Peculiarities of Femoral Head Aseptic NecrosisProgression in Bilateral Lesion after One JointArthroplasty

Full Text

Введение. Каждый год в США у 20 тыс. человек устанавливают диагноз «асептический некроз головки бедренной кости» (АНГБК), причем большинство пациентов - люди трудоспособного возраста [1]. По самым оптимистичным подсчетам [2], в течение первых 3 лет с момента выявления заболевания у 50% больных выполняется операция эндопротезирования пораженного сустава. О высокой частоте эндопротезирования при АНГБК свидетельствует и тот факт, что на долю этой патологии приходится 10% всех операций эндопротезирования [1]. Асептический некроз головки бедренной кости часто бывает двусторонним [1, 2]; патологический процесс, начавшись на одной стороне, в 90% случаев в течение года возникает и на другой. Бессимптомное поражение второго сустава, по мнению D. Hungeford, встречается в 44,4% наблюдений [3]. M. Kerboul считает, что на втором суставе в половине случаев болезнь развивается в течение 1-2 лет [4]. При двустороннем поражении, как правило, один из суставов поражен в большей степени, и основная симптоматика связана именно с ним. Контралатеральный сустав при этом может вообще никак не проявлять себя клинически. Так, описано 15 случаев, когда асимптомный сустав при двустороннем АНГБК полностью разрушался в среднем через 23 (3-66) мес после эндопротезирования контралатерального сустава [5]. При анализе заболеваемости АНГБК у больных, инфицированных ВИЧ-1, среднее время с момента постановки диагноза до операции эндопротезирования составило 10,3 мес, а с контралатеральной стороны - 23,3 мес [6], т.е. средний срок между операциями составляет всего 13 мес. Возможно, основная причина, которая стимулирует быстрое прогрессирование патологического процесса после операции эндопротезирования, - это увеличение нагрузки на контралатеральный сустав в послеоперационном периоде. Снижение риска прогрессирования заболевания на неоперированном суставе практически не обсуждается в литературе. Таким образом, вопрос об оптимальной тактике лечения пациентов с двусторонним АНГБК остается открытым. Цель исследования: оценить влияние эндопротезирования одного из пораженных суставов при двустороннем АНГБК на течение патологического процесса с другой стороны. ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ Под наблюдением находился 151 пациент (207 суставов) с АНГБК (средний возраст 45 (16-70) лет), которых наблюдали в течение 3 лет. Пациенты были разделены на 3 группы. В 1-ю группу вошли 53 пациента (82 сустава), которые до обращения в ЦИТО лечения не получали. Вторую группу составил 61 человек (88 суставов), который по поводу поражения головки бедренной кости до обращения в ЦИТО уже получал лечение, включающее разгрузку сустава с помощью двух костылей, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), сосудистую терапию (трентал, курантил). В 3-ю группу включены 37 пациентов (37 суставов) с двусторонним АНГБК после перенесенной операции эндопротезирования одного из тазобедренных суставов. Данные об этиологических факторах, вызвавших АНГБК, представлены в таблице. Рентгеновские снимки тазобедренных суставов проводили в прямой проекции, стадию заболевания определяли по классификации Steinberg (1979). Коллапс головки выявлен в 55, 56 и 30 % случаев в 1, 2 и 3-й группе соответственно. Пациенты 1-й и 3-й групп получали комбинированное медикаментозное лечение: ибандроновая кислота 3мг/3мл (бонвива) 1 раз в 3 мес (в течение 9-15 мес), альфакальцидол 0,5-1 мкг в сутки (альфа D3-Тева), гидроксиапатитоссеиновый комплекс 3,6 г в сутки (остеогенон), дипиридамол 75 мг в сутки (курантил), нимесулид 100 мг 2 раза в день по 14 дней, ортопедическая разгрузка. Способ лечения запатентован (патент № 2392942). Длительность лечения с момента его начала составляла не менее 18 мес и зависела от динамики маркеров костного метаболизма. Больные 2-й группы получали повторные курсы НПВС и курантила каждые 3 мес. Пациенты всех групп ходили с помощью двух костылей, но разгрузка суставов происходила по-разному. Больные 1-й и 2-й групп разгружали пораженные суставы от 3 до 6 мес. Пациенты 3-й группы использовали костыли в течение 2 мес после эндопротезирования, а вся нагрузка в эти сроки