Arthroscopic diagnosis and treatment of cartilage injuries of the knee joint in children

Full Text

Повреждения хряща коленного сустава — распространенная патология, часто приводящая к развитию хронических инвалидизирующих состояний [5]. По сведениям разных авторов, у детей эти повреждения составляют 5-7% от всех травм и 18% от травм нижних конечностей [10, 11]. По данным клиники детской травмы ЦИТО, на повреждения суставного хряща у детей приходится 25% от всех повреждений коленного сустава [6]. Свойственная детям подвижность, спортивная активность, а также особая уязвимость коленного сустава обусловливают высокую частоту травм этой локализации [3, 8, 23].

Отсутствие патогномоничных клинических признаков в остром периоде травмы и малая разрешающая способность стандартных методов исследования при внутрисуставных повреждениях крупных суставов у детей зачастую приводят к диагностическим ошибкам [12, 16]. Рентгенологическое обследование позволяет выявлять только костные повреждения и неэффективно в диагностике повреждений хряща [6]. Раннее выявление и своевременное лечение травматических повреждений суставного хряща стали возможными с внедрением в клиническую практику артроскопического метода. Большинство работ по артроскопии коленного сустава касаются использования ее у взрослых [1, 4, 17, 18]. В зарубежной литературе публикаций по применению этого метода в детской практике сравнительно немного [14, 15, 20- 22]. В отечественной литературе первое сообщение об использовании артроскопии у детей принадлежит С.П. Миронову [7]. В дальнейшем этому вопросу были посвящены единичные работы, из последних можно отметить исследования, выполненные в ЦИТО [2, 6].

До настоящего времени артроскопическая диагностика и лечение имеют ограниченное применение. Этим в значительной мере объясняется высокая частота неудовлетворительных результатов лечения травматических повреждений коленного сустава, достигающая, по данным М.А. Малыгиной и соавт., 20-43% [4].

Задачами настоящего исследования были изучение клинической и артроскопической картины повреждений хряща коленного сустава у детей, создание их рабочей классификации, разработка алгоритма диагностики и лечения.

Материал и методы

С 1994 по 2002 г. в отделении детской травмы ЦИТО артроскопия коленного сустава применена при обследовании и лечении 417 больных в возрасте от 4 до 18 лет. Из них у 144 (34,5%) имело место повреждение суставного хряща. Средний возраст этих больных составил 13,3±0,55 года, мальчиков было 60 (41,7%), девочек — 84 (58,3%). Прямой механизм травмы выявлен у 80 (55,5%) детей, непрямой — у 64 (44,5%). У мальчиков чаще отмечался прямой механизм, у девочек — непрямой.

При поступлении все пациенты обследовались по единой схеме, которая включала клиническое, рентгенологическое, ультрасонографическое и компьютерно-томографическое исследование коленного сустава. По показаниям применялась магнитно-резонансная томография. На заключительном этапе обследования всем больным проводилась артроскопия коленного сустава. Показаниями к артроскопии являлись: травма коленного сустава с наличием гемартроза; клинико-рентгенологические изменения, позволявшие заподозрить повреждение суставного хряща; хронический посттравматический синовит; все случаи неясного диагноза, когда другие методы диагностики были неэффективными.

У 12 (8,3%) детей артроскопия носила только диагностический характер (уточнение диагноза и коррекция дальнейшего консервативного лечения). Это были больные со слабо выраженной хондромаляцией (I степени) и переломами межмыщелкового возвышения (в основном застарелыми, не требовавшими реконструктивных вмешательств). У 132 (91,7%) больных была произведена диагностическо-лечебная артроскопия, включавшая элементы коррекции или реконструкции.

Результаты и обсуждение

При артроскопии коленного сустава выявлены различные виды повреждений суставного хряща (см. таблицу). При острой травме они были представлены трансхондральными и остеохондральными переломами.

