Postoperative Complications in Femoral Fracture Blocking Intramedullary Osteosynthesis

Full Text

Введение. Начиная с 80-х годов прошлого века, в лечении переломов длинных костей стал широко использоваться метод блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза (БИОС), который по сравнению с традиционными методами имеет ряд преимуществ: он малоинвазивен, не сопровождается кровопотерей, не требует внешней иммобилизации, и позволяет в ранние сроки осуществлять движения и давать нагрузку на конечность [1-3]. В настоящее время БИОС является «золотым стандартом» лечения диафизарных переломов длинных костей, особенно бедра [2, 4-6]. Однако использование данного метода в ряде случаев сопровождается развитием осложнений, особенно у пострадавших с политравмой [7-19]. К сожалению, врачам не всегда удается найти оптимальное решение возникающих проблем, а отсутствие единой классификации ошибок и осложнений БИОС затрудняет их профилактику и лечение. Цель исследования: определить частоту, характер и причины локальных осложнений БИОС переломов бедра и разработать меры их профилактики. ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ В период с 2003 по 2013 г. в отделении тяжелой сочетанной травмы под наблюдением находилось 676 пациентов с 708 переломами бедренной кости, при лечении которых использовали БИОС. Возраст пострадавших колебался от 12 до 95 лет (медиана 39 лет, интерквартильный размах от 25 до 55 лет). Большинство пострадавших составили мужчины - 541 (66,7%) человек. Преобладали работающие - 299 (44,3%) пациентов. Неработающих лиц трудоспособного возраста было 170 (24,7%), пенсионеров - 151 (22,5%), учащихся и студентов - 56 (8,5%). Причинами переломов чаще всего служили дорожно-транспортные происшествия - 406 (60,1%); у 226 (33,3%) пострадавших перелом стал результатом бытовой травмы, у 34 (5,1%) - промышленной травмы и у 10 (1,5%) - криминальной. Пациентов с изолированными переломами бедра было 189 (27,9%), с политравмой (множественными и сочетанными повреждениями) - 487 (72,1%). Наиболее часто перелом бедра сочетался с черепно-мозговой травмой (48,3%), переломами конечностей другой локализации (46,2%), переломами костей таза (15,5%), абдоминальной травмой (12,2%), травмой грудной клетки (9,7%), переломом позвонков (2,2%). Распределение переломов согласно классификации AO/ASIF [20] представлено в табл. 1. При повреждениях проксимального сегмента бедра БИОС использовали только в случае переломов 31-А. Это было связано с тем, что при переломах 31-В (внутрикапсульный перелом шейки бедра) и 31-С (внутрисуставной перелом головки бедра) надежно фиксировать отломки гвоздем невозможно. То же касалось неполных внутрисуставных переломов дистального сегмента (33-В) и полных внутрисуставных переломов со смещением отломков (33-С) [21]. Наиболее часто встречались открытые переломы бедра I степени тяжести, возникшие по типу вторичного механизма (табл. 2). Несколько меньше было переломов II степени. Указанные переломы произошли в результате внешних воздействий. Размер кожных раны при них, как правило, превышал 3 см. Иногда таких ран было несколько. Первично выявлялась контузия кожного лоскута, травматическая отслойка его. Отмечались тяжелые повреждения подкожных тканей, мышц, сосудов и нервов. Открытых переломов III степени, граничащих с травматическими отрывами конечностей, было сравнительно немного (см. табл. 2). Тактика лечения открытых и закрытых переломов бедра на реанимационном этапе отличалась. Наличие открытого перелома бедренной кости являлось абсолютным показанием к срочной операции из-за опасности развития осложнений. Всем пациентам с открытыми переломами выполняли хирургическую обработку с активным дренированием и стабилизацией аппаратом наружной фиксации. При отсутствии воспалительных изменений мягких тканей в зоне перелома через 7-14 дней выполняли БИОС с обязательным статическим блокированием штифта. Блокируемый интрамедуллярный остеосинтез выполняли преимущественно на профильном клиническом этапе. Сроки проведения операции колебались от 3 ч с момента поступления до 38 сут (медиана 5 сут, интерквартильный размах от 3 до 10 сут). Всего выполнено 708 операций