Iatrogenic Supraclavicular Nerve Injuries in Surgical Treatment of Clavicle Fractures

Full Text

В течение многих десятилетий консервативный метод лечения переломов ключицы считался основным. Классическими показаниями к операции были и остаются открытые повреждения ключицы, сопутствующее ранение сосудисто-нервного пучка, угроза перфорации кожи костным отломком изнутри [1]. В последние годы ситуация изменилась. При переломах ключицы со смещением хирурги гораздо чаще, чем прежде выполняют операции. Безусловно, пациенты с переломами ключицы, перенесшие оперативное лечение, имеют более высокое качество жизни по сравнению с теми, кого лечили консервативно, что очень важно для современного человека. Кроме того, ряд исследователей при сравнении отдаленных результатов лечения на большом клиническом материале доказали очевидные преимущества оперативного метода над консервативным [2, 3]. При анализе отдаленных результатов хирурги сравнивают сроки лечения, количество несращений, ложных суставов, деформаций и укорочений ключицы, степень нарушения функции, уровень снижения силы руки, частоту инфекционных осложнений [2]. За исключением последнего критерия, оперативное лечение превосходит по эффективности консервативное лечение. Однако в большинстве публикаций игнорируются и не учитываются нарушение чувствительности кожи и болезненные ощущения в области рубца в зоне вмешательства, которые связаны с ятрогенным ранением надключичных нервов во время операции и доставляют некоторым пациентам существенные неудобства и беспокойство. Данное осложнение оперативного лечения переломов ключицы упоминается в единичных работах [4, 5]. Цель исследования: проанализировать частоту и характер нарушений чувствительности в зоне операции при оперативном лечении переломов ключицы. ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ Проанализированы результаты оперативного лечения 24 пациентов с переломами ключицы в возрасте от 15 до 59 лет. Средний возраст больных составил 33,4±12,8 года. Среди пациентов был 21 (87,5%) мужчина и 3 (12,5%) женщины. Левая ключица была травмирована в 13 (54,2%) наблюдениях, правая - в 11 (45,8%). Переломы ключицы в большинстве случаев имели оскольчатый характер - 18 (75%) человек. Косая линия излома была выявлена у 2 (8,3%) пациентов, поперечная - у 4 (16,7%). У всех пациентов перед операцией предельно осторожно исследовали тактильную и болевую чувствительность в области ключицы на стороне предстоящего вмешательства. Для этого использовали импровизированный инструмент из косметической ватной палочки, которую косо разрезали ножницами на уровне середины. Острым концом в обследуемой области осторожно наносили уколы и определяли болевую чувствительность. Мягким (ватным) концом исследовали тактильную чувствительность. Кожным маркером обозначали зону анестезии. Результаты исследования документировали с помощью цифровой фотокамеры Panasonic Lumix DMC-LF1. Для калибровки изображения использовали линейку или монету с известным диаметром, которые временно укладывали рядом с участком анестезии. Полученные цифровые изображения обрабатывали с помощью компьютерной программы AreaS, позволяющей вычислить площадь фигуры любой формы [6]. Работа программы основана на сканировании двух фигур (шаблон и участок анестезии), площадь одной из которых известна (шаблон), их сравнением с последующим расчетом площади другой фигуры (участок анестезии). Все операции проводили в положении пациента на спине с небольшим валиком между лопатками под общей (23 больных) или проводниковой (блокада шейного сплетения; 1 больной) анестезией. У 22 (91,7%) пациентов выполняли горизонтальный доступ длиной 6-10 см, у 2 (8,3%) - вертикальный (по типу «сабельного удара») длиной 6-7 см. Перелом фиксировали реконструктивной или малой прямой пластиной на 7, 8, 9 или 10 отверстий в зависимости от вида повреждения (21 пациент); при дистальных переломах остеосинтез осуществляли крючковидной пластиной (2) и методом стягивающей петли (1). В 10 (41,7%) случаях при осуществлении доступа к ключице были визуализированы надключичные нервы. У 3 пациентов идентифицирован латеральный надключичный нерв, у 4 - промежуточный и еще в 3 наблюдениях были