Трансхондральные переломы диагностированы у 70 (48,7%) больных. В зависимости от силы травмирующего воздействия они локализовались в пределах хрящевого слоя, проникали до субхондральной пластинки или носили характер отслойки хряща от субхондральной кости. Трансхондральные переломы одинаково часто встречались как при прямом (обычно — падение на область надколенника), так и при непрямом механизме травмы (травматический вывих надколенника). Клиническая картина в остром периоде травмы не отличалась специфичностью: определялись болевой синдром, ограничение движений, у 80% пострадавших — гемартроз коленного сустава. У пациентов с застарелыми повреждениями отмечались боли, синовит, периодические блокады сустава. Рентгенологическое, ультрасонографическое, компьютернотомографическое исследования способствовали уточнению диагноза, однако в 25% случаев достоверных признаков трансхондрального перелома выявлено не было. Артроскопия коленного сустава позволила верифицировать диагноз, уточнить особенности повреждений суставного хряща и выполнить лечебные манипуляции с минимальной травматичностью и максимальной эффективностью.

 

Виды повреждений суставного хряща

Диагноз	Количество больных
	абс.	%
Трансхондральный перелом	70	48,7
Остеохондральный перелом	34	23,6
Хондромаляция	30	20,8
Рассекающий остеохондрит травматического генеза	10	6,9
Итого	144	100

 

При артроскопии было выявлено, что трансхондральные переломы в 50% случаев локализовались в области хряща надколенника (рис. 1 и 2), в 31,3% — по ненагружаемой (наружной) поверхности наружного мыщелка бедренной кости, в 15,4% — по нагружаемой поверхности внутреннего мыщелка бедра, в 3,3% — по нагружаемой поверхности мыщелков большеберцовой кости. Переломы различались по распространенности (изолированные, множественные), глубине (поверхностные, глубокие, проникающие до субхондральной пластинки), виду повреждения (линейные, полигональные, кратерообразные), размеру (менее 1см, 1-3 см, более 3 см).

 

Рис. 1. Трансхондральный перелом надколенника у больного 15 лет.

 

Рис. 2. Трансхондральный перелом медиальной фасетки надколенника с дефектом хряща у больной 14 лет.

 

Остеохондральные переломы выявлены у 34 (23,6%) больных. Они возникали при более тяжелой травме коленного сустава. При этих переломах, как правило, обнаруживался травматический дефект суставного хряща и подлежащей кости с выпадением свободного костно-хрящевого фрагмента в полость сустава. В большинстве случаев остеохондральные переломы наблюдались при непрямом механизме травмы. При травматическом вывихе надколенника одинаково часто встречались остеохондральные переломы области надколенника и ненагружаемой поверхности наружного мыщелка бедренной кости (рис. 3). При ротационном механизме травмы у детей, как правило, происходит повреждение передней крестообразной связки с отрывом костно-хрящевого фрагмента от межмыщелкового возвышения большеберцовой кости, что по существу является остеохондральным переломом (рис. 4). По клинической картине остеохондральные переломы незначительно отличаются от трансхондральных — в остром периоде травмы при них обычно отмечается более напряженный гемартроз.

 

Рис. 3. Остеохондральный перелом наружного мыщелка бедренной кости у больного 15 лет.

 

Рис. 4. Остеохондральный перелом межмыщелкового возвышения большеберцовой кости у больного 13 лет.

 

Методы лучевой диагностики и ультрасонография при остеохондральных переломах, в отличие от трансхондральных, в большинстве случаев позволили поставить достоверный диагноз. Артроскопическое исследование имело целью уточнение локализации и глубины повреждений, выявление свободных внутрисуставных костно-хрящевых тел и сопутствующих повреждений. При диагностической артроскопии свободные внутрисуставные тела обнаружены у 50,9% детей с трансхондральными и остеохондральными переломами .

При хронической травме коленного сустава повреждения суставного хряща были представлены хондромаляцией и рассекающим остеохондритом травматического генеза.

