Surgical treatment of lateral instability of the metacarpophalangeal joint of the first finger

Full Text

Оперативное лечение закрытых повреждений связок пальцев кисти — мало изученная область хирургии кисти. Бессистемное лечение этих повреждений только консервативным методом приводит к нестабильности суставов, трофическим изменениям тканей пальцев, развитию деформирующего артроза и артрогенных контрактур. Особое клиническое значение, по нашему мнению, имеют операции на коллатеральных связках пястно- фалангового сустава I пальца, которые обеспечивают устойчивость сустава при движениях.

Форсированные отведение и приведение в сочетании с переразгибанием в пястно-фаланговом суставе могут повлечь за собой полный либо частичный разрыв локтевой или лучевой коллатеральной связки первого пястно-фалангового сустава. Несостоятельность локтевой коллатеральной связки может развиться и без острой травмы — в результате профессиональной деятельности. Так, описана деформация, распространенная среди британских егерей [3]: они разделывают дичь особым способом, упираясь кистью в нож, что сопровождается хронической травматизацией первого пястно-фалангового сустава и развитием его нестабильности. В литературе термином «палец егеря» часто обозначают острые и хронические повреждения локтевой коллатеральной связки первого пястно-фалангового сустава [3, 7]. Острое повреждение называют также «пальцем горнолыжника» [4, 5], так как оно часто встречается при занятиях горнолыжным спортом. На основании проведенных исследований была разработана перчатка особой конструкции для занятий горнолыжным спортом, защищающая первый пястно-фаланговый сустав [5].

Со времени публикации в 1962 г. классической статьи В. Stener [9] появилось немало работ, доказывающих необходимость первичного оперативного лечения свежих повреждений локтевой коллатеральной связки первого пястно-фалангового сустава. Преимущество раннего оперативного вмешательства заключается в редкости осложнений и раннем восстановлении функции кисти. В застарелых случаях консервативное лечение может быть эффективно только при частичных повреждениях. Если имеется выраженная нестабильность, при консервативном лечении неизбежно развитие посттравматического артроза [6].

Отрыву части коллатеральной связки соответствует угол пассивного бокового отклонения (угол между осями пястной кости и основной фаланги) до 35° при сгибании в пястно-фаланговом суставе.

Отрыв всей коллатеральной связки сопровождается патологической подвижностью как при сгибании, так и при разгибании в пястно-фаланговых суставах [1, 2, 8] и резким увеличением угла пассивного отклонения основной фаланги — свыше 35° и до вывиха (рис. 1).

Рис. 1. Методика проверки нестабильности пястно-фалангового сустава I пальца (по Pechlaner и Kerschbaumer [8]).

При выявлении полного повреждения одной из коллатеральных связок пястно-фалангового сустава I пальца (угол пассивного отклонения больше 35°) оперативное лечение показано при любой давности повреждения. Выбор метода лечения (шов или пластика связки) зависит от срока, прошедшего после травмы, сохранности структуры связки, наличия или отсутствия вывиха (подвывиха) фаланги, признаков артрогенной контрактуры. Операцию следует выполнять в плановом порядке до наступления травматической ригидности связки; оптимальный срок оперативного вмешательства — первые 10 дней после травмы.

За период с 2000 по 2002 г. по поводу боковой нестабильности пястно-фалангового сустава I пальца кисти оперировано 27 больных: 19 — с полным отрывом боковой связки, 8 — с полным отрывом собственного пучка связки. Повреждение локтевой коллатеральной связки диагностировано у 15 больных (из них у 9 имелось повреждение Стенера — интерпозиция апоневроза мышцы, приводящей I палец, между концами разорванной связки), лучевой связки — у 10, локтевой и лучевой — у 2 пациентов. 11 больных с полными отрывами, у которых были показания к операции на догоспитальном этапе, предварительно лечились консервативно.

Как выявлено при оперативных вмешательствах, ригидность связки в отдельных случаях может наступить уже на 11-12-й день после травмы. Поэтому при обращении больных в остром периоде оперативное лечение проводилось в первые 10 дней (2 пациента). Трое больных оперированы в подостром периоде (до 3 нед после травмы), что было обусловлено поздним обращением их в специализированный стационар. Во всех этих 5 случаях выполнен шов связки.

Двадцать два больных поступили в нашу клинику с застарелыми повреждениями связок (19 — с давностью до 6 мес, 3 — от 6 до 12 мес) вследствие неправильной или несвоевременной диагностики на предыдущем этапе. Из-за выраженных рубцовых изменений в этих случаях потребовалась пластика поврежденных связок.

Техника операции

Операции выполняли под проводниковой анестезией в нижней трети предплечья с наложением жгута на его верхнюю треть.

Для доступа к локтевой коллатеральной связке пястно-фалангового сустава I пальца делали S-образный разрез длиной 4 см по тыльно-локтевой поверхности сустава, отводили тыльную чувствительную ветвь лучевого нерва, в продольном направлении рассекали капсулу сустава. Устраняли интерпозицию апоневроза мышцы, приводящей I палец, рассекали апоневроз, устраняли подвывих. В основной фаланге и головке пястной кости, отступя на 4 мм от края суставной поверхности, микродрелью просверливали два внутрикостных канала под углом 60° друг к другу, что было необходимо для устранения ротационного смещения (рис. 2, а). В образованные каналы 8-образно проводили рассасывающийся материал «полисорб», узел погружали внутрикостно (рис. 2, б)

Рис. 2. В I пястной кости и основной фаланге сформированы каналы (а). Через каналы проведен рассасывающийся материал «полисорб», узел погружен внутрикостно (б).

