Method for Glenoid Bone Defect Plasty in Recurrent Shoulder Instability

Full Text

Введение. Доказано, что одной из главных причин развития посттравматической нестабильности плечевого сустава является костный дефект переднего края суставной впадины лопатки. Костный дефицит выявляется у 20-30% пациентов с первичной травматической дислокацией [1]; у пациентов с рецидивирующими вывихами [2] и рецидивами после оперативного лечения [3] данное состояние констатируют с частотой до 90%. Как правило, дефекты локализуются в передней части гленоида в позиции от 2:30 до 4:20 по условному циферблату [4]. Одним из наиболее хорошо изученных способов восстановления дефекта переднего края суставной впадины лопатки является операция Латарже (1954) [5-7]. Ее эффективность обусловлена тройным стабилизирующим эффектом [8]: 1) увеличением площади суставной поверхности лопатки и созданием дополнительного костного блока; 2) эффектом гамака (hammock-эффект, или sling-эффект) за счет мышечной транспозиции; 3) увеличением натяжения переднего пучка нижней суставно-плечевой связки. В 1960-1980-х годах данная операция была очень популярна в Европе и Америки и выполнялась не только при наличии костного дефекта гленоида, но и в отсутствие такового. Исследователи констатировали хорошие ранние и отдаленные результаты операции Латарже при сроке наблюдения до 26 лет [5]. В последующем популярность данной операции снизилась ввиду ее неанатомичности, озабоченности многих хирургов по поводу последующего ограничения объема движений и трудностей выполнения ревизионных вмешательств при рецидивах нестабильности. Некоторые авторы указывают на то, что у больных, которым ранее производилась операция Латарже, имеются признаки артропатии. Так, L. Hovelius и соавт. [5], изучив отдаленные (до 15 лет) результаты лечения 118 пациентов, у всех обнаружили признаки данной патологии. Другим распространенным способом восстановления костного дефекта гленоида является аутопластика трансплантатом из гребня подвздошной кости (Illiac Bone Crest Grafting), применяемая в настоящее время в различных модификациях [9, 10]. Недостатками аутографтинга являются частая резорбция трансплантата и снижение его высоты, миграция винтов, необходимость проведения дополнительного этапа операции по забору и подготовке трансплантата, дополнительная операционная травма и риск развития хронического болевого синдрома в месте взятия аутотрансплантата [11, 12]. Цель настоящего исследования: разработать способ лечения, который позволит уменьшить количество осложнений и повысить эффективность восстановления костного дефекта гленоида. ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ Для решения поставленной задачи в отделении эндоскопической хирургии суставов Новосибирского НИИТО им Я.Л. Цивьяна нами был предложен и опробован способ восстановления костного дефекта гленоида при хронической рецидивирующей передней нестабильности плечевого сустава пористым никелидом титана (заявка № 2014135343 от 29.08.14). В целях оценки эффективности предлагаемой методики в период с 2013 по 2014 г. были отобраны 6 человек, которые имели длительный (от 2 до 15 лет) анамнез рецидивирующей передней нестабильности. Возраст пациентов варьировал от 19 до 74 лет. В лечении двух пациентов ранее были использованы другие методики стабилизации плечевого сустава. Одному была выполнена операция Латарже, после которой он перенес повторную травму (вывих), послужившую причиной формирования костного дефекта гленоида ниже транспонированного клювовидного отростка лопатки, после чего частота рецидивов стала достигать нескольких раз в месяц. Вторая пациентка около 10 лет назад была прооперирована по одной из методик сухожильно-мышечной артропластики (со слов, выписной эпикриз предоставлен не был); рецидивы (до нескольких раз в год) стали возникать спустя 2 года после операции. Показания и объем предполагаемого оперативного лечения уточняли с помощью рентгенографии, МРТ и КТ. Показанием к применению методики мы считали наличие значительного (>25%) костного дефицита передненижнего отдела гленоида, имеющего форму «перевернутой груши» [2, 3]. У всех пациентов также были диагностированы различные виды повреждений Банкарта и суставно-плечевых связок [13], а также импрессионные переломы головки плечевой кости. Сопутствующие повреждения устраняли в ходе артроскопии. При повреждении капсуло-лабрального комплекса проводили артроскопическую якорную фиксацию суставной губы и элементов капсулы, при обнаружении значительных костно-хрящевых дефектов головки плечевой кости выполняли пластику дефекта тканью подостной мышцы и задней частью капсулы плечевого сустава по методике «remplissage». Методика пластики костного дефекта переднего края гленоида. На первом этапе с помощью МСКТ при помощи программы 3D-реконструкции Vitrea 2 в сагиттальной плоскости с визуализацией суставной поверхности лопатки в масштабе 1:1 определяли точную площадь и форму костного дефекта гленоида (рис. 1). Далее при помощи ишиометра воссоздавали окружность (1, см. рис. 1) суставной впадины лопатки, сопоставляя наиболее подходящий круг ишиометра по задней полуокружности суставной впадины. Прочерчивали максимально совпадающую с кривизной гленоида окружность, которая соответствовала правильной анатомической конфигурации суставной впадины лопатки. Форма недостающей части окружности в переднем (передненижнем) сегменте соответствует форме костного дефекта (2, см. рис. 1) суставной впадины лопатки. Следует отметить, что современные компьютерные программы 3D-реконструкции довольно просты в применении, и могут при минимальных навыках быть использованы на практике любым врачом, не имеющим специального рентгенологического образования. Используя полученные данные, на предоперационном этапе изготавливали трансплантат из пористого никелида титана. Трансплантат выпиливали и вытачивали из заготовок цилиндрической формы диаметром 2-2,5 см с толщиной стенки около 1 