Treatment of limb fractures in children with multiple and concomitant injuries

全文:

Лечение детей с множественными и сочетанными переломами конечностей является одним из наиболее трудных разделов детской травматологии. Некоторые важные вопросы этой проблемы, в частности касающиеся сроков проведения и характера оперативного вмешательства, способов репозиции и фиксации отломков костей, остаются дискутабельными. Требует совершенствования диагностика политравм: около 5% сопутствующих переломам повреждений не диагностируется [3~6].

В многолетней дискуссии о тактике лечения переломов при множественной и сочетанной травме в последнее время заметен перевес мнений в пользу возможно более раннего оперативного лечения с целью восстановления анатомических взаимоотношений в зонах повреждений, обеспечения возможности ранней мобилизации пострадавших, проведения активной функциональной терапии. В случаях, когда это удается сделать, гарантированы хорошие результаты. Однако в каждой конкретной ситуации врачу приходится решать сложную задачу, в которую входят прежде всего оценка тяжести состояния пострадавшего, степени и цены риска предполагаемых хирургических манипуляций, выбор наиболее эффективных и наименее травматичных методов лечебной иммобилизации [1, 2, 8, 9, 24].

С созданием малотравматичных, не повреждающих ростковые зоны методов оперативного лечения переломов консерватизм, характерный для детской травматологии, постепенно начал уступать свои лидирующие позиции. Широкое внедрение в клиническую практику аппаратов чрескостной фиксации расширяет возможности для раннего остеосинтеза переломов у детей с политравмой [11, 15, 16, 19, 20, 22].

В нашей клинике разработаны адаптированные к особенностям детского организма стержневые наружные фиксаторы (одно-и двухплоскостные) для лечения диафизарных и околосуставных переломов. Проведенные экспериментальные исследования показали, что они обеспечивают достаточную жесткость фиксации при малой травматичности остеосинтеза. К достоинствам этих фиксаторов относится также их легкость.

Материал и методы

В клинике детской травматологии НИИТО М3 РУз за последние 3 года проведено лечение 105 детей с множественными переломами и сочетанными повреждениями. В общей сложности у 105 детей было 228 переломов длинных костей конечностей: переломов бедра — 48, костей голени — 69, плечевой кости — 43, костей предплечья — 68.

У 53% пострадавших имелись множественные переломы верхних конечностей или одновременные переломы верхней и нижней конечностей (см. таблицу). У 17 больных множественные переломы длинных костей сочетались с переломами костей таза и позвоночного столба. У 13 пострадавших отмечались открытые повреждения одного или нескольких сегментов.

Основные сочетания множественных переломов длинных костей конечностей

У 66 детей переломы костей скелета сочетались с черепно-мозговой травмой различной степени тяжести: переломами свода и основания черепа — у 3 (4,54%) больных, ушибом головного мозга — у 25 (37,87%), сотрясением мозга — у 38 (57,57%). В группе пострадавших с сочетанной травмой переломы бедренной кости были у 11 детей, переломы голени у 15, плеча у 8, ключицы у 3, ребер у 5, предплечья у 15, стопы у 4, кисти у 6, таза у 4, позвоночника у 7 (в том числе у одного с повреждением спинного мозга). Открытые переломы имели место у 7 больных. Раны вне зоны перелома наблюдались у 11, обширные ушибы и гематомы у 6 пострадавших.

Лечение

Из 105 больных лечение переломов конечностей консервативным методом проведено у 64 (61%). При переломах костей обоих предплечий выполняли одномоментную ручную репозицию и накладывали тыльные гипсовые шины. В случае переломов обоих бедер и переломов костей обеих голеней в первую очередь производили закрытую репозицию на той конечности, где отломки были устойчивы к смещению, и накладывали гипсовую повязку — соответственно тазобедренную или до средней трети бедра. Лечение переломов другой конечности осуществляли методом постоянного скелетного вытяжения либо с помощью гипсовой повязки.

У детей, в отличие от взрослых, мы считаем возможным лечение переломов обоих бедер методом постоянного скелетного вытя­жения [2]. При этом необходимо добиваться восстановления оси конечности, устранения угловых и ротационных смещений. Вместе с тем мы очень осторожно относимся к двойному вытяжению и являемся сторонниками применения спицестержневого чрескостного остеосинтеза, что позволяет избежать длительной прикованности ребенка к постели и предотвратить развитие различных соматических осложнений. Используя метод чрескостного остеосинтеза у детей с переломами обоих бедер, мы получали хорошие результаты.

При лечении симметричных переломов нижних конечностей необходимо учитывать, что они сопровождаются симметричным выпадением функции, при этом ранняя нагрузка может привести к вторичному смещению отломков, компрессии губчатых участков кости и преждевременному закрытию зон роста. У больных с повреждениями смежных сегментов нижних конечностей в первую очередь решается вопрос о тактике лечения проксимального, а затем дистального сегмента. При аналогичных переломах верхних конечностей сначала репонируют и фиксируют отломки костей предплечья, а затем — плечевой кости.

У 7 пострадавших с переломами плеча и предплечья на одноименной стороне после репозиции фрагментов костей предплечья и наложения тыльной гипсовой повязки до локтевого сустава была произведена одномоментная репозиция отломков плечевой кости с последующим наложением гипсовой повязки либо скелетного вытяжения. Метод скелетного вытяжения при переломах верхних конечностей у детей постепенно отступает на задний план, так как он не обеспечивает точной репозиции отломков и очень тяжело переносится детьми.

