Osteosynthesis with metal plates in operations on bones in children

全文:

Представлен опыт применения остеосинтеза металлически ми пластинами у 158 больных в возрасте от 6 до 14 лет при лечении переломов костей разной локализации, непра вильно срастающихся переломов, а также при выполнении корригирующих остеотомий по поводу ортопедических забо леваний. Фиксация костных фрагментов металлическими пластинами позволяла обходиться в послеоперационном пе риоде без наружной иммобилизации. Стабильный остеосинтез обеспечивал возможность ранней функциональной нагрузки оперированной конечности, что исключало развитие постим- мобилизационных состояний (контрактуры, гипотрофия). Ре бенок мог пользоваться оперированной конечностью задолго до наступления полной консолидации костных фрагментов. В зависимости от характера перелома и вида остеотомии применялись прямые, Т-образные, апгулярные и деротаци- онно-компремирующие пластины.
При операциях на костях одним из важнейших моментов является выбор метода фиксации кос тных фрагментов. При обилии существующих методов нет единства во взглядах и единого подхода к остеосинтезу, а выбор зачастую носит субъективный характер и зависит от принадлеж ности хирурга к той или иной школе. В детской практике в связи с традиционными представле ниями о быстром срастании переломов и само- коррекции деформации показания к операциям на костях резко ограничены вообще. В случаях же, когда необходимость в оперативном вмеша тельстве все же возникает, фиксацию отломков производят либо интрамедуллярно спицами, стер жнями, гвоздями и т.п., либо аппаратами вне- очаговой наружной фиксации типа Илизарова, стержневыми. Недостатки этих методов хорошо известны каждому оперирующему ортопеду. Так, интрамедуллярный остеосинтез обеспечивает на дежную стабильность отломков лишь при рас сверливании костномозгового канала, чего у детей не делают. Это заставляет дополнять внутреннюю фиксацию наружной (гипсовая повязка, лонгета, шина). Длительная иммобилизация влечет за собой выключение ребенка из привычной ему среды, ведет к гипотрофии конечности, образо ванию контрактур в суставах, что требует до полнительных мер по восстановлению утраченной функции. Кроме того, проведение спиц и штифтов через зоны роста вызывает повреждение физарной пластинки, а это чревато развитием в послеопе рационном периоде различных деформаций и уко рочений. Разрушение массивным стержнем кост ного мозга небезразлично для растущего организма, а если учесть, что кровоснабжение кортикального слоя осуществляется в основном за счет сосудов костномозгового канала, то при менение внутрикостного фиксатора замедляет консолидацию отломков [4].
Наружная фиксация в спицевых и стержневых аппаратах обеспечивает хорошую стабилизацию, дает неплохой функциональный результат и, несомненно, обладает рядом преимуществ перед интрамедулляр ным остеосинтезом. Однако и здесь имеются свои проблемы: инфицирование по ходу спиц и стержней, возможность надлежащего ухода за аппаратом лишь в условиях медицинского учреждения, громоздкость конструкции, исключающая адаптацию ребенка во внебольничных условиях.
В современной травматологии и ортопедии пред почтение отдается стабильно-функциональному остеосинтезу — прочной фиксации, позволяющей обойтись без внешней иммобилизации [1-3]. Ос новным методом, обеспечивающим такую возмож ность, является давно и с успехом применяемая у взрослых внутренняя фиксация костных фрагментов металлическими пластинами. Анатомически точное сопоставление отломков в условиях хорошего кро воснабжения ведет к заживлению костной раны первичным натяжением, а высокая степень ста бильности, не характерная ни для одного другого вида внутреннего остеосинтеза, в максимально короткие сроки возвращает конечности полную функцию и позволяет отказаться от наружной иммобилизации. К явным преимуществам метода относится и сокращение срока пребывания больного в стационаре и общего срока лечения за счет совмещения периодов консолидации и реабилитации (особенно это касается нижней конечности). Осте осинтез металлическими пластинами, казалось бы, должен был занять достойное место при операциях на костях у детей еще и в силу его физиологич ности: пластины нс затрагивают зоны роста и не нарушают интраоссальнос кровообращение. Однако после нескольких нс совсем удачных попыток при менения этот способ нс получил широкого распро странения, и переломы у детей продолжали фик сировать интрамедуллярно, дополняя нестабильный остеосинтез традиционной гипсовой повязкой.
В 1990 г. в отделении травматологии и орто педии Детской клинической больницы № 13 им. Н.Ф. Филатова мы использовали металлическую пластину при открытой репозиции перелома бед ренной кости у подростка. Достигнутые при этом высокая стабильность, ранняя реабилитация и от личный функциональный результат привели нас к мысли о необходимости замены в детской практике интрамедуллярного остеосинтеза накостным. Внача ле мы стали применять пластины, изготовленные на Опытно-экспериментальном предприятии ЦИТО по принципу и подобию пластин АО с естественной поправкой на детский размер. Стабильная фикса ция обеспечивалась широкими пластинами толщи ной 4 мм с 6 и более отверстиями. Пластины в форме "1/3 трубки" для цилиндрической части длинных костей и узкие пластины меньшей тол щины и с меньшим числом винтов применялись там, где и более тонкие металлические имплантаты могли устоять перед биомеханическим воздействи ем. Но наибольшим успехом пользовались дерота- ционно-компремирующие пластины Каплана — Ан тонова из стандартного набора для взрослых. Проведение винтов в двух взаимно перпендикуляр ных плоскостях исключало возможность ротацион ных смещений, придавая конструкции еще большую надежность. Для достижения высокой степени стабильности винты должны по крайней мере 5 раз пройти через здоровый кортикальный слой в каждом отломке. При остеопорозе или патологически измененной кости число винтов уве личивали. В одно из крайних отверстий пластины вставляли короткий винт, захватывавший только верхнюю часть кортикального слоя, для того чтобы фиксированный пластиной участок кости более плав но переходил непосредственно в биомеханически нормальную, более эластичную костную структуру. С целью профилактики гной но-воспалительных ос ложнений перед операцией вводили суточную дозу антибиотиков широкого спектра действия, обычно их применяли и в послеоперационном периоде в течение 5-7 дней. К месту остеосинтеза подводили силиконовую трубку для активного дренирования гематомы, которую удаляли на 2-3-и сутки.
Нижнюю конечность после операции уклады вали на шину на 6-8 дней. Движения в близ лежащих суставах начинали практически сразу, по купировании болей, и их функция уже через 2 нед восстанавливалась полностью. Дозирован ную нагрузку на больную ногу разрешали в сроки от 3 до 5 нед, а через 1,5-2 мес ребенок мог обходиться без костылей. Что касается вер хней конечности, то стабильно-функциональный остеосинтез возвращал ребенка в привычную ему среду после заживления кожной раны — на 10- 14-е сутки после оперативного вмешательства, т.е. задолго до полной консолидации отломков.
Всего за 3,5 года остеосинтез металлическими пластинами применен у 158 больных при лечении переломов костей разной локализации, в том числе неправильно срастающихся, а также при корригирующих остеотомиях по поводу ортопеди ческой патологии.
Таблица 1
Распределение оперированных больных по возрасту и локализации поврежде ний или заболеваний
Локализация Возраст, лет
6—8 9—11 12—14
Бедро 13 12 37
Голень 6 9 13
Плечо 2 8 6
Предплечье 8 12 11
Ключица 2 6 13
Всего ... 31 47 80