БИОС у 676 пациентов, в ходе которых устанавливали имплантаты фирм «Остеомед» (Москва) и «Synthes» (Швейцария). Применяли штифты PFN, PFNa, PFNL, PFNLа, LFN, UFN, R/AFN, DFN в зависимости от локализации и характера переломов. Учитывая то, что для оперативного лечения различных сегментов бедра использовались разные фиксаторы, анализ осложнений проводили отдельно для каждого из них. Для поиска причин неудовлетворительных исходов и осложнений, их особенностей, решено изучить результаты использования БИОС в группах с изолированными переломами бедра (n=189) и у пациентов с политравмой (n=487). Статистически значимых различий по полу, возрасту, механизму травмы, характеру и тяжести переломов бедренной кости в группах отмечено не было (p>0,1). Анализ данных начинали с построения полигона частот. Так как в большинстве случаев распределение отличалось от нормального, определяли медиану ряда и интерквартильный размах (25-й и 75-й процентили). Для оценки статистической значимости различий использовали расчет критерия χ2 с поправкой Йейтса и применением метода Бонферрони при множественных сравнениях. При проверке нулевых гипотез критический уровень значимости различий принимали равным меньше 0,05 [22]. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Как показал клинический опыт, осложнения при БИОС бедра могут возникать на всех этапах лечения, начиная с реанимационного и заканчивая реабилитационным. К ним ведут просчеты в предоперационном планировании, нарушения методики остеосинтеза и ведения пострадавших на реабилитационном этапе. Артериальные сосудистые осложнения развились в 1 случае. У пациента, переведенного в отделение спустя 1 мес после травмы, была обнаружена ложная аневризма бедренной артерии. В экстренном порядке выполнена пластика дефекта артерии и БИОС стержнем UFN. Однако в послеоперационном периоде возник тромбоз шунта с развитием подострой ишемии голени, спустя 9 мес приведшей к ее ампутации. Развитие синдрома жировой эмболии констатировали у 5 (0,7%) пациентов с закрытыми переломами диафиза бедра при политравме, в 1 случае закончившегося летально. В 2 наблюдениях развитию жировой эмболии предшествовало рассверливание костномозгового канала. Следует отметить, что всего рассверливание канала было выполнено в ходе 8 (1,1%) операций. Нами выявлена корреляция (r=0,89) между фактом рассверливания костномозгового канала и развитием синдрома жировой эмболии при интрамедуллярном остеосинтезе. На 708 операций БИОС зарегистрировано 206 (29,1%) локальных послеоперационных осложнений (табл. 3), среди которых нами были выделены специфические и неспецифические осложнения (см. схему). Первые связаны непосредственно с имплантатом, развитие вторых определялось множеством факторов: тяжестью травмы, типом перелома, состоянием макроорганизма, сопутствующей патологией, особенностями реабилитационного периода. Специфические осложнения отмечены в 28 (3,9%) случаях, неспецифические - в 178 (25,2%). Специфические осложнения. Одними из наиболее частых специфических осложнений были переломы блокирующих винтов - 8 (1,2%) наблюдений (рис. 1). Их появление было связано либо с ранней чрезмерной нагрузкой на оперированную конечность на этапе реабилитации пациента, либо с отсутствием своевременной «динамизации» гвоздя при наличии диастаза между отломками. Как в том, так и в другом случае имплантат не был защищен костью, и нагрузка приходилась на винты, что и приводило к их перелому. Чаще всего указанные осложнения наблюдались при оскольчатых иррегулярных переломах диафиза, а также при переломах обоих бедер, когда пациенты при ходьбе не могли регулировать нагрузку весом. Для профилактики указанного осложнения следует во время остеосинтеза добиваться компрессии отломков на гвозде, а в процессе реабилитационного этапа своевременно осуществлять «динамизацию» гвоздя. Миграция блокирующих винтов (рис. 2), в том числе и внутришеечных, отмечена у 8 (1,2%) пациентов при использовании UFN и проксимального бедренного гвоздя (Z-эффект, cut-out эффект). У пожилых пациентов чаще всего она сопровождалась системным остеопорозом, у молодых - локальным, на фоне полисегментарных переломов нижних