приходилась преимущественно на второй сустав с АНГБК. Функцию сустава оценивали по шкале Харриса, согласно которой оценка 90-100 баллов соответствует отличной функции, 89-80 баллов - хорошей, 79-70 баллов - удовлетворительной и менее 70 баллов- неудовлетворительной. В каждой группе учитывалось время, прошедшее с начала лечения и до принятия решения о необходимости эндопротезирования сустава. Статистические расчеты выполнены в программе SPSS-17. Критическое значение оценивали при уровне значимости 0,05. При парных сравнениях средних величин использовали независимый t-критерий. Для анализа выживаемости головки бедренной кости применяли метод Каплана - Мейера с оценкой различий по логранговому критерию. РЕЗУЛЬТАТЫ Исходное функциональное состояние тазобедренных суставов по шкале Харриса на начало исследования в 1-й и 2-й группе статистически значимо не различалось (p>0,05), а в 3-й группе было значимо (p<0,05) лучше, чем в 1-й и 2-й группах. Средний балл составил 46, 48 и 58 в 1, 2 и 3-й группе соответственно. Функциональные результаты в группах спустя 3 года от начала исследования представлены на рис. 1. В 1-й группе связь была утеряна с 7 пациентами (10 суставов) в сроки 1,5-2 года от начала терапии, в 3 случаях в эти же сроки выполнено эндопротезирование пораженного сустава. Функция оставшихся 69 суставов в 11 случаях оценена как отличная, в 18 - как хорошая, в 8 - как удовлетворительная, в 32 - как неудовлетворительная. Таким образом, относительного успеха в лечении мы достигли в 37 случаях, что составило 45% от общего числа пораженных суставов. Во 2-й группе отмечено неуклонное прогрессирование заболевания. В итоге 67 из 88 суставов прооперировано в течение 3 лет наблюдения, функция 21 оставшегося сустава расценена как неудовлетворительная. В 3-й группе «выживаемость» суставов соответствовала таковой во 2-й группе до 6 мес наблюдения, а далее произошло резкое снижение данного показателя, так что к 9-му месяцу более половины пациентов было прооперировано. В целом по прошествии 24 мес наблюдения операция была выполнена у 34 из 37 пациентов. При этом в оставшихся 3 (8%) случаях была хорошая функция сустава. Отмечено, что «выживаемость» суставов у пациентов 1-й группы была значительно выше, чем у пациентов 2-й и 3-й группы, а во 2-й группе выше, чем в 3-й (p<0,0001; рис. 2). Через 3 мес после того, как пациенты 3-й группы были прооперированы со второй стороны, мы повторно оценили функцию сустава. У 27 человек функция расценена как отличная, у остальных (3 неоперированных и 7 оперированных) - как хорошая (см. рис. 1). ОБСУЖДЕНИЕ Результаты первичного эндопротезирования при АНГБК уступают таковым при идиопатическом коксартрозе [7-14]. В определении причины ранней дестабилизации имплантатов при АНГБК мнения исследователей расходятся. Если одни предполагают, что нестабильность эндопротеза обусловлена высокой активностью молодых пациентов [15-19], то другие считают, что сам характер патологического процесса предопределяет потерю кости вокруг имплантата [12] и худший по сравнению с идиопатическим коксартрозом результат, даже при сравнении в одной возрастной группе [11, 13]. По некоторым данным, более чем в 30% случаев через 10 лет после первичной операции требуется реэндопротезирование [7]. Асептический некроз головки бедренной кости - часто двусторонняя патология [3, 4]. Причем наряду с двусторонним коллапсом головки в момент обращения у значительной части пациентов отмечается бессимптомное течение заболевания на противоположной стороне. В нашем сравнительном исследовании клинико-рентгенологическая манифестация выявилась в последующие 3 года наблюдения, чему в значительной мере способствовала операция эндопротезирования. Для уточнения роли эндопротезирования одного сустава как фактора прогрессирования поражения контралатеральной головки бедренной кости, мы в течение 3 лет наблюдали пациентов с АНГБК, получавших различное лечение. Основной конечной точкой сравнительного исследования являлся случай эндопротезирования пораженного сустава в группах наблюдения. Кроме того, оценивали влияние проводимого лечения на функцию сустава. В связи с тем что при включении в исследование изначально все пациенты ходили при помощи двух костылей, максимальный балл по шкале