Хондромаляция суставного хряща имела место у 30 (20,8%) больных. Мы разделяем эту патологию на первичную и вторичную. Первичная хондромаляция (12,5% больных) возникает при несоответствии между индивидуально-переносимой и фактической нагрузкой хряща. Как правило, она наблюдалась у детей, длительное время испытывавших постоянную нагрузку на коленные суставы, — спортсменов и танцоров. Вторичная хондромаляция (8,3% больных) была вызвана хронической травматизацией суставного хряща при не диагностированных своевременно внутрисуставных повреждениях коленного сустава (застарелые повреждения менисков, передней крестообразной связки, неправильно сросшиеся переломы мыщелков бедренной и большеберцовой костей, патологическая медиопателлярная складка). В 78,4% случаев была выявлена хондромаляция надколенника, в 19% случаев она сочеталась с хондромаляцией наружного или внутреннего мыщелка бедренной кости, в 2,6% определялась только на мыщелках бедренной кости.

В соответствии с классификацией З.С. Мироновой [9] мы выделяем три степени хондромаляции: I степень (выявлена у 14 больных — 46,7%) —размягчение, вздутие и разволокнение хряща; II степень (12 больных — 40%) — образование глубоких трещин, доходящих до кости; III степень (4 больных — 13,3%) — образование язв и эрозий характерной звездчатой формы с дефектом хряща и обнажением кости (рис. 5).

 

Рис. 5. Хондромаляция надколенника III степени у больного 14 лет.

 

Клиническая картина хондромаляции не отличается особой специфичностью: отмечаются болевой синдром, синовит, болезненность и хруст при перемещении надколенника, иногда блокады коленного сустава. Методы лучевой диагностики и ультрасонография не всегда выявляли достоверные признаки хондромаляции, особенно при ее I- II степени. Артроскопия позволяла верифицировать диагноз, уточнить локализацию, распространенность и степень патологического процесса.

Рассекающий остеохондрит имел место у 10 (6,9%) больных, и во всех случаях была установлена его этиологическая связь с травмой. Клиническая картина рассекающего остеохондрита сходна с картиной хондромаляции. Однако, в отличие от хондромаляции, при рассекающем остеохондрите патологический процесс развивается первоначально не в суставном хряще, а в субхондральной области [13]. Поэтому методы лучевой диагностики (рентгенологический и особенно компьютерно-томографический) позволяют поставить достаточно точный диагноз.

Выделяют четыре стадии рассекающего остеохондрита [2]: I стадия — артроскопически патологии не выявляется, рентгенологически обнаруживается очаг просветления с секвестром без нарушения целости замыкательной пластинки; II стадия — артроскопически определяются ранние признаки сепарации в виде прогибания хряща, рентгенологически отмечается нарушение целости замыкательной пластинки; III стадия — наступает частичное отделение хряща и костного фрагмента; IV стадия — происходит образование свободных внутрисуставных тел с наличием кратера в материнском ложе. Из 10 наших больных у 5 диагностирована II, у 2 — III и у 3 — IV стадия данной патологии. Мы допускаем, что рассекающий остеохондрит травматического генеза, при котором главным причинным фактором является хроническая механическая травматизация, можно расценивать как усталостный перелом субхондральной кости с последующим повреждением суставного хряща (рис. 6).

 

Рис. 6. Рассекающий остеохондрит травматического генеза у больной 16 лет.

 

На основании данных литературы, собственных наблюдений, и прежде всего данных артроскопии, нами была создана рабочая клинико-артроскопическая классификация повреждений хряща коленного сустава у детей (см. ниже). Она включает в себя характер повреждений суставного хряща, осложнения и сочетанные повреждения других внутрисуставных образований. Именно от этих факторов и зависел вид применявшихся артроскопических вмешательств.

В общей сложности в анализируемой группе обработка и шейвирование области повреждений хряща выполнены у 62 больных, удаление свободного внутрисуставного тела — у 56, туннелизация кости спицей — у 15, парциальная менискэктомия — у 14, резекция патологической медиопателлярной складки — у 12, ушивание капсулы коленного сустава — у 10, репозиция и остеосинтез межмыщелкового возвышения — у 6, частичная резекция жирового тела Гоффа — у 3, иссечение спаек — у 2 больных.