конечностей. При использовании гвоздя UFN случаи миграции винтов чаще всего констатировали при переломах диафиза в нижней трети после установки блокирующих винтов в метафизарной зоне, что, по-видимому, являлось следствием чрезмерной подвижности дистального конца гвоздя. В случае применения проксимальных бедренных гвоздей определенную роль в миграции шеечных винтов играли недостаточная репозиция перелома (coxa vara) или установка винтов в передневерхний сегмент головки бедра. Профилактической мерой миграции винтов при остеосинтезе низких переломах бедра является использование гвоздей типа DFN вместо UFN, при переломах проксимального отдела - тщательная репозиция отломков и проведение шеечных винтов в задненижний сегмент головки бедра. Переломы штифта были отмечены у 7 (1%) пациентов (рис. 3). Их появление явилось следствием нестабильности отломков в зоне перелома, которая была вызвана в части случаев неправильным подбором имплантатов (короткий и тонкий), погрешностями в технике остеосинтеза (не устраненный диастаз между отломками), системными нарушениями репаративных процессов. Переломы гвоздей всегда проходили по ближайшему к зоне перелома кости блокирующему отверстию, являющемуся концентратором напряжений при нагрузке. В большинстве случаев данное осложнение требовало реостеосинтеза с правильным подбором типа и размера фиксатора. Мерами профилактики переломов гвоздя являются тщательное предоперационное планирование, репозиция отломков и скрупулезное выполнением БИОС. На дискомфорт в области введения штифта указали 4 (0,6%) человека. У 2 пациентов он был следствием выстояния штифта над большим вертелом бедренной кости (рис. 4) и его воздействия на ягодичные мышцы и широкую фасцию бедра, у двух других - развитием синовита коленного сустава из-за выступающего основания дистального бедренного гвоздя. После консолидации перелома и удаления гвоздей дискомфорт исчез, явления синовита купировались. Основной мерой профилактики указанных осложнений является использование штифтов соответствующих размеров, желательно иметь несколько вариантов размеров гвоздей. Миграцию штифта наблюдали у 1 (0,2%) пациента с полным внутрисуставным переломом дистального отдела бедра на фоне локального остеопороза после повторной травмы (рис. 5). Гвоздь выломил переднюю кортикальную пластинку нижней трети бедра. Во время реостеосинтеза штифт DFN был заменен на дистальную бедренную пластину с угловой стабильностью (LCP-DF 4,5/5,0 мм). Возникновение данного осложнения, на наш взгляд, связано с неправильным выбором имплантата. Как показали наши исследования [11], для остеосинтеза полных внутрисуставных переломов дистального отдела бедра оптимальным имплантатом являются пластины с угловой стабильностью, дистальный бедренный гвоздь не в состоянии обеспечить достаточную стабильность фиксации, поэтому применение его при указанном типе переломов не показано. Неспецифические осложнения Результаты нашего исследования показали, что самым частым локальным неспецифическим осложнением БИОС являются тромбозы глубоких вен нижних конечностей. Согласно данным цветного дуплексного сканирования они были выявлены у 128 (18,1%) пациентов. Их достоверно чаще наблюдали у пострадавших с политравмой, причем частота флеботромбоза соответствовала увеличению тяжести политравмы и тяжести перелома. У 5 (0,7%) пациентов тромбоз глубоких вен осложнился ТЭЛА, что в 2 (0,3%) случаях стало причиной летального исхода. Причины большого числа тромбоэмболических осложнений при переломах бедра, особенно в условиях политравмы, хорошо известны, так же как и меры их профилактики. Однако, несмотря на то, что всем пациентам проводили профилактические мероприятия по предупреждению венозных тромбозов согласно утвержденным протоколам, практически у каждого пятого пациента они имели место. Нагноение мягких тканей в послеоперационном периоде констатировали в 10 (1,5%) случаях, у 5 (0,7%) больных в отдаленном периоде развился остеомиелит. Данные осложнения имели место только у пациентов с открытыми переломами. Причины различной частоты гнойно-септических осложнений открытых и закрытых переломов, на наш взгляд, кроются в характере стабильности отломков в