что объясняется особенностями его строения, сложностью кинематики, отсутствием значительной мышечной массы и близким расположения магистральных сосудов и нервов [5, 6]. По данным R. Dreumel и соавт. [7], импрессионные переломы чаще встречаются в старшей возрастной группе, так как сопротивление эпиметафизарной губчатой кости с явлениями остеопороза и остеопении травмирующей силе со стороны более прочных мыщелков бедра, как правило, значительно снижено. Даже незначительная травма может привести к перелому суставной поверхности плато большеберцовой кости у 58% пострадавших старше 60 лет [7]. Резорбция костной ткани на фоне остеопороза создает дополнительные сложности в восстановлении целостности суставной поверхности и обеспечении стабильности остеосинтеза во время хирургического вмешательства. Все эти факторы неблагоприятно влияют на репаративную регенерацию костной и хрящевой ткани, замедляют сращение, приводят к вторичной импрессии на фоне нестабильности металлофиксаторов и неадекватно проведенной костной пластики [3, 8]. Такие осложнения отдаленного постттравматического периода, как деформирующий остеоартроз, контрактуры, нестабильность коленного сустава, встречаются в 5,8-28% случаев, при этом частота выхода на инвалидность достигает 5,9-9,1% [2, 7, 9]. Нередко в таких ситуациях ставится вопрос об эндопротезировании коленного сустава [3]. Для систематизации переломов плато большеберцовой кости в настоящее время широко пользуются классификацией, предложенной J. Schatzker и соавт. (1979) [10]. Более современная трехколонная классификация, разработанной C.F. Luo и соавт. (2012) [11], основана на делении фронтального среза большеберцовой кости на три колонны (латеральную, медиальную и заднюю), однако, руководствуясь данными классификациями, невозможно получить довольно важную, на наш взгляд, информацию о топографии импрессионного дефекта относительно центра плато большеберцовой кости, а значит, провести адекватное предоперационное планирование. Поиски оптимальных способов остеосинтеза, технологических приемов, упрощающих технику, снижающих травматичность вмешательства и повышающих его надежность, продолжаются [12, 13]. Большое количество предложенных методик остеосинтеза свидетельствует об отсутствии единого взгляда на тактику лечения тяжелых ИППБК [14-17]. Цель работы: усовершенствовать систематизацию и тактику хирургического лечения монокондилярных ИППБК для улучшения результатов лечения. ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ Ретроспективно проанализированы результаты лечения 109 пострадавших с ИППБК, находившихся на лечении в травматологическом отделении №1 МБУ ЦГКБ №24 г. Екатеринбурга за период с 2008 по 2013 г. Пострадавшие разделены на две группы. Основную группу составили 46 пациентов (19 (41,3%) мужчин; средний возраст 58,0±2,7 года), прооперированных с 2011 по 2013 г., при лечении которых были применены усовершенствованные нами технологические приемы. В контрольную группу вошли 63 пациента (29 (46%) мужчин; средний возраст 54,0±2,4 года), лечение которых проводили по принятым в клинике методикам в период с 2008 по 2010 г. Основу базы данных исследования составили специальные тематические карты, разработанные на кафедре травматологии и ортопедии ФПК и ПП УГМУ. После детального предварительного статистического анализа указанные группы были признаны репрезентативными для последующего сравнения. При поступлении в приемный покой пациентам контрольной группы первичную стабилизацию перелома выполняли задними гипсовыми лонгетами от пальцев стопы до верхней трети бедра, пациентам основной группы - скелетным вытяжением, проведенным за бугор пяточной кости. План предоперационного обследования пациентов основной группы наряду с рентгенографией предусматривал проведение КТ, которая была выполнена 40 (87,6%) пациентам (в контрольной группе КТ выполнено лишь у 8 (13,6%) человек). На основании полученных результатов КТ была разработана собственная рабочая классификация ИППБК. За прототип взята трехколонная классификация Luo. Предложенная нами классификация предполагает деление фронтального среза большеберцовой кости на 8 основных сегментов, первые четыре из которых расположены во внутреннем овале, остальные - во внешнем (нумерация сегментов идет по часовой стрелке). Таким образом, выделяются центральная и периферическая импрессия, которые могут существовать отдельно или сочетаться в различных комбинациях, дополняя друг друга в пределах одной или двух колонн (рис. 1). В зависимости от анатомо-морфологических особенностей внутрисуставного повреждения разработан алгоритм выбора способа остеосинтеза ИППБК (рис. 2). В его основу положены два классификационных критерия: характер и степень оскольчатости импрессионного дефекта. Применительно к первому критерию