Харриса не мог превышать 89. Это в определенной степени занизило функциональные результаты на начало наблюдения, хотя и позволило сравнить функцию в разных группах. Так, очевидно, что средние функциональные результаты в 1-й и 2-й группе на начало терапии были ниже, чем в 3-й группе. Это связано с преобладанием стадий с коллапсом головки бедренной кости в первых двух группах - 55 и 56% соответственно против 30% в 3-й группе. Все пациенты получали консервативную терапию, направленную как на купирование боли, так и на снижение риска прогрессирования заболевания. Основополагающей являлась разгрузка сустава с помощью двух костылей. Во 2-й группе лекарственная терапия была направлена на нормализацию кровообращения. Руководствуясь ранее полученными данными, что при АНГБК достоверно увеличивается интенсивность резорбции [6, 8] пациенты 1-й и 3-й групп кроме сосудистых препаратов получали бисфосфонаты, активные метаболиты витамина D, остеогенон. Высокая эффективность бисфосфонатов в лечении АНГБК была показана в целом ряде клинических исследований [20-29]. По мнению большинства исследователей, консервативное лечение может быть эффективным лишь до момента импрессионной деформации головки, после которого происходит резкое прогрессирование заболевания [30-37]. Несмотря на то что пациенты 1-й и 3-й групп получали одинаковое лечение и исходно в 3-й группе было меньше суставов с коллапсом головки, результаты лечения в 3-й группе были значительно хуже, чем в 1-й. Так, в 1-й группе к моменту завершения 3-летнего наблюдения положительные результаты были достигнуты в 45% случаев против 8% в 3-й группе. Кроме того, по скорости выбывания из-под наблюдения по причине эндопротезирования 3-я группа опережала даже 2-ю, где метаболическая терапия не проводилось. Так, к концу второго года в 3-й группе под наблюдением оставалось лишь 8% пациентов против 58% во 2-й группе. К третьему году наблюдения это соотношение изменилось, составив 8% против 23% соответственно. Одной из причин наихудшей выживаемости суставов в 3-й группе, по нашему мнению, может быть тот факт, что начало консервативной терапии совпало с вынужденной перегрузкой пораженной головки после операции эндопротезированию контралатерального сустава. Известно, что ходьба с костылями после операции эндопротезирования имеет цель разгрузить оперированный сустав. При ходьбе нагрузка на сустав может составлять до 400% от веса тела, а при нарушении походки превышать этот порог. Ходьба при помощи костылей не только разгружает сустав на 15-60%, но и предотвращает спотыкания, при которых нагрузка на головку бедренной кости составляет более 800% веса тела, что критично для ослабленной костной ткани [38-41]. После операции эндопротезирования с использованием бесцементных имплантатов пациент должен разгружать оперированную конечность, при этом большая часть нагрузки ложится на неоперированный сустав. Показано, что после операции эндопротезирования тазобедренного сустава происходит перегрузка контралатерального сустава из-за необходимости разгружать оперированную конечность [38-41]. В условиях перегрузки назначенная метаболическая терапия просто не способна сразу повысить прочность костной ткани головки, и значительно возросшая нагрузка неизбежно приводит к коллапсу. В 3-й группе в 26 неоперированных суставах заболевание соответствовало стадии Steinberg II B-II C, т.е. без коллапса головки. По мнению большинства исследователей [30-37], на такой стадии сустав можно сохранить, но в нашем исследовании при перегрузке консервативный метод оказался неэффективен. Заключение. Мы полагаем, что у пациентов с двусторонним АНГБК операция эндопротезирования одного из суставов не должна выполняться без предварительной терапии. При планировании оперативного вмешательства на одной стороне и врач, и пациент должны быть готовы к эндопротезированию второго сустава в ранние сроки после первой операции.

About the authors

A. A Shumskiy

N.N. Priorov Central Institute of Traumatology and Orthopaedics, Moscow

Email: alexszumski@gmail.com

S. S Rodionova

N.N. Priorov Central Institute of Traumatology and Orthopaedics, Moscow

S. V Kagramanov

N.N. Priorov Central Institute of Traumatology and Orthopaedics, Moscow

References

Supplementary files