визуализированы сразу две кожные ветви: латеральная или медиальная вместе с промежуточной. В ходе остеосинтеза их отодвигали и защищали небольшими крючками и тонкими держалками. Однако в 4 случаях даже после мобилизации нервы значительно затрудняли процесс репозиции и остеосинтеза и в итоге были пересечены без последующего восстановления. Спустя 3-7 дней после операции в условиях перевязочной у всех пациентов повторно исследовали тактильную и болевую чувствительность в области надплечья. Результаты исследования документировали с помощью цифровой фотокамеры. Двоих пациентов обследовали спустя 2-2,5 мес, и еще двоих - через 1 год после операции. РЕЗУЛЬТАТЫ Нарушение чувствительности в надключичной области до операции выявлено только в 1 случае. Это был пациент с оскольчатым переломом ключицы. Площадь участка анестезии в форме неправильного овала составила 32 см². Во время операции был визуализирован промежуточный надключичный нерв без видимых повреждений. К сожалению, сохранить его во время операции не удалось. Участок анестезии после операции составил 80 см². Нарушение чувствительности в надключичной области после оперативного вмешательства выявлено в подавляющем большинстве случаев - у 21 (87,5%) из 24 больных. Участок анестезии в форме неправильного овала располагался ниже ушитой операционной раны, его площадь составила в среднем 44,5±29,3 см² (от 8 до 124,5 см²). В группе из 14 пациентов, у которых при выполнении доступа надключичные нервы не визуализировались, у 13 в послеоперационном периоде выявлено нарушение чувствительности в надключичной области (рис. 1). Площадь участка анестезии составила в среднем 38,3±20,0 см² (от 8 до 61,6 см²). Чувствительность в зоне операции сохранилась у пациента, которого оперировали по поводу перелома акромиального конца ключицы с фиксацией реконструктивной пластиной. Два пациента с нарушением чувствительности дополнительно осмотрены спустя год после операции. Полная анестезия сменилась на гипестезию, площадь участка кожи с нарушенной чувствительностью не изменилась. Оба жаловались на неприятные ощущения в области послеоперационного рубца. Вертикальный доступ мы использовали при лечении 2 пациентов (без предварительной визуализации нервов) и в обоих случаях после операции обнаружили значительный участок анестезии кнаружи от ушитой раны (50,4 и 57 см²). В 4 случаях, когда надключичные нервы были выявлены во время операции, но пересечены, участок анестезии занимал площадь 71,2±47,3 см² (от 9,6 до 124,5 см²). В 6 наблюдениях надключичные нервы были предварительно визуализированы и сохранены во время операции. У 2 больных из этой группы расстройств чувствительности после операции не выявлено (рис. 2), у 4 участок анестезии занимал площадь 38,4±26,9 см² (от 18 до 78 см²). Один из пациентов осмотрен повторно через 2,5 мес. после операции - чувствительность восстановилась полностью. ОБСУЖДЕНИЕ Остеосинтез переломов ключицы в настоящее время является весьма популярной операцией. При выполнении доступа к ключице ряд авторов настоятельно рекомендует визуализировать надключичные нервы, чтобы сберечь их при проведении основного этапа операции [3, 7]. Сохранение кожных нервов предупреждает расстройство чувствительности и образование болезненных невром в области послеоперационного рубца. Однако визуализировать и идентифицировать надключичные нервы во время операции не так просто. Это связано с небольшими размерами и непостоянством хирургической анатомии надключичных нервов. Nn. supraclaviculares формируются из корешков С3, С4, следуют к заднему краю кивательной мышцы и выходят из-за него, немного ниже поперечного нерва шеи, располагаясь здесь в области надключичного треугольника, под фасцией [8]. Далее, прободая фасцию, они направляются книзу, к ключице и, расходясь, формируют три группы: медиальную, промежуточную и наружную. Топография надключичных нервов довольно вариабельна, и даже их количество непостоянно. T. Nathe и соавт. [7] при изучении 37 трупов идентифицировали медиальную и латеральную ветви в 97% случаев, а дополнительно промежуточную ветвь - только в 49% случаев. Кроме того, авторы пришли к выводу, что наиболее «безопасными» с точки зрения риска