 

Рабочая клинико-артроскопическая классификация повреждений хряща коленного сустава у детей

Давность повреждений	Характер повреждений	Распространенность повреждений	Локализация повреждений					Глубина повреждения	Вид повреждения	Размеры повреждения
			Нагружаемые поверхности			Ненагружаемые поверхности
Свежие (до 1 мес)	Трансхондральный перелом	Изолированное	Медиальная фасетка надколенника	Мыщелки бедренной кости: наружный, внутренний	Мыщелки большеберцовой кости: наружный, внутренний	Латеральная фасетка надколенника	Боковые поверхности мыщелков бедренной кости: наружного, внутреннего	Поверхностное	Линейное	Менее 1 см
Застарелые	Остеохондральный перелом	Множественное						Глубокое	Полигональное	1-3 см
Хронические (более 3 мес)	Хондромаляция							До субхондральной пластинки	Кратерообразное	Более 3 см
	Рассекающий остеохондрит
Осложнения
Внутрисуставные тела (число, локализация)		Гемартроз		Синовит			Спайки (число, локализация)
Сочетанные повреждения других внутрисуставных структур
Мениски		Жировое тело		Синовиальная оболочка			Связки		Капсула

 

При трансхондральных и остеохондральных переломах производили удаление свободных внутрисуставных тел, обработку и шейвирование места перелома. При остеохондральных переломах межмыщелкового возвышения выполняли артроскопический остеосинтез его стягивающей металлической петлей, что приводило к полноценному восстановлению передней крестообразной связки. В случаях застарелых остеохондральных переломов мыщелков бедренной кости с целью улучшения кровообращения производили остеоперфорацию места перелома, при необходимости края дефекта зачищались шейвером. При хондромаляции II-III степени с помощью шейвера удаляли пораженные участки хряща. В последующем на месте поврежденного хряща образовывалась грубоволокнистая соединительная ткань, которая частично компенсировала функцию суставного хряща. При рассекающем остеохондрите IV стадии удаляли свободные внутрисуставные тела, при II и III стадии выполняли шейвирование и туннелизацию.

Результаты лечения проанализированы в сроки от 1 года до 8 лет у 126 из 144 больных. Оценка результатов проводилась по 5-балльной системе. Учитывались объективные и субъективные характеристики функционального состояния коленного сустава по следующим признакам: боль, выпот, хромота, блокады сустава, гипотрофия мышц бедра, ограничение сгибания, ограничение разгибания, нестабильность сустава, тугоподвижность, хруст при движениях, двигательная активность (по оценке больного) и др. У 75% пациентов отмечено полное (5 баллов) или почти полное (4 балла) восстановление функции поврежденного сустава.

Таким образом, проведенные исследования показали, что повреждения суставного хряща составляют 34,5% от всех внутрисуставных повреждений коленного сустава у детей. Наиболее частыми из них являются трансхондральные и остеохондральные переломы, хондромаляция и рассекающий остеохондрит. Диагностика внутрисуставных повреждений включает клинический, рентгенологический, ультрасонографический, компьютерно-томографический, магнитно-резонансный (по показаниям) методы исследования. Наиболее эффективным методом диагностики повреждений суставного хряща является артроскопия. В большинстве случаев (91,7%) диагностическая артроскопия успешно сочетается с проведением оперативных вмешательств на поврежденных структурах коленного сустава. Полученные результаты (восстановление функции коленного сустава в 75% случаев) свидетельствует о целесообразности и эффективности предложенной системы диагностики и лечения при повреждениях суставного хряща у детей.

About the authors

V. N. Merkulov

Central Institute of Traumatology and Orthopedics. N.N. Priorova

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

E. A. Karam

Central Institute of Traumatology and Orthopedics. N.N. Priorova

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

O. G. Sokolov

Central Institute of Traumatology and Orthopedics. N.N. Priorova

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

A. G. Yeltsin

Central Institute of Traumatology and Orthopedics. N.N. Priorova

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files