При сохранении структуры связки в случае отрывов подшивали связку поднадкостнично к месту прикрепления П-образным швом нерассасывающимся материалом «этибонд» 5/0, в случае разрывов накладывали швы на саму связку. Апоневроз восстанавливали. При выраженном удлинении связки за счет регенерата после проведения через внутрикостные каналы материала «полисорб» выполняли пластику локтевой коллатеральной связки по Neviaser [7]: из апоневроза или капсулы сустава выкраивали Z-образно два лоскута, создавали дупликатуру, лоскуты перемещали дистально и фиксировали поднадкостничным швом. Выделенную часть расщепленного апоневроза подшивали к месту прикрепления связки. Производили укорочение регенерата сухожилия короткого разгибателя I пальца по типу гофрирования.

Доступом к лучевой коллатеральной связке служил S-образный разрез по тыльно-лучевой поверхности, ход операции был аналогичен описанному выше.

Дополнительная иммобилизация не применялась. Движения ногтевой фаланги начинали с 3-4-х суток после операции — после спадения отека и при отсутствии болей. Через 14 сут снимали швы и назначали активные движения в пястно-фаланговом суставе.

При лечении больных со свежими повреждениями мы отказались от чрессуставной фиксации спицей, так как стремились к раннему началу движений. Кроме того, при этом способе фиксации повреждались суставные поверхности костей, образующих сустав. Данный метод использовали только в случаях застарелых подвывихов при поражении обеих коллатеральных связок. Мелкие костные фрагменты (до 0,5 мм в диаметре) подшивали «этибондом», более крупные фиксировали спицей диаметром 1 мм на срок до 4 нед.

Средняя продолжительность нетрудоспособности у наших больных составила 45 дней. Ближайшие результаты прослежены у всех пациентов, осложнений не наблюдалось. Отдаленные исходы изученны в сроки от 6 мес до 1 года у 22 больных. Для оценки результатов лечения использовалась система ASHS (American society of hand surgery), в которой основным критерием является показатель ТАМ (total active motion) — «общий объем движений» [10]. Кроме того, мы ввели дополнительно показатель «стабильность». При величине угла пассивного бокового отклонения 0° результат считали отличным, до 5° — хорошим, от 5 до 10° — удовлетворительным, более 10° — неудовлетворительным. Отличный результат констатирован у 13 (59%), хороший — у 7 (32%), удовлетворительный — у 2 (9%) больных. Выявлена зависимость результата лечения от срока проведения операции.

Одно из клинических наблюдений представлено на рис. 3.

Рис. 3. Больной С. 35 лет. Полное повреждение лучевой коллатеральной связки. Обратился через 3 мес после травмы с жалобами на боли и нестабильность в пястно-фаланговом суставе I пальца правой кисти. а — при поступлении: имеется клиника повреждения лучевой коллатеральной связки, нестабильность более выражена после проведения анестезии; б — на МРТ подвывих основной фаланги I пальца; в — основной этап операции (пластика поврежденной связки): устранен подвывих, материал «полисорб» проведен через внутрикостные каналы; г — через 1 год после операции: боли исчезли, достигнута стабильность сустава при небольшом ограничении разгибания.

Заключение. При диагностике повреждений коллатеральных связок пястно-фалангового сустава I пальца и определении показаний к оперативному лечению необходимо учитывать сроки с момента травмы, наличие или отсутствие нестабильности в разных положениях сустава, величину угла пассивного отклонения фаланги. Заживление оторванной связки первичным натяжением возможно только при оперативном лечении. Абсолютным показанием к операции служат полные повреждения боковой связки. При сохранности концов разорванной связки производится ее шов, при рубцовом перерождении ткани — пластика связки. Операции следует выполнять в плановом порядке до наступления травматической ригидности связки; оптимальный срок оперативного вмешательства — первые 10 дней после травмы.

About the authors

V. F Korshunov

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

M. A. Skvortsova

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files

Supplementary Files

Action

1. JATS XML

Download

2. Fig. 1. Method for checking the instability of the metacarpophalangeal joint of the first finger (according to Pechlaner and Kerschbaumer [8]).

Download (165KB)

Indexing metadata

3. Fig. 2. Channels (a) are formed in the I metacarpal bone and the main phalanx. Absorbable material "Polysorb" was passed through the channels, the node was immersed intraosseously (b).

Download (341KB)

Indexing metadata

4. Fig. 3. Patient S., 35 years old. Complete damage to the radial collateral ligament. Applied 3 months after the injury with complaints of pain and instability in the metacarpophalangeal joint of the first finger of the right hand. a — on admission: there is a clinic of damage to the radial collateral ligament, instability is more pronounced after anesthesia; b — subluxation of the proximal phalanx of the first finger on MRI; c — the main stage of the operation (plasty of the damaged ligament): the subluxation was eliminated, the Polysorb material was passed through the intraosseous channels; d — 1 year after surgery: pain disappeared, joint stability was achieved with a slight limitation of extension.

Download (1MB)

Indexing metadata