Predictors of Vein Thrombosis at Lower Limb Joints Arthroplasty in Oncologic Patients

Full Text

Введение. Факторы, увеличивающие риск тромбоза вен при эндопротезировании суставов нижних конечностей, условно можно разделить на две группы. К первой, более многочисленной, относятся признаки, которые невозможно удалить или скорригировать (наличие опухоли, возраст, тип операции и др.), вторую группу составляют факторы, поддающиеся коррекции или устранению (гиперкоагуляция, дегидратация, недостаточное обезболивание и др.). Частота тромбоэмболических осложнений при выполнении подобных операций остается высокой, несмотря на проводимую тромбопрофилактику, поэтому необходимо максимально возможно исключать все факторы, значимо увеличивающие вероятность тромбообразования. Пациенты, которым выполняют эндопротезирование суставов нижних конечностей, относятся к группе высокого риска развития венозных тромбоэмболических осложнений, однако остается неясным, возрастает ли количество факторов риска при эндопротезировании суставов по онкологическим, а не ортопедическим показаниям. Возможные механизмы увеличения такого риска могут быть связаны с наличием опухоли (сдавление венозных сосудов, высвобождение тканевого тромбопластина), проведением полихимиотерапии, наличием патологического перелома (нарушение венозного оттока), анемии. Цель исследования: выявить факторы, способствующие образованию тромбов в венах нижних конечностей при эндопротезировании суставов нижних конечностей у онкологических больных. ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ Проведено одноцентровое ретроспективное исследование. Проанализированы данные, полученные в ходе обследования 374 больных (ASA I-III), прооперированных в РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН в период 2006-2013 гг. в объеме удаления опухолей костей с замещением дефекта тотальными эндопротезами тазобедренного (n=66), коленного (n=284) суставов, тотальным эндопротезом бедренной кости (n=24). Для обезболивания применяли общую или спинальную анестезию в комбинации с периоперационной эпидуральной или проводниковой анальгезией. Общая анестезия включала индукцию: фентанил 100 мкг, пропофол 1,2-1,5 мг/кг, рокурония бромид 0,6 мг/кг, интубацию трахеи, проведение низкопоточной искусственной вентиляции легких (1 л/мин); поддержание анестезии: севофлюран 0,9-1 минимальной альвеолярной концентрации. Для эпидуральной анальгезии катетер № 18G (Perifix® ONE, «B.Braun», Германия) устанавливали перед вводным наркозом на уровне L3-4. Эпидурально подключали смесь, содержащую в 1 мл 2 мг ропивакаина (наропин®), 2 мкг фентанила и 2 мкг адреналина со скоростью 5 мл/ч. Для блокады бедренного и седалищного нервов использовали 0,2% ропивакаин по 20 мл с последующим проведением периневрального катетера (Contiplex Tuohy, Contiplex D, «B.Braun», Германия). Комбинированную спинально-эпидуральную анестезию выполняли на уровне L3-4 методом «игла через иглу» с помощью одноразового набора Portex® Regional Anaesthesia Tray 27G/18G («Smiths Medical ASD Inc.», США). Субарахноидально вводили изобарический бупивакаин (маркаин® спинал) 10-12,5 мг или гипербарический ропивакаин 15 мг (готовили ex tempore перед введением путем смешивания 1% наропина 1,5 мл и 5% глюкозы («B.Braun», Германия) 1,5 мл), затем устанавливали эпидуральный катетер. В послеоперационном периоде всем больным в течение не менее 3 сут проводили продленную эпидуральную или проводниковую анальгезию. Эпидурально вводили указанную трехкомпонентную смесь со скоростью 5 мл/ч, периневрально - 0,2% наропин 5-8 мл/ч. С появлением в клинике транексамовой кислоты (транексам®) данный препарат стали вводить всем больным перед кожным разрезом внутривенно в дозе 15 мг/кг. Для профилактики тромбоза вен после операции назначали низкомолекулярный гепарин в профилактической дозе, рекомендуемой производителем для группы высокого риска (первое введение эноксапарина, надропарина, далтепарина за 12 ч до операции, затем 1 раз в сутки до выписки пациента), или апиксабан в дозе 2,5 мг 2 раза в сутки в течение 2 нед (при наличии препарата в клинике); утром перед операцией на здоровую ногу надевали компрессионные чулки дозированной компрессии или бинтовали эластичным бинтом до верхней трети бедра. Перед операцией и через 3-7 сут после операции всем пациентам выполняли ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей (ACUSON Antares Ultrasound System, «Siemens», Германия). В качестве предикторов тромбоза вен рассматривали возраст, пол, массу тела, рост, индекс массы тела, уровень гемоглобина до операции, гистологическое строение опухоли, проведение полихимиотерапии до операции, наличие патологического перелома, применение транексамовой кислоты, использование турникета, вид обезболивания, объем интраоперационной кровопотери, продолжительность вмешательства. Статистическую обработку данных проводили с помощью программы Statistica 6.0 (Statsoft Inc., США). Количественные признаки представляли в виде медианы и квартилей (25%, 75%) [Ме (Q1; Q3)], качественные - в долях от общего (проценты). Для сравнения двух несвязанных групп по количественному признаку применяли U-критерий Манна - Уитни; частот бинарного признака в двух несвязанных группах - двусторонний точный критерий Фишера; для исследования связи бинарного признака с несколькими количественными и качественными независимыми (прогностическими) признаками использовали многофакторный логистический регрессионный анализ. Для оценки логит-модели выбран метод максимального правдоподобия, минимизации функции потерь - квази-ньютоновский алгоритм. Критической величиной уровня значимости считали 0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ Периоперационный период. Тромбоз вен нижних конечностей в периоперационном периоде зафиксирован в 12,3% (46/374) случаев. Однофакторный анализ выявил несколько клинических