Auto Preservation and Use of Auto Rib at Two-Step Surgical Treatment of Spine Deformities

Full Text

Введение. Костные трансплантаты - это имплантируемые материалы, которые сами по себе или в комбинации с другими материалами способствуют формированию костного блока, обеспечивая локальную остеокондуктивную, остеоиндуктивную или остеогенную активность [1]. Применение трансплантатов из аутокости в хирургии позвоночника берет свое начало еще задолго до появления современного инструментария. Впервые операцию заднего спондилодеза выполнил русский хирург А.А. Бобров (1892). Он использовал костный аутотрансплантат на мышечной ножке из гребня подвздошной кости для закрытия дефекта при spinae bifidae. Уже более 100 лет хирургия деформаций позвоночника, даже в условиях наличия в арсенале современного инструментария, не обходится без проведения спондилодеза у пациентов с завершенным костным ростом. Возвращаясь к истории, хотелось бы отметить, что одними из первых операций у пациентов с деформациями позвоночника были операции на грудной клетке. Они выполнялись с целью коррекции реберного горба и должны были, по мнению авторов, препятствовать прогрессированию сколиотической деформации. Операции производились с выпуклой, вогнутой сторон дорсальной поверхности, а также с передней поверхности грудной клетки [2]. Так, Radulesku (1961) выполнял резекцию ребер с фиксацией их концов к остистым отросткам, Г. Болчев (1965) проводил остеотомию в области шеек ребер и укладывал концы ребер на аллотрансплантаты для создания спондилодеза. Однако еще в 1981 г. сообщалось о том, что костнопластическая фиксация позвоночника постепенно утрачивает свое значение как самостоятельный метод оперативного лечения [2]. При этом применение трансплантатов в хирургии деформаций позвоночника для удержания скорригированного позвоночника не потеряло актуальность и с появлением металлических конструкций. Так, А.И. Казьмин при выполнении клиновидной резекции, дискэктомии и других операций на позвоночнике в качестве трансплантата использовал резецированные ребра [2]. Я.Л. Цивьян в качестве аутотрансплантатов также использовал резецированные ребра, малоберцовый трансплантат и трансплантат из гребня подвздошной кости [3]. В современной хирургии деформаций позвоночника резекция частей нескольких ребер проводится на выпуклой и вогнутой стороне как дополнительный этап торакопластики для лучшего косметического эффекта. Резекция ребра осуществляется в ходе торакотомии с целью вентрального релиза. Стандартная методика двухэтапного оперативного лечения предусматривает использование резецированного ребра, его измельчение и помещение аутокрошки в межтеловые пространства на уровне выполнения дискэктомии для создания спондилодеза. Однако результаты исследований показали, что при выполнении дорсальной коррекции в зоне выполненной дискэктомии отмечается полный контакт костных структур, что способствует костному сращению через 1-2 года [4]. При этом потребность в дополнительных аутотрансплантатах при выполнении дорсальной коррекции остается, учитывая необходимость покрытия трансплантатами всей зоны спондилодеза [5]. В случае протяженной фиксации при коррекции сколиоза аутотрансплантатов из резецированных задних элементов позвоночника не всегда достаточно для полноценной костной пластики. Недостаточное качество спондилодеза приводит к нестабильности конструкции в отдаленном периоде [5]. Таким образом, актуальным является вопрос «Как сохранить резецированное ребро между этапами?», так как между ними может проходить 2-3 нед, а иногда и больше. Цель исследования: изучение возможности сохранения (аутоконсервации) резецированного ребра для выполнения дорсального спондилодеза при двухэтапной коррекции деформации позвоночника. ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ За период с 2008 по 2012 г. было прооперировано 80 пациентов в возрасте от 15 до 45 лет с грубыми сколиотическими и кифосколиотическими; деформациями позвоночника (рис. 1, а). У всех пациентов по данным лучевых методов исследования констатирован завершенный костный рост скелета, тест Риссера RIV-RV. Всем больным выполнялось двухэтапное оперативное лечение: вентральный релиз, гало-тракция в течение 10-14 дней и окончательная дорсальная коррекция. После вентрального релиза резецированную часть ребра подшивали в подкожную клетчатку, где она хранилась до окончательной дорсальной коррекции позвоночника [6]. Все пациенты перед операцией давали информированное согласие на проведение вмешательства. В 19 наблюдениях дорсальная коррекция сочеталась с остеотомией по Смит - Петерсену на вершине деформации (рис. 1, б). У 69 пациентов операция была первичной, у 11 - ревизионной. В 37 случаях мы использовали винтовую компоновку конструкции, в 43 - гибридную (винты и субламинарно проведенные проволочные серкляжи). Техника операции. Первым этапом выполняли многоуровневую дискэктомию на вершине искривления из трансторакального доступа. Положение пациента на боку, противоположном вершине деформации. Таз фиксировали двумя держателями, обеспечивающими давление на симфиз и крестец. Положение больного дополнительно фиксировали на операционном столе при помощи ремня-стяжки (мы используем лейкопластырь на матерчатой основе). Выбирали место для проведения торакотомии, обычно на уровне VIII ребра. Осуществляли доступ к ребру. Поднадкостнично выделяли и резецировали часть ребра длиной 15-20 см. Затем резецированную часть ребра помещали в раствор антисептиков. Выполняли основной этап операции - многоуровневую дискэктомию (5-8 дисков), резекцию головок ребер и иссечение задней продольной связки. После дискэктомии и резекции замыкательных пластин на выбранном сегменте межтеловые пространства заполняли гемостатической губкой для предотвращения кровотечения. Ушивали париетальную плевру. Затем восстанавливали герметичность плевральной полости и послойно ушивали рассеченные мышцы и фасцию. Далее в подкожной клетчатке формировали ложе, куда помещали ауторебро и фиксировали его к подлежащим тканям 2-3 швами для стабильности (рис. 2, 3). Ушивали подкожно-жировой слой и кожу. Послеоперационное ведение пациентов не отличалось от такового при стандартном выполнении операции. Пациента активизировали после удаления дренажей из плевральной полости на 2-3-й день и начинали гало-тракцию в кресле-каталке с устройством для вытяжения. Как правило, по истечении 10-14 дней проводили второй этап оперативного лечения - дорсальную коррекцию позвоночника. В 2 наблюдениях данный этап был отсрочен на 21-41 день с момента проведения вентрального релиза. Такая задержка была вызвана декомпенсацией состояния больного, в связи с чем проведение дорсальной коррекции в стандартные сроки было сопряжено с высоким риском для жизни пациента. В ходе выполнения дорсальной коррекции аутоконсервированное ребро выделяли из небольшого разреза по послеоперационному рубцу от торакотомии. Ауторебро извлекали из мягких тканей при помощи костодержателей или зажимов и очищали от мягких тканей (рис. 4). Часть ребра после обработки дезинфицирующими растворами укладывали крупным отрезком по ходу элементов конструкции, из другой части изготавливали аутокрошку и также помещали на декортицированные задние элементы позвонков (рис. 5). РЕЗУЛЬТАТЫ Воспалительные осложнения в области раны, которые наблюдали у 3 пациентов, были связаны с недостаточно прочной фиксацией ребра в подкожно-жировой клетчатке и миграцией его и раздражением краев раны. Это осложнение потребовало извлечения ребра и вторичного ушивания раны. Ни в одном из этих случаев мы не использовали резецированное ребро для проведения спондилодеза из-за риска инфицирования послеоперационной раны. Также ряд больных в межэтапном периоде предъявляли жалобы на ощущение инородного тела в месте раны. После извлечения ребра в ходе проведения второго этапа лечения эти жалобы исчезали. Нагноений послеоперационных ран после выполнения дорсальной коррекции не было. Результаты по рентгенограмм и данным КТ в сроки до 2 лет прослежены у всех пациентов. О качестве спондилодеза судили на основании критериев, предложенных K. Bridwell и соавт. [7], в соответствии с которыми