Переломы костей бедра и голени на одноименной стороне лечили постоянным скелетным вытяжением. У 2 больных после репозиции отломков костей голени была наложена гипсовая повязка до коленного сустава, лечение перелома бедра проводилось с помощью скелетного вытяжения. Следует отметить, что и при переломах нижней конечности метод скелетного вытяжения не обеспечивает надежную репозицию костных отломков, так как не всегда происходит правильное перераспределение вытягивающего груза, поэтому часто приходится прибегать к оперативному вмешательству на одном из сегментов.

Оперативное лечение переломов было проведено у 41 (39%) больного на 68 сегментах. Показаниями к нему служили: околосуставные переломы со смещением отломков, трансметадиафизарные переломы со смещением (в том числе с интерпозицией мягких тканей), нестабильные переломы обеих костей предплечья.

Больные с сочетанными повреждениями нуждались в экстренных реанимационных и противошоковых мероприятиях, и оперативные вмешательства на конечностях часто приходилось откладывать до устранения острых черепно-мозговых явлений и улучшения общего состояния пострадавших. Ранний остеосинтез, применяемый во многих клиниках у взрослых, неприемлем у детей, так как компенсаторные возможности у них ограничены и дополнительная травма, даже при хорошем анестезиологическом обеспечении, может оказаться губительной. Поэтому мы считаем вполне оправданной выжидательную тактику, принятую в нашей клинике.

Внеочаговый остеосинтез в подавляющем большинстве случаев (72%) выполнялся в срок от 4 до 7 сут. В экстренном порядке он был произведен в 2,3% случаев, в течение 1-х суток — в 5,7%, в срок до 3 сут — в 13,6%, после 10-х суток — в 6,4%.

Одноплоскостная фиксация предпринята в 45 случаях, фиксация в двух и более плоскостях — в 23 (в 2 случаях применена аркадная система). Фиксация стержнями диаметром 6 мм произведена в 5 случаях, диаметром 3—4 мм — в 23, спицами диаметром 2,2 мм — в 11; в остальных случаях использована спицестержневая фиксация в разных вариантах компоновки.

Стержневые фиксаторы были установлены при переломах бедра в 10 случаях, при переломах костей голени в 24, плечевой кости в 14, костей предплечья в 19.

Средняя продолжительность стационарного лечения составила 16,1 дня, длительность фиксационного периода при переломах костей голени — 37,2 дня, при переломах бедра — 48,8 дня, костей предплечья — 32,4 дня, плечевой кости — 36,7 дня.

Результаты лечения

Для оценки эффективности лечения мы воспользовались системой Э.Р. Маттиса, однако отразить с ее помощью всю полноту клинической картины у рассматриваемой сложной категории больных нам не удалось. Поэтому была предпринята оценка эффективности проведенного лечения (только оперативного) переломов конечностей по локализациям в сравнении с эффективностью лечения традиционными методами.

При сочетании переломов бедра и голени оценка состояния до лечения была следующей: бедро — 58±1,6 балла, голень — 56±1,4 балла, после лечения — соответственно 80±1,2 и 83+1,1 балла. Таким образом, эффективность помощи при переломах бедра составила 37,9%, при переломах голени — 48,2%, что соответственно на 7,1 и 2,3% выше, чем при традиционных методах лечения.

При сочетании переломов плеча и костей предплечья оценка состояния плеча была до лечения 55±1,1 балла, после лечения 78±0,9 балла (эффективность 41,81%), костей предплечья — до лечения 56±1,2 балла, после лечения 80±1,0 балл (эффективность 42,3%). Эффективность лечения оказалась выше, чем в случаях применения традиционных методов, при переломах плечевой кости на 3,1%, при переломах костей предплечья — на 4,8%.

Применение у детей с односторонними переломами бедра и голени стержневых фиксаторов позволило повысить эффективность лечения до 47,2% (на 8,2% по сравнению с другими методами лечения).

Использование стержневых наружных фиксаторов у детей с множественными переломами и сочетанной травмой упрощает лечебную задачу, уменьшая продолжительность и снижая травматичность и трудоемкость остеосинтеза длинных костей.

Вне очаговая стабилизация является одной из мер борьбы с травматическим шоком, фактором профилактики жировой эмболии и инфекционных осложнений.

Заключение

Остеосинтез стержневыми фиксаторами — один из самых малотравматичных, надежных и быстро выполнимых методов стабильно-функционального остеосинтеза — в значительной степени расширяет возможности лечения переломов у детей с политравмой, позволяет активизировать лечебную тактику без ощутимого риска усугубления тяжести состояния пострадавших [7, 10, 14, 18, 23]. Благодаря этим достоинствам метод может быть применен у пострадавших с сомнительным прогнозом для оказания полнообъемной помощи по поводу переломов при политравме, что способствует снижению частоты общих и местных осложнений и повышает эффективность лечения в целом [4, 17, 21].

作者简介

I. Khodjanov

编辑信件的主要联系方式.
Email: info@eco-vector.com
俄罗斯联邦, Tashkent (Republic of Uzbekistan)

R. Khodzhaev

Email: info@eco-vector.com
俄罗斯联邦, Tashkent (Republic of Uzbekistan)

参考

补充文件