повреждения были разделены на эпифизарные (импрессия визуально распространяется на гиалиновый хрящ), метафизарные (импрессии преимущественно подвергается субхондральная метафизарная кость) и эпиметафизарные, ко второму - на монофокальные и мультифокальные. При выполнении хирургического вмешательства у пациентов основной группы с 5, 1-5, 2-6 и 1-2 типами ИППБК (данные сектора расположены в латеральном мыщелке) согласно нашей классификации применяли разработанный нами наружный L-образный доступ [18]. В положении больного лежа на спине под коленный сустав подкладывали валик для сгибания голени в коленном суставе под углом 120-140°. Выполняли L-образный разрез по латеральной поверхности области коленного сустава. Разрез начинали на 1 см проксимальнее верхушки головки малоберцовой кости и направляли его параллельно суставной линии, что исключало риск повреждения общего малоберцового нерва. Затем, не доходя до связки надколенника на 2 см, плавно поворачивали под углом 90-100° и продолжали дистально, параллельно переднему краю большеберцовой кости на 8-10 см. После рассечения кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции и мышц производили субпериостальную ретракцию передней группы мышц голени. При этом полученный единый полнослойный кожно-подкожно-фасциально-мышечный лоскут отводили назад и латерально, прошивали и брали на держалки. Артротомию коленного сустава выполняли под наружным мениском, который прошивали, отводили вверх и брали на держалки. Далее, в условиях улучшенной визуализации суставной поверхности плато большеберцовой кости, выполняли репозицию и фиксацию перелома пластиной. Рану ушивали послойно. В контрольной группе для доступа к наружному мыщелку использовали стандартный переднелатеральный доступ [20, 21]. У пациентов основной группы с 8, 4-8 и 3-4 типами ИППБК (данные сектора расположены в медиальном мыщелке) согласно нашей классификации применяли разработанный нами внутренний L-образный доступ [19]. Выполняли L-образный разрез по внутренней поверхности области коленного сустава. Разрез начинали от точки пересечения вертикальной линии, проходящей параллельно и кзади на 1 см от заднемедиального края большеберцовой кости, с линией, проходящей на уровне суставной щели, при этом большая подкожная вена и подкожный нерв оставались дорсально. Разрез вели до связки надколенника, не доходя до последней 2 см, затем плавно поворачивали под углом 90-100° и продолжали дистально, параллельно переднему краю большеберцовой кости. Производили субпериостальную ретракцию единого полнослойного кожно-подкожно-фасциального лоскута, который отводили назад и медиально, прошивали и брали на держалки. Артротомию коленного сустава выполняли под внутренним мениском, который прошивали, отводили вверх и брали на держалки. При расположении импрессии в области секторов 3-7 использовали заднемедиальный доступ по Lobenhoffer [20, 21]. У пациентов контрольной группы для доступа к внутреннему мыщелку использовали стандартный медиальный доступ [20, 21]. Пациентам основной группы интраоперационно производили монтаж модуля аппарата внешней фиксации (АВФ), что позволяло провести комплексную ревизию сустава в условиях дистракции суставной щели и выполнить окончательную функционально стабильную фиксацию перелома накостными металлофиксаторами. Модификация модуля АВФ нашей конструкции выгодно отличается наличием шарниров на уровне суставной щели и трех телескопических тяг, позволяющих проводить выборочное расширение под заданным углом того отдела сустава, где непосредственно работает хирург (приоритет по заявке №2013112052 РФ). В контрольной группе АВФ не применялся. Импрессионные дефекты у 36 (78,2%) пациентов основной группы были восполнены биокомпозитным синтетическим β-трикальцийфосфатом, который хорошо моделировался и позволил избежать осложнений «донорского ложа». В 10 (21,8%) случаях была использована аутокость из гребня крыла подвздошной кости. В контрольной группе во всех наблюдениях применяли аутотрансплантат из гребня крыла подвздошной кости. Для остеосинтеза как в основной, так и в контрольной группе применяли накостные опорные T- и L-образные LC-DCP пластины (в основной группе в 74,3% случаев, в контрольной - в 61,2%) и пластины с угловой стабильностью винтов (L-образная LCP-пластина; в 26,7 и 38,2% случаев соответственно). Фиксация пластинами сочеталась с субхондральной фиксацией спицами Киршнера. На контрольных осмотрах через 3, 6, 12, 24 и 36 мес после операции у пациентов обеих групп выявляли признаки сращения в области перелома, определяли ширину суставной щели и конгруэнтность суставных поверхностей, проводили балльную оценку результатов лечения переломов области коленного сустава по P.S. Rasmussen [16]. Оценку качества репозиции проводили путем сравнения рентгенограмм, выполненных спустя 3, 6, 12, 24 и 36 мес после операции, с послеоперационными рентгенограммами, которые служили контролем. При помощи геометрических построений на стандартных снимках обоих коленных суставов в переднезадней проекции определяли разницу бедренно-большеберцового угла (ΔББУ) и платодиафизарного угла (ΔПДУ). Допустимой потерю репозиции считали при ∆ББУ и ∆ПДУ в пределах от 3 до 5°, значимой - при ∆ББУ и ∆ПДУ, превышающих 5°. Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета анализа данных Statistica 6.0 и Microsoft EXСEL-2010. Определяли различия между группами больных по параметрическим (критерий Стьюдента) и непараметрическим (критерий Манна - Уитни и Краскела - Уоллиса для независимых и сопряженных вариантов) критериям. Степень взаимосвязи признаков оценивали с помощью линейного коэффициента корреляции Пирсона. Различия считали статистически значимыми при p<0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ Для стандартизации наблюдений мы использовали классификацию Schatzker как наиболее часто используемую как в отечественной, так и в зарубежной практике (табл. 1). По классификации Luo у 23 (57,5%) пациентов констатировали перелом латеральной колонны, у 11 (27,5%) - медиальной, у 4 (10%) заднемедиальной, у 2 (5%) - заднелатеральной колонны. В соответствие с предложенной нами рабочей классификацией распределение пациентов выглядело следующим образом (табл. 2). В основной группе среди ИППБК наиболее часто встречались повреждения латеральной колонны, причем превалировала тотальная импрессия (сектора 1-5). Среди повреждений медиальной колонны также основной была тотальная импрессия. Сочетанные повреждения центральной зоны затрагивали латеральную и заднюю, медиальную и заднюю колонны (см. табл. 2). Результаты хирургического лечения изучены у 39 (84,7%) больных основной группы и у 52 (82,5%) - контрольной. Как видно из табл. 3, на сроке наблюдения 3 и 6 мес после операции доля отличных и хороших результатов лечения (74,4 и 84,6% соответственно) в основной группе была выше, чем в контрольной группе (59,6 и 48% соответственно). Неудовлетворительных результатов лечения ни в той, ни в другой группе отмечено не было. По прошествии 36 мес после операции отличные и хорошие результаты лечения в основной группе констатировали в 3,48 раза чаще, чем в контрольной - в 87,2 и 25% наблюдений соответственно (p<0,05). Следует также отметить, что к этому сроку неудовлетворительные результаты встречались только в контрольной группе в 5,8% случаев. Как видно на рис. 3, потеря репозиции при ∆ББУ и ∆ПДУ, превышающих 5°, чаще встречалась у пациентов контрольной группы, что, по нашему мнению, можно связать с совокупным отличием методики хирургического лечения пациентов. В основной группе осложнения встретились в 3 (7,6%) наблюдениях. У 2 (5,2%) больных отмечено вторичное смещение фрагментов плато большеберцовой кости на величину более 5 мм, что обусловило дисконгруэнтность суставных поверхностей и появление признаков боковой нестабильности сустава (на наш взгляд, вторичная импрессия обусловлена выбором неадекватного накостного фиксатора, а именно пластины LCP при выраженном импрессионном дефекте). У 1 (2,6%) больного отмечена контрактура сустава ввиду отсутствия адекватной программы послеоперационной реабилитации на амбулаторном этапе. В контрольной группе осложнения встретились у 11 (20,9%) пациентов. У 4 (7,6%) прооперированных в раннем послеоперационном периоде развился местный инфекционно-воспалительного процесс, который в 1 (1,9%) случае потребовал выполнения вторичной хирургической обработки раны и удаления накостного фиксатора. У 6 (13,3%) больных отмечено вторичное смещение фрагментов плато большеберцовой кости на величину более 5 мм. В 2 (3,8%) наблюдениях данное осложнение обусловлено интраоперационными ошибками - элевация фрагмента плато большеберцовой кости без последующего восполнения дефекта костным ауто- или ксенотрансплантатом (ввиду неполного предоперационного планирования, отсутствия КТ и, как следствие, недооценке импрессионного дефекта). У 3 пациентов с выраженным импрессионным дефектом вторичное смещение было обусловлено, на наш взгляд, также неадекватным выбором накостного фиксатора, а именно блокируемой пластины, которая не может обеспечить достаточной межфрагментарной компрессии. В 1 случае проседание мыщелка стало следствием ранней осевой нагрузки на оперированную конечность по прошествии менее 3 мес после операции. Приводим клиническое наблюдение. П а ц и е н т к а Ш., 73 года, травму получила в результате падения с высоты собственного роста. Диагноз: импрессионный перелом наружного мыщелка большеберцовой кости, Schatzker II (рис. 4, а). Для верификации диагноза выполнена КТ. На серии КТ-срезов диагностирован импрессионный оскольчатый перелом