см. Дрелью формировали два отверстия для винтов (рис. 2). Поверхность, обращенную в сторону суставной поверхности, зашлифовывали и делали несколько изогнутой в соответствии с кривизной гленоида. Вторым этапом проводили операцию под общей анестезией в положении пациента на боку. В асептических условиях выполняли задний артроскопический доступ (на 1 см ниже и на 1,5 см медиальнее заднего угла акромиального отростка лопатки), визуализировали суставную впадину лопатки и зону дефекта. Выполняли отслойку капсуло-лабрального комплекса от переднего края гленоида вокруг зоны дефекта и его максимальную мобилизацию для последующего укрытия им трансплантата. Аблатором и гленодидальным рашпилем очищали зону костного дефекта от рубцовых масс, подготавливали и адаптировали ложе для трансплантата (рис. 3). Далее выполняли дельтопекторальный доступ, выделяли сухожилия клювовидно-плечевой и короткой головки двуглавой мышц плеча и отводили их медиально (латерально). Сухожилие подлопаточной мышцы рассекали продольно. Выполняли артротомию. Через зону костного дефекта проводили спицу, по которой устанавливали ранее смоделированный на предоперационном этапе трансплантат. Точность установки контролировали визуально и артроскопически, через второе отверстие проводили вторую спицу. С помощью канюлированного сверла формировали отверстия под винты по ранее проведенным спицам и выполняли окончательную фиксацию трансплантата винтами (рис. 4). Капсулу оставляли нефиксированной (мобильной), подлопаточную мышцу сшивали адаптирующими швами, восстанавливали герметичность сустава, после чего с помощью якорных фиксаторов осуществляли фиксацию суставной губы и элементов капсулы (нижняя плечелопаточная связка) к переднему краю гленоида лопатки поверх установленного трансплантата. Трансплантат укрывали мягкими тканями с целью избежать контакта трансплантата с головкой плечевой кости и элементами капсулы, что является важным моментом в профилактике развития остеоартроза плечевого сустава. Функциональное состояние оценивали с помощью шкалы Rowe [13] до и спустя 6 мес и 1 год после операции. РЕЗУЛЬТАТЫ В раннем послеоперационном периоде осложнений зарегистрировано не было. До операции функциональное состояние плечевого сустава у всех пациентов было неудовлетворительным, оценка по шкале Rowe не превышала 50 баллов, составив в среднем 35 баллов. После проведенного лечения функциональный результат у всех пациентов был расценен как отличный - оценка варьировала от 90 до 100 баллов (в среднем 93,3 балла). Объем движений в оперированном суставе был восстановлен полностью через 6 мес и не отличался от такового контралатеральной конечности. Объективные симптомы нестабильности плечевого сустава во всех случаях были отрицательными. Все пациенты отмечали хороший результат лечения, перестали опасаться развития вывиха при наружной ротации конечности, вернулись к прежнему уровню физической активности. ОБСУЖДЕНИЕ В предложенном способе оперативного лечения посттравматической нестабильности плечевого сустава реализуется один из подходов современной ортопедии, основанный на возможностях современных диагностических методов: проведение точной предоперационной диагностики и планирования с возможностью предоперационного подбора и заготовки трансплантата. Существенными отличиями пластики костных дефектов с помощью никелида титана являются уникальная биохимическая и биомеханическая совместимость материала с тканями организма, возможность заполнения пор сплава окружающими тканями, срастание с костью, а также неспособность к рассасыванию и пожизненное сохранение физических свойств [14]. Как показывает практика, материал является пластичным, что делает возможным предоперационное моделирование трансплантата необходимой формы и его адаптацию к форме и размерам костного дефекта. Альтернативой никелиду титана могут стать другие заменители кости, в том числе биокерамические. Их главное преимущество перед другими материалами (металлы, полимеры) - еще более высокая биосовместимость. На наш взгляд, данная методика заслуживает внимания практикующих хирургов, так как может быть использована в случаях длительно рецидивирующей нестабильности, после неудачных попыток стабилизации плечевого сустава с помощью других оперативных методик, при необходимости реконструкции суставной впадины лопатки со значительным костным дефицитом. Преимущества предложенного способа по сравнению с существующими методиками заключаются в том, что данный способ обеспечивает максимально полное замещение костного дефекта суставной впадины лопатки прочным и неподверженным резорбции материалом и позволяет максимально точно восстанавливать правильную анатомическую форму гленоида, минимизировать риск рецидивов и избежать нарушений биомеханики и ограничений объема движений в плечевом суставе. Биологические свойства никелида титана обеспечивают его хорошую консолидация с костью [14]. Проведение операции по данной методике не сопряжено с дополнительной операционной травмой, неизбежной при заборе и подготовке аутотрансплантата, исключает осложнения, связанные с указанной процедурой, а также обусловливает сокращение продолжительности вмешательства. Заключение. Предварительные данные использования разработанной методики пластики костного дефекта суставной впадины лопатки позволяют говорить о ней как об эффективном способе лечения пациентов в рецидивирующей нестабильностью плечевого сустава. Для получения объективных данных об эффективности предложенного способа необходимо отследить отдаленные результаты лечения и сравнить их с исходами операции Латарже и аутопластики трансплантатом из гребня подвздошной кости.

About the authors

V. M Prokhorenko

Novosibirsk State Medical University

S. M Fomenko

Novosibirsk Institute of Traumatology and Orthopaedics named after Ya. L. Tziv’yan

P. V Filipenko

Military Hospital № 6, Novosibirsk, Russia

Email: doctorfilipenko@gmail.com

References

Supplementary files