Основную группу составили дети старшего воз раста с переломами бедренной кости (табл. 1), для которых операция стала альтернативой дли тельному скелетному вытяжению с последующей иммобилизацией тазобедренной гипсовой повяз кой. Здесь нам пришлось несколько расширить показания к открытой репозиции, хотя основным показанием все же оставалось неудовлетворитель ное положение отломков при скелетном вытяже нии. Из 62 больных, оперированных на бедренной кости, у 38 остеосинтез пластиной применен при неосложненных закрытых переломах в первые 3-7 дней после поступления, у 8 — при неправильно срастающихся переломах (в основном это были дети, переведенные из других больниц). У 16 детей костные фрагменты фиксировались после корригирующих остеотомий, выполнявшихся по поводу различных деформаций. В последнем слу чае использование какого-либо другого вида внут реннего остеосинтеза было проблематичным, при меняемые же нами ангулярные и Т-образные пластины позволяли производить остеотомию са мой различной формы и на разных уровнях.
Операции на костях голени выполнены у 28 детей. Показания к применению стабильно-фун кционального остеосинтеза при неудаче одномо ментной закрытой репозиции (17 больных) были такими же, как и при переломах бедренной кости. Следует помнить, что у детей старшего возраста высок риск длительного несращсния переломов и образования ложных суставов, осо бенно в средней трети голени, что требует более активной тактики их лечения. При ложных суставах большеберцовой кости производили стан дартную и хорошо зарекомендовавшую себя ко стную пластику со скользящим аутотранспланта том по Хахутову, дополняя ее прочной фиксацией пластиной (4 больных). У 4 детей остеосинтез металлической пластиной был приме нен при корригирующей остеотомии костей голени и у 3 — при неправильно срастающихся переломах.
Показания к открытой репозиции при перело мах костей верхней конечности остались прежними. Так, из 31 операции на костях предплечья 15 были выполнены при неправильно срастающихся переломах и 10 — в случаях, когда закрытая репозиция не увенчалась успехом и положение отломков оставалось неудовлетворительным.
На плечевой кости остеосинтез металлическими пластинами произведен у 16 детей: у 2 при корригирующей остеотомии по поводу локальной физарной дисплазии проксимального конца пле чевой кости и образовавшейся humerus varus, у 2 при многооскольчатых чрезмыщелковых пере ломах (отломки фиксировались тремя маленькими пластинками), у 11 при безуспешной закрытой репозиции и неправильно срастающихся перело мах. У одного ребенка с большим постостеоми елитическим дефектом плечевой кости выполнена пересадка трансплантата из малоберцовой кости на сосудистой ножке со стабильным остеосинтезом двумя пластинами.
Оскольчатые переломы ключицы с угрозой пер форации кожи костным отломком, неправильно срастающиеся переломы с выраженной деформацией явились основными показаниями к операции на этом сегменте (соответственно 11 и 9). Одному ребенку произведена пересадка ребра на сосудах при врож денном ложном суставе ключицы с использованием микрохирургической техники (табл. 2).
Таблица 2
Повреждения и заболевания, при которых применялся остеосинтез металличе скими пластинами
Вид патологии Бедро Го лень Пле
чо П?ед- Клю-
пле- чье чица
Перелом (3—14 дней
после травмы) 38 17 10 10 И
Неправильно срастающийся
перелом 8 3 3 15 9
Врожденная или
приобретенная деформация 16 4 2 2 —
Псевдоартроз — 4 1 4 1
Всего 62 28 16 31 21