во всех наблюдениях в зоне проведения костной пластики трансплантатами из ребра констатировали формирование качественного костного блока 1-й и 2-й степени. Псевдоартрозов и нестабильности металлоконструкции не выявлено (рис. 6). ОБСУЖДЕНИЕ Костные трансплантаты подразделяют на аутотрансплантаты, аллоимплантаты, синтетические и композитные материалы. В современной хирургии деформаций позвоночника для формирования костного блока в сочетании со стабилизацией современным инструментарием нашли применение все виды трансплантатов. Ряд авторов у нас в стране и за рубежом указывает на преимущество как аутоимплантатов, так и аллотрансплантатов. Так, R. Betz и соавт. [8] проанализировав результаты оперативного лечения пациентов с деформациями позвоночника и использования у них при выполнении спондилодеза трансплантата из гребня подвздошной кости, сделали вывод, что, хотя аутотрансплантат из гребня подвздошной кости остается эталоном, с которым сравниваются другие материалы, включая некостные трансплантаты, показатели спондилодеза у больных идиопатическим юношеским сколиозом с применением ауто- и аллотрансплантатов схожи. P. Violas и соавт. [9] в своем исследовании с участием 25 пациентов в возрасте от 11 до 18 лет, страдающих юношеским идиопатическим сколиозом, прооперированных с применением конструкций CD, показали, что местных аутотрансплантатов бывает достаточно и нет необходимости в дополнительных трансплантатах. Позднее эти же авторы отметили, что применение аутотрансплантатов при хирургическом лечении сколиоза дает возможность не применять другие виды трансплантатов [9]. В работе [10], проанализировав результаты оперативного лечения 88 пациентов со сколиозами, у которых были использованы 3 типа трансплантатов - аутотрансплантат из гребня подвздошной кости, лиофилизированные кортикальные аллотрансплантаты и композитный аутологичный трансплантат из деминерализованного костного матрикса, - авторы доказали преимущества композитных материалов в лечении данного заболевания. По мнению [11], дополнительное применение аллотрансплантатов при лечении идиопатического юношеского сколиоза не улучшает качество заднего блока. В 2010 г. [12] были опубликованы сведения о применении комбинации ауто- и аллотрансплантатов, согласно которым комбинированный спондилодез может рассматриваться как хороший метод, повышающий прочность костного блока при идиопатическом юношеском сколиозе при выполнении коррекции деформации с использованием винтовой конструкции. При этом ввиду уменьшения объемов резецированной костной ткани снижается количество осложнений. А.Ф. Матюшина и соавт. [13] представили отдаленные результаты лечения двух пациентов с тяжелыми кифосколиозами на фоне нейрофиброматоза, которым проводилось оперативное лечение с помощью васкуляризированного трансплантата-распорки из ребра на питающей ножке. Авторы пришли к выводу, что при выполнении дорсального спондилодеза предпочтение следует отдавать комбинированной костной пластике с использованием ауто- и аллотрансплантатов. Заключение. Предложенный нами метод сохранения ребра в подкожно-жировой клетчатке между этапами (вентральным релизом и дорсальной коррекцией) хирургического лечения деформаций позвоночника позволяет: · сохранить ауторебро в течение как минимум 5-6 нед между этапами; трансплантат при этом необходимо стабильно фиксировать в мягких тканях для профилактики его миграции; · увеличить количество аутотрансплантатов, требуемых при выполнении заднего спондилодеза с целью покрытия всей зоны фиксации, что повышает качество костного блока и отдаленные результаты хирургического лечения.

About the authors

S. V Kolesov

N.N. Priorov Central Institute of Traumatology and Orthopaedics

Moscow, Russia

M. L Sazhnev

N.N. Priorov Central Institute of Traumatology and Orthopaedics

Email: mak.sajnev@yandex.ru
Moscow, Russia

A. A Snetkov

N.N. Priorov Central Institute of Traumatology and Orthopaedics

Moscow, Russia

A. I Kaz’min

N.N. Priorov Central Institute of Traumatology and Orthopaedics

Moscow, Russia

References

Supplementary files