Neuropathy of the peroneal nerve as a complication after total knee arthroplasty: characteristics of rehabilitation

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

На протяжении последних десятилетий эндопротезирование коленного сустава признано золотым стандартом в лечении его дегенеративных заболеваний III–IV стадии и последствий травматических повреждений [1, 2]. Количество таких операций с каждым годом растет. Вместе с тем неизбежно растет и количество различных осложнений после таких вмешательств, значительно удлиняющих сроки лечения, а порой, сводящих на нет все усилия оперирующего хирурга. Особое внимание специалисты уделяют инфекционным и тромбоэмболическим осложнениям, асептической нестабильности протеза, перипротезным и стрессовым переломам, проблеме параартикулярной боли, контрактурам в суставах оперированной конечности [3–6]. Однако кроме группы «больших ортопедических» осложнений после эндопротезирования крупных суставов встречаются еще осложнения со стороны периферической нервной системы, которым в литературе, на наш взгляд, уделено недостаточное внимание. Данные о частоте поражения седалищного или малоберцового нерва после тотального эндопротезирования тазобедренного или коленного сустава противоречивы, что обусловлено различиями в технике вмешательства, конструкциях используемых имплантов, численностью исследуемой популяции, погрешностями в отчетности из-за стремления снизить количество послеоперационных осложнений [7]. Частота таких осложнений не велика — от 0,45 до 11 % общего количества выполненных операций [8–13]. Однако, если принять во внимание, что только в США число ежегодно выполняемых эндопротезирований достигает 600 000, то число пациентов, у которых может развиться послеоперационное повреждение нерва, будет варьировать от 1800 до 7800 [14, 15].

Несмотря на кажущуюся «простоту» патологии, поражение малоберцового нерва после тотальной артропластики коленного сустава может привести к выраженному нарушению функции нижней конечности, снижению повседневной активности и качества жизни пациента: они теряют способность работать, заниматься спортом и наслаждаться досугом. В результате поражения нерва больные могут испытывать невропатическую боль, что часто требует агрессивных обезболивающих средств и может привести к системным и когнитивным побочным эффектам.

Хирурги-ортопеды должны осознавать, что дисфункция малоберцового нерва — это возможная причина неудовлетворительной реабилитации и/ или стойкого атипичного болевого синдрома после тотального эндопротезирования коленного сустава [12, 16]. Может быть поэтому такие осложнения — одна из наиболее частых причин судебных разбирательств, результатом которых могут быть не только огромные иски к лечебному учреждению, но и различные санкции в отношении оперирующего хирурга [17, 18].

Проведение пациентам с невропатиями периферических нервов комплексного этапного восстановительного лечения позволяет получить хорошие клинико-функциональные результаты, но реабилитация таких больных имеет свои нюансы, с которыми не все практические врачи знакомы.

Цель исследования: определить особенности реабилитации пациентов после эндопротезирования коленного сустава, осложненных невропатией малоберцового нерва.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Методом сплошной выборки были проанализированы результаты лечения 254 пациентов, поступивших в стационарное отделение реабилитации после тотального эндопротезирования коленного сустава. Среди пациентов преобладали женщины — 218 человек (85,8 %). Средний возраст больных составил 64,8 года (s = 8,3).

Первичное эндопротезирование было выполнено 243 пациентам (95,7 %), ревизионное — 11 (4,3 %). При этом у 28 больных ранее выполнялось эндопротезирование сустава контрлатеральной конечности. В качестве имплантов в 85 случаях использовали эндопротезы Zimmer, у 25 человек — эндопротезы DePuY, у 65 — импланты Wright. Прочие конструкции эндопротезов были использованы у 79 человек. Средняя продолжительность вмешательства составила 61,8 мин (s = 11,6), интраоперационная кровопотеря — 184,8 мл (s = 45,7).

На второй этап восстановительного лечения (стационарное отделение реабилитации) пациенты поступали через 5,7 дней (s = 2,3) после операции.

При поступлении в отделение оценивали общее состояние больного, выраженность болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале боли, величину отека сустава и смежных сегментов, амплитуду активных движений в суставах оперированной конечности. При наличии признаков поражения периферических нервов проводили оценку выраженности неврологического дефицита (состояние чувствительности, силу мышц в баллах, сухожильные рефлексы).

Для определения тяжести поражения нервного ствола и динамики восстановления нервной проводимости применяли стимуляционную электронейромиографию (ЭНМГ), которую выполняли на аппарате «Нейромиограф» фирмы «МБН» со стандартным расположением электродов. О состоянии структуры нерва судили по данным ультрасонографии.

Для оценки функционального состояния пациента и его качества жизни использовали шкалу Лекена и опросник EQ-5.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием русской версии программы Statistica-10 для Windows, с помощью которой вычисляли средние значения (М), стандартное отклонение (s), стандартные ошибки средних (m). Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы принимали равным 0,05.