наружного мыщелка большеберцовой кости (тип 1-5 по рабочей классификации (рис. 4, б). На 10-е сутки после поступления в стационар выполнена операция: открытая репозиция перелома, остеосинтез опорной L-образной пластиной с костной пластикой β-трикальцийфосфатом, субхондральная фиксация винтами (рис. 5). После снятия швов пациентка выписана на амбулаторное лечение с разрешением полной нагрузки через 3,5 мес после операции. Полный объем активных движений в коленном суставе был восстановлен через 1 мес после операции. Консолидация перелома наступила через 12 нед. Ближайший (3 мес) и отдаленный (36 мес) результаты (рис. 6) оперативного лечения по шкале Rasmussen признаны отличными (24 и 24 балла соответственно). ОБСУЖДЕНИЕ Классификации переломов проксимального сегмента большеберцовой кости по Schatzker и AO/OTA базируются на верификации морфологии излома по двум взаимно перпендикулярным проекциям, т. е. основаны на данных стандартного рентгенологического исследования; кроме того, классификация AO/OTA достаточно наукоемкая и редко применяется практикующими травматологами. В новой классификации Luo (2010), которая изначально была разработана для бикондилярных повреждений, верификация костного излома проводится на основании горизонтальной проекции КТ-среза. В нашей классификации, посвященной именно монокондилярным ИППБК, мы постарались объединить лучшие стороны всех трех классификаций для удобства использования, детализации степени костного повреждения и выбора адекватного хирургического доступа. Разработанные нами наружный и внутренний L-образный доступы обеспечивали необходимую визуализацию раны, давали возможность зафиксировать задненаружные отделы плато большеберцовой кости, позволяли полноценно укрыть металлофиксатор мягкими тканями, создавали условия для формирования рубца, не препятствующего движениям в коленном суставе. L-образные доступы имеют некоторые преимущества по сравнению со стандартными наружным и внутренним парапателлярным (группа бедренно-большеберцовых доступов), а именно: возможность широкой ревизии задних отделов плато большеберцовой кости, что исключают стандартные доступы; обеспечение условий для более полного и возможно раннего начала движений благодаря отсутствию послеоперационного рубца, проходящего через ось сгибания-разгибания голени (L-образный рубец располагается дистальнее этой оси). Использование модифицированного дистракционного АВФ и L-образного доступа позволило в условиях растяжения сустава и хорошей визуализации операционной раны достигнуть восстановления анатомической формы суставной поверхности плато большеберцовой кости, адекватно выполнить репозицию, восстановить конгруэнтность суставных поверхностей, восполнить объем в зоне импрессионного дефекта губчатой кости, оценить и адекватно восстановить мягкотканные структуры вне зависимости от локализации импрессионного дефекта. Концепция комбинированного применения модуля дистракционного АВФ и L-образных доступов позволяет в том числе репонировать и адекватно зафиксировать трудно визуализируемые импрессионные дефекты задней колонны. О важности точной репозиции свидетельствуют данные, представленные в работе [22]. Исследователи проанализировали результаты хирургического лечения 109 (средний возраст 46 лет) пациентов с внутрисуставными переломами проксимального отдела большеберцовой кости в сроки от 5 до 27 лет после операции. Для оценки функционального состояния использованы опросники Neer и HSS, средний балл по которым составил 88 и 84,8 соответственно. Авторами было отмечено, что у больных с ∆ББУ, превышающей 5° по сравнению со здоровой конечностью, постравматический остеоартроз развивался статистически значимо чаще - 27% против 9,2% у пациентов с нормальным показателем ББУ. Таким образом, в ходе настоящего исследования доказано, что усовершенствованная тактика хирургического лечения больных с ИППБК, базирующаяся на новой систематизации переломов, дифференцированном подходе к выбору метода остеосинтеза в зависимости от анатомо-морфологического варианта внутрисуставного повреждения, обязательном выполнении КТ, применении новых L-образных доступов и модифицированного модуля АВФ, имеет существенные преимущества перед технологией хирургического лечения, применяемой в клинике до 2010 г. Именно комплексный подход, охватывающий все звенья хирургического лечения, обеспечил получение отличных и хороших результатов и низкую частоту потери репозиции.

About the authors

M. V Gilev

Ural State Medical University

Email: gilevmikhail@gmail.com
Ekaterinburg, Russia

E. A Volokitina

Ural State Medical University

Ekaterinburg, Russia

Yu. V Antoniadi

Ural State Medical University

Ekaterinburg, Russia

S. M Kutepov

Ural State Medical University

Ekaterinburg, Russia

References

Supplementary files