повреждения зонами являются самая медиальная (2,7 см) и самая латеральная (1,9 см) части ключицы. Над этими участками надключичные нервы не обнаружены. E. Havet и соавт. [4] выявили еще одну особенность: частое деление промежуточной и латеральной ветвей на 2-3 более мелкие. В нашем исследовании надключичные нервы были идентифицированы у 10 (41,7%) пациентов. Чаще находили промежуточный надключичный (4) и латеральный (3) нервы. Латеральный нерв обнаруживался вместе с промежуточным еще в 2 случаях, медиальный нерв и промежуточный нерв идентифицированы в 1 случае. Интраоперационная визуализация и сохранение надключичных нервов у 6 наших пациентов позволили избежать нарушения чувствительности только у 2 из них. У остальных 4 пациентов сформировалась зона анестезии, причем у одного из них данное осложнение оказалось преходящим - через 2,5 мес чувствительность восстановилась полностью. Для профилактики обсуждаемого осложнения K. Wang и соавт. [9] рекомендуют использовать не горизонтальный доступ к ключице, а вертикальный, который сопряжен с меньшим риском ранения надключичных нервов, так как направлен параллельно их ходу. Вертикальный доступ мы использовали при лечении 2 пациентов и в обоих случаях после операции обнаружили значительный участок анестезии кнаружи от ушитой раны. Данное обстоятельство можно объяснить тем, что ветви всех трех надключичных нервов идут не параллельно друг другу, а, спускаясь книзу, расходятся веером. И если разрез проходит параллельно одному из надключичных нервов, то это не означает, что он параллелен и двум другим. О серьезности рассматриваемой проблемы нас заставило задуматься клиническое наблюдение тяжелой ятрогении - ранение надключичного нерва при остеосинтезе ключицы пластиной (рис. 3). Пациент проходил лечение в другом лечебном учреждении и обратился к нам через 1 год после травмы. В области надплечья и верхней трети плеча был выявлен обширный участок анестезии, а в проксимальной части рубца клинически определялась неврома. Это наблюдение не является типичным по размерам рубца, его форме и направлению. Однако, как показало настоящее исследование, и при использовании традиционных оперативных доступов к ключице возможно повреждение надключичиных нервов. Надключичные нервы могут повреждаться непосредственно во время самой травмы [10, 11]. В редких случаях это может быть связано с анатомическими особенностями, когда ветвь надключичного нерва проходит через костно-фиброзный канал в ключице [12, 13]. У одного из наших пациентов участок «онемения» в надключичной области был выявлен до операции. В ходе оперативного вмешательства и ревизии промежуточного надключичного нерва видимых повреждений нерва не обнаружено. Вероятно, в данном случае имело место травматическое повреждение по типу нейропраксии. Данное исследование, безусловно, является предварительным - и по количеству оперированных пациентов, и по срокам наблюдения. Особенно важным представляется изучение отдаленных результатов лечения, как самих переломов, так и сопутствующих неврологических нарушений со стороны надключичных нервов, которые с течением времени меняются. Выводы 1. Травматическое повреждение надключичиных нервов при переломах ключицы (вне связи с операцией) встречается крайне редко. 2. У большинства пациентов с переломами ключицы в раннем послеоперационном периоде наблюдается нарушение чувствительности в зоне вмешательства, обусловленное ятрогенным повреждением надключичных нервов. 3. Данное осложнение может возникнуть при выполнении как горизонтального, так и вертикального хирургического доступа. 4. Предварительная визуализация надключичных нервов не гарантирует сохранение чувствительности в раннем послеоперационном периоде. 5. Обсуждая с пациентом оперативное лечение перелома ключицы, целесообразно предупреждать о том, что после операции может возникнуть нарушение чувствительности в области надплечья.

About the authors

A. S Zolotov

Far Eastern Federal University Medical Centre, Vladivostok, Russia

M. S Feshchenko

Clinical Hospital № 2, Vladivostok, Russia

Email: marishka-f@mail.ru

O. I Pak

Far Eastern Federal University Medical Centre, Vladivostok, Russia

References

Supplementary files