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Признаки поражения малоберцового нерва при поступлении на второй этап реабилитации были выявлены у 10 пациентов (3,9 %). Тщательный сбор анамнеза показал, что у двух больных клиника невропатии была еще до поступления на хирургическое вмешательство, что снизило количество послеоперационных невропатий до 3,1 %. Это больше, чем у отечественных авторов [8], но ниже, чем у зарубежных [9].

Клиническая картина поражения малоберцового нерва была классической: «свисающая стопа», невозможность ее тыльного сгибания и разгибания пальцев, а также сенсорные расстройства кожи переднелатеральной области голени и тыла стопы. При выполнении стимуляционной ЭНМГ получали блок проведения по двигательным волокнам нерва — симптом «биоэлектрического» молчания.

Ультразвуковое сканирование нерва выявило два варианта эхографической картины. У 6 пациентов при исследовании нерва определялись либо отсутствие, либо незначительные анатомо-морфологические изменения с сохраненной наружной оболочкой ствола. В двух случаях был выявлен симптом «песочных часов», что свидетельствовало о рубцовом сдавлении нервного ствола и служило дополнительным показанием к выполнению невролиза.

Мы не выявили зависимости частоты развития невропатии малоберцового нерва от вида использованного импланта, длительности операции, величины интраоперационной кровопотери. Однако следует обратить внимание на тот факт, что величина отека коленного сустава и верхней трети голени при поступлении у пациентов с развившейся невропатией составила 4,6 см (s = 1,0), в то время как у остальных она равнялась 2,8 см (s = 1,8) (p < 0,005). Мы не рассматривали такой отек как основную причину развития невропатии, но, несомненно, это фактор, утяжеляющий ее и требующий устранения.

Следует отметить, что у половины пациентов, несмотря на явные признаки поражения нервного ствола, консультацию невролога не назначали, а коррекцию терапии, проводимую в хирургическом отделении, не выполняли.

Наличие невропатии малоберцового нерва, на наш взгляд, усугубляло тяжесть уже имеющихся функциональных расстройств у пациентов после эндопротезирования коленного сустава, хотя балльные оценки по шкале Лекена (21,2, s = 3,4) и опроснику EQ-5 (11,4, s = 1,6) не отличались от пациентов, не имеющих невропатии (соответственно 20,6, s = 4,0, и 11,8, s = 1,3, балла соответственно). При заполнении опросника EQ-5 наличие чувства тревоги и депрессии отметили 6 пациентов. Нельзя не отметить у этих пациентов определенную агрессию по отношению к оперирующему хирургу, чувство его вины в развитии этого осложнения.

Таким образом, врачу-реабилитологу, помимо уже имеющихся «ортопедических проблем» (болевой синдром, отек сустава, асептическое воспаление, нарушение функции нижней конечности), необходимо решать и неврологические проблемы, связанные с восстановлением функции периферического нерва. После обязательной консультации врача-невролога вносились соответствующие коррективы в реабилитационную программу путем дополнительного назначения лечебных физических факторов и медикаментов. Предполагали, что лечебные эффекты в дополнение к основному «ортопедическому» комплексу суммируются и потенцируются, а период их последействия увеличивается [19].

Неврологическая составляющая программы включала:

1. Рациональное ортезирование. Для фиксации стопы в функциональном положении, предупреждения растяжения сухожильно-связочного аппарата использовали легкие ортезы-стоподержатели. Сроки ношения ортеза определяли индивидуально с учетом динамики реиннервации и возможности удержания пациентом стопы в положении тыльного сгибания.
2. «Агрессивную» медикаментозную терапию. Назначаемые для купирования болевого синдрома и воспаления нестероидные противовоспалительные препараты сочетали с витаминами группы В, антиоксидантами, средствами для улучшения кровообращения нерва. Назначались препараты, улучшающие синоптическую передачу за счет ингибирования антихолинэстеразы. Для пациентов с нейропатическим компонентом боли при необходимости использовали габапентины, прегабалины, трициклические антидепрессанты. Медикаментозная терапия продолжалась и после выписки пациента из стационара.
3. Физиотерапевтическое лечение. Принимая во внимание малые сроки, прошедшие после оперативного вмешательства, выбор методик на данном этапе ограничен. Чаще использовали магнитотерапию, электрофорез лекарственных препаратов, массаж симметричной конечности. Количество процедур — 8–10. Применяли 40-минутные сеансы гипербарической оксигенации в барокамере БЛКС-307.
4. Рефлексотерапию, обязательный компонент реабилитационной программы. Классическая иглорефлексотерапия, акупунктура токами крайне высокой частоты оказывают противоболевое, седативное, иммуностимулирующее, активизирующее действие на тканевой и регионарный кровоток, способствуют процессам восстановления нервной проводимости.
5. Кинезотерапию, не требовала особой коррекции. Для восстановления функции оперированной конечности применяли индивидуальную гимнастику, занятия на аппарате Artomot. Пациента обучали идеомоторным упражнениям, изометрической гимнастике.