признаков, статистически значимо влияющих на развитие данного осложнения: возраст, масса тела, индекс массы тела, наличие метастаза рака почки (табл. 1). Остальные признаки (уровень гемоглобина перед операцией, проведение полихимиотерапии, наличие патологического перелома, пол, вид обезболивания, применение транексамовой кислоты, объем интраоперационной кровопотери, продолжительность вмешательства) не увеличивали риск периоперационного тромбоза вен. Многофакторный регрессионный анализ, исключающий ошибку, связанную с взаимным влиянием факторов друг на друга или воздействием третьих факторов, показал, что только один предиктор оказался независимым - возраст больного (максимум правдоподобия многофакторной модели χ2=26,6; р=0,000, табл. 2). Изменение значения прогностического признака на одну единицу увеличивает вероятность возникновения тромбоза вен в число раз, равное величине отношения шансов (ОШ). Таким образом, при увеличении возраста на 1 год риск тромбоза возрастал в 1,043 раза (на 4,3%). Результатом регрессионного анализа является расчет оценок коэффициентов регрессии и построение уравнения, служащего математической моделью зависимости тромбоза вен от независимых факторов. Графическое изображение уравнения представлено на рис. 1. Среди пациентов в возрасте 40 лет и старше частота тромбоза была достоверно выше, чем среди более молодых: 24,4% (31/127) против 6,1% (15/247) (р=0,000, ОШ=5; 95% доверительный интервал (ДИ) 2,6-9,7). Тромбоз вен перед операцией. Накануне вмешательства тромбы в венах нижних конечностей были обнаружены в 4,8% (18/374) случаев. Выявлено два независимых фактора, увеличивающих вероятность предоперационного тромбоза вен: возраст больного и наличие патологического перелома (максимум правдоподобия многофакторной модели χ2 = 29,8; р=0,000, табл. 3). Трехмерный график подогнанной функции с наложенными на него входными данными представлен на рис. 2. Тромбоз вен после операции.После операции венозный тромбоз развился в 7,9% (28/356) случаев. Предикторы послеоперационного тромбоза не удалось выявить ни с помощью однофакторного, ни многофакторного анализа. ОБСУЖДЕНИЕ Независимо от количества присутствующих факторов риска, проведение плановой тромбопрофилактики при эндопротезировании крупных суставов нижних конечностей обязательно [1-7]. Тем не менее понимание преобладающего механизма тромбообразования может оптимизировать срок первоначального назначения антикоагулянта и продолжительность терапии. Возраст. Была обнаружена четкая зависимость увеличения частоты венозного тромбоза от возраста больного. По данным литературы, риск тромбоза начинает расти после 40 лет [1-3]. Пациенты с опухолями костей, в отличие от ортопедических больных, были в основном лицами молодого возраста - 31 (22; 49) год. Патологический перелом. Иммобилизация и ограничение движений, связанные с патологическим переломом костей, статистически значимо увеличивали риск предоперационного тромбоза вен. Масса тела. Ожирение (индекс массы тела выше 30 кг/м2) в некоторых исследованиях служило фактором риска развития венозного тромбоза [1-3]. Однако в нашем исследовании пациенты с опухолями костей были, как правило, с нормальной массой тела или даже несколько истощены, поэтому данный предиктор не мог играть большого значения, хотя и был обнаружен при однофакторном анализе. Метастаз рака почки. Среди всех видов новообразований только при метастазе рака почки в кости частота тромбоза вен возрастала с 3 до 11%. Несмотря на то что при многофакторном анализе обнаруженное повышение было статистически недостоверным, пациенты с метастатическим поражением костей почечноклеточным раком требуют особого внимания как при удалении такого новообразования (высокий риск значительной/массивной кровопотери [8]), так и при ведении в периоперационном периоде (развитие тромбозов). Метастатическое поражение костей раком почки часто ассоциируется с патологическим переломом [8]. Среди факторов, не повлиявших на развитие тромбоза, следует отметить использование транексамовой кислоты. На фоне введения данного препарата, способствующего снижению кровопотери и частоты переливания аллогенных компонентов крови, риск венозного тромбоза не возрастал, что соответствует данным мета-анализа свыше 250 рандомизированных контролируемых исследований [9]. Проведение полихимиотерапии, использование пневмотурникета (при эндопротезировании коленного сустава), объем кровопотери, продолжительность операции также не увеличивали риск тромбоза. Пожалуй, наиболее важным результатом для анестезиолога оказалось отсутствие влияния способа регионарного обезболивания на частоту венозного тромбоза. Учитывая односторонний характер блокады периферических нервов по сравнению с эпидуральной блокадой, было основание полагать, что частота тромбоза при проводниковом обезболивании могла быть выше. Заключение. Эндопротезирование суставов нижних конечностей у онкологических больных требует обязательного проведения тромбопрофилактики. Наиболее значимым предиктором развития тромбоза вен нижних конечностей при данных вмешательствах является возраст больного. При наличии патологического перелома костей следует рассматривать возможность назначения антикоагулянтов сразу после поступления пациента в стационар. Выполнение хирургического вмешательства с рутинным использованием транексамовой кислоты, пневмотурникета не увеличивало риск венозного тромбоза. Для обезболивания при данных вмешательствах можно использовать как продленную эпидуральную, так и продленную периферическую блокаду нервов, не опасаясь увеличения риска венозных тромбозов. Конфликта интересов нет.

About the authors

R. V Garyaev

N. N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Moscow, Russia

Email: romvga@mail.ru

I. A Rychkov

N. N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Moscow, Russia

References

Supplementary files