На начальном этапе использования метода в одном случае возникло вторичное смещение отлом ков из-за неверного подбора пластины и просчетов в технике фиксации. Серьезные претензии имеются и к материалу, из которого изготовлены пластины и винты: трех других осложнений, при которых имели место перелом (1) и деформация (2) пластин, вполне можно было избежать. В одном случае перелом бедренной кости осложнился в послеоперационном периоде остеомиелитом, и ре бенок был повторно оперирован еще до наступле ния полной консолидации отломков, через 3 мес после первой операции.
Таким образом, остеосинтез металлическими пластинами является одним из оптимальных ме тодов фиксации при операциях на костях у детей. И хотя консолидация после операции наступает не всегда быстрее, чем при консервативном ле чении, поврежденная конечность приобретает ме ханическую стабильность и ребенок может поль зоваться ею рано и не испытывая боли. Биологическая стабильность достигается в сроки, сравнимые со среднефизиологическими. Ранняя функциональная нагрузка конечности предупреж дает развитие постиммобилизационных осложнений. Время заживления повреждения представля ется ребенку более коротким, и он чувствует себя физически и социально здоровым еще до наступ ления полного сращения костных фрагментов.

作者简介

V. Nemsadze

Department of Pediatric Surgery, Russian State Medical University, Children's City Clinical Hospital No. 13 named after N.F. Filatova

编辑信件的主要联系方式.
Email: info@eco-vector.com
俄罗斯联邦, Moscow, Russia

E. Kuznechikhin

Department of Pediatric Surgery, Russian State Medical University, Children's City Clinical Hospital No. 13 named after N.F. Filatova

Email: info@eco-vector.com
俄罗斯联邦, Moscow, Russia

N. Tarasov

Department of Pediatric Surgery, Russian State Medical University, Children's City Clinical Hospital No. 13 named after N.F. Filatova

Email: info@eco-vector.com
俄罗斯联邦, Moscow, Russia

S. Kuznetsov

Department of Pediatric Surgery, Russian State Medical University, Children's City Clinical Hospital No. 13 named after N.F. Filatova

Email: info@eco-vector.com
俄罗斯联邦, Moscow, Russia

A. Isaev

Department of Pediatric Surgery, Russian State Medical University, Children's City Clinical Hospital No. 13 named after N.F. Filatova

Email: info@eco-vector.com
俄罗斯联邦, Moscow, Russia

参考

补充文件