Средний срок пребывания пациента в отделении составил 13,1 дня (s = 2,0). Если функция в коленном суставе за этот период улучшалась (снижалась интенсивность болевого синдрома, уменьшался отек сустава, нарастала амплитуда активных движений), то признаки поражения малоберцового нерва сохранялись у всех больных. Положительной динамики по данным электронейромиографии также отмечено не было. Поэтому всем пациентам с интервалом в 1,5–2 мес. проводили повторные курсы (3–4) восстановительного лечения либо в условиях стационара, либо амбулаторно. При этом составляющие реабилитационных программ были те же, но объем проводимых мероприятий, особенно физиотерапии, был значительно больше. Использовали аппликации грязи, электростимуляцию, ультразвук, подводный массаж. Проводили повторные курсы рефлексотерапии, инъекций медикаментов.

Через 3, 6 и 8 мес. после эндопротезирования оценивали результаты проводимой терапии, анализируя динамику клинической картины и данных электронейромиографии, удовлетворенность пациента достигнутым результатом.

У 2 больных, которые имели поражение малоберцового нерва еще до операции, положительной динамики восстановления нервной проводимости не наблюдалось и через 8 мес.: отсутствовало активное тыльное сгибание стопы, сохранялись нарушения чувствительности, гипотрофия икроножной мышцы, «биоэлектрическое молчание». Несмотря на это, пациенты были довольны достигнутым результатом, что, на наш взгляд, связано с их адаптацией к имеющейся дисфункции нижней конечности.

Через 3 мес. после операции у половины пациентов с развившейся невропатией в послеоперационном периоде наблюдалась положительная динамика клинических проявлений: появились активные движения в суставах II–V пальцев, положительные попытки оторвать стопу от пола, субъективное улучшение чувствительности. По данным ЭНМГ сохранялись признаки резко выраженной невропатии по двигательным волокнам без положительной динамики относительно предыдущего исследования.

Лишь у 2 пациентов через 6 мес. полностью исчезли признаки поражения малоберцового нерва. У остальных, в том числе после ревизии нервного ствола, отмечалась положительная клиническая динамика, но остаточные признаки невропатии сохранялись. На ЭНМГ отмечалась небольшая положительная динамика. Это определило недовольство пациентов результатами лечения, необходимости проведения дополнительных курсов консервативной терапии.

Спустя 8 мес. после эндопротезирования полное восстановление функции нерва имело место еще у 4 человек. У 2 пациенток клинические проявления невропатии в виде слабости нижней конечности, чувства неустойчивости, гипестезии сохранялись. Это подтверждалось и данными ЭНМГ, где регистрировались признаки выраженной невропатии по двигательным волокнам.

В целом, полученные нами данные соответствуют данным литературы, что потенциал для восстановления дисфункции нерва колеблется от 50 до 89 % [7, 20]. Возможно, наши результаты обусловлены малыми сроками наблюдения (6–8 мес.), если принять во внимание, что периферические нервные волокна обладают помимо функции проведения нервного импульса еще и способностью к аксональному транспорту. При регенерации восстановление их трофического влияния и импульсной активности идет не всегда параллельно. Как правило, аксональный регресс наступает быстрее, чем электропроводимость. В связи с этим паралич мышц может сохраняться довольно долго, но не следует это воспринимать за отсутствие эффекта. Этим, на наш взгляд, объясняется запаздывание положительной динамики ЭНМГ по сравнению с клиническими признаками реиннервации.

ВЫВОДЫ

1. Невропатия малоберцового нерва, возникшая после эндопротезирования коленного сустава, несмотря на незначительную частоту, является серьезным осложнением, усугубляющим нарушение функции оперированной конечности, снижающим качество жизни пациента и повышающим потенциал судебных разбирательств.
2. Реабилитационные мероприятия у больных невропатиями периферических нервов после эндопротезирования коленного сустава должны начинаться сразу после постановки диагноза — «промедление здесь смерти подобно!»
3. Основные составляющие реабилитационных программ: ортезирование, медикаментозная терапия, рефлексотерапия, физиотерапия, лечебная физкультура.
4. Участие невролога в мультидисциплинарной бригаде при ведении таких пациентов должно быть обязательным.
5. Судить о динамике восстановления нервной проводимости можно не ранее 3 мес. после начала интенсивного восстановительного лечения.

About the authors

AleksandrAleksandr V. Novikov

Privolzhsky Research Medical University

Author for correspondence.
Email: novik2.55@mail.ru

MD, PhD, Dr. Sci. (Med.), Chief researcher, traumatologist-orthopedist of the highest category

Russian Federation, Nizhny Novgorod

Viktoriya A. Antonova

Privolzhsky Research Medical University

Email: novik2.55@mail.ru

MD, Cand. Sci. (Med.), neurologist

Russian Federation, Nizhny Novgorod

References

Supplementary files