условиях БИОС. Известно, что любая нестабильность отломков после остеосинтеза в зоне открытого перелома приводит к травме вновь образованных сосудов, появлению гематом, их инфицированию и нагноению. В случае БИОС шинирование отломков обеспечивает относительную стабильность (relative fixation), что выступает как фактор риска развития гнойно-септических осложнений. Неврологические расстройства в виде пареза седалищного нерва отмечены у 8 (1,2%) пациентов. Данное осложнение во всех случаях было следствием травмы, а не остеосинтеза, однако в послеоперационном периоде являлось причиной основных жалоб пациентов. Во всех случаях неврологических осложнений лекарственная терапия, физиотерапевтическое лечение, иглорефлексотерапия способствовали регрессу указанных расстройств. Несращение перелома в обычные сроки констатировали в 14 (2,1%) наблюдениях при оскольчатых клиновидных и иррегулярных переломах. Пациентам был выполнен реостеосинтез гвоздем. В 6 (0,9%) случаях после консолидации отломков возникло укорочение оперированной конечности на 1,5-2,5 см. В ряде случаев, после проведения «динамизации» штифта в поздние сроки (свыше 3 мес после остеосинтеза), даже ходьба с полной нагрузкой не обеспечивала компрессии отломков на штифте. Приходилось дополнительно прибегать к компрессионному остеосинтезу аппаратом Илизарова, не удаляя гвоздь. Как правило, через 2,5-3,5 мес после компрессионного остеосинтеза аппаратом достигалось полное сращение на штифте с перестройкой костной мозоли в зоне перелома. Контрактуры смежных суставов наблюдали у 7 (1%) пациентов с полными внутрисуставными переломами дистального отдела бедра, которым БИОС был выполнен в позднем периоде. Проведенный анализ результатов исследования показал, что число зарегистрированных осложнений статистически значимо было большим в группе пациентов с политравмой по сравнению спациентами с изолированными переломами (табл. 4). В большинстве случаев они наблюдались при билатеральных и контралатеральных переломах нижних конечностей. На наш взгляд, это связано с тем, что пациенты с указанными повреждениями при ходьбе в раннем послеоперационном периоде были вынуждены нагружать обе нижние конечности. Это приводило к повышенной нагрузке на имплантаты, что при нарушении методики выполнения БИОС и неадекватном ортопедическом режиме на амбулаторном этапе лечения становилось причиной осложнений. Выводы 1. Среди локальных осложнений БИОС выделены неспецифические, обусловленные тяжестью повреждений, и специфические, присущие указанному методу. Частота и характер специфических осложнений определяется типом используемого имплантата. 2. Основными мерами профилактики осложнений БИОС являются комплексное предоперационное планирование, заключающееся в подборе адекватного типу и характеру перелома имплантата, анатомическая репозиция и тщательное соблюдение методики остеосинтеза, динамическое послеоперационное наблюдение пациента с оценкой характера течения процессов репаративной регенерации и при необходимости коррекции их. 3. Для предупреждения ближайших послеоперационных осложнений при открытых переломах БИОС следует выполнять только после полного заживления раны в зоне перелома. 4. Профилактикой несращений при остеосинтезе диафизарных переломов бедра типа А, В, С2 служит точная интраоперационная репозиция, обеспечивающая торцевой упор между отломками. В случае переломов С1 и С3 типов от динамизации следует воздержаться до полного сращения. 5. Амбулаторное наблюдение за пациентом на реабилитационном этапе с выполнением своевременной динамизации штифта и коррекцией нагрузки позволяет в ряде случаев избежать перелома металлоконструкций. 6. Локальные послеоперационные осложнения БИОС бедра статистически значимо чаще встречаются у пострадавших с политравмой в сравнении с пациентами с изолированными переломами. Это требует от хирурга неукоснительного соблюдения методики остеосинтеза и динамического послеоперационного наблюдения.

About the authors

I. A Plotnikov

Regional Clinical Hospital for Emergency Medical Care, Barnaul, Russia

Email: Ivan_Plotnikov85@mail.ru

A. V Bondarenko

Altai State Medical University

References

Supplementary files