Fundamentals of recognition and classification of mental illness

Full Text

Въ основѣ распознаваніи различныхъ болѣзней ¹), патологическихъ состояній организма человѣка, лежитъ нѣсколько принциповъ, приложеніе которыхъ въ каждомъ отдѣльномъ случаѣ представляется болѣе или менѣе существеннымъ въ ихъ полной совокупности или въ той или иной преобладающей группировкѣ.

Примѣняя для выясненія патологическаго состоянія клиническій принципъ въ широкомъ смыслѣ слова, мы стараемся прежде всего опредѣлить тѣ субъективные и объективные признаки, которыми характеризуется данное страданіе, т. е., стараемся опредѣлить его клиническій симптомокомплексъ; нерѣдко этого бываетъ достаточно для распознаванія болѣзни и даже для предсказанія ея дальнѣйшаго теченія, а иногда этимъ устанавливается и этіологія заболѣванія; но далеко не всегда это бываетъ такъ; напротивъ, во многихъ случаяхъ однократное изслѣдованіе больного оказывается недостаточнымъ, а для выясненія свойства болѣзни, для прочнаго установленія распознаванія, необходимо болѣе или менѣе продолжительное наблюденіе больного, съ цѣлью изученія развитія клиническаго симптомокомплекса во времени, его видоизмѣненія, съ цѣлью наблюденія новыхъ симптомовъ, съ цѣлью изученія теченія болѣзни.

Конечно, далеко не всегда распознаваніе идетъ такъ гладко и удачно, что клиническій симптомокомплексъ опредѣляетъ намъ и этіологію заболѣванія; при настоящемъ уровнѣ нашихъ знаній остается очень много заболѣваній, этіологія которыхъ выясняется лишь при тщательномъ изученіи апамнеза больного, да и то не всегда; между тѣмъ, нерѣдко наблюдаются случаи, въ которыхъ правильное выясненіе этіологіи почти равносильно правильному распознаванію, такъ какъ освѣщаетъ послѣднее съ опредѣленной точки зрѣнія. Къ сожалѣнію, этіологія многихъ заболѣваній до сихъ поръ остается чрезвычайно расплывчатой и туманной, отчасти вслѣдствіе того, что недостаточно выяснена связь между болѣзнетворными причинами и слѣдствіями, мало изучено вліяніе тѣхъ или иныхъ болѣзнетворныхъ причинъ на организмъ, очень часто приходится принимать во вниманіе наличность цѣлаго ряда причинъ большей или меньшей важности, при чемъ оказывается крайне затруднительнымъ отдать предпочтеніе одной изъ нихъ.

Идея распознаванія направлена на выясненіе патологоанатомическаго субстрата пораженія, вызывающаго заболѣваніе, но далеко не всегда это удается, такъ какъ даже современные методы микроскопическаго изслѣдованія, проникающіе все глубже и глубже въ существо патологическихъ процессовъ, отказываются видѣть патологическія измѣненія въ тканяхъ и органахъ съ завѣдомо нарушенной функціей, тѣмъ болѣе не въ состояніи опредѣлить качества патологоанатомической основы наше клиническое изслѣдованіе. Между тѣмъ, точное знаніе патологоанатомическаго основанія очень важно для успѣшнаго лѣченія и для предсказанія о дальнѣйшемъ теченіи болѣзни.

Пользованіе всѣми приведенными основаніями необходимо для правильнаго, научно поставленнаго распознаванія; съ невозможностью пользоваться ими полностью приходится мириться лишь вслѣдствіе неизбѣжности. Распознаваніемъ въ извѣстной степени опредѣляется дальнѣйшее теченіе болѣзни и ея исходъ, особенно распознаваніемъ, при которомъ приняты во вниманіе всѣ указанныя условія; однако даже вполнѣ обоснованнымъ распознаваніемъ исходъ болѣзни далеко не всегда можетъ быть правильно опредѣленъ: это бываетъ только въ безусловно неизлѣчимыхъ или въ безусловно излѣчимыхъ заболѣваніяхъ, и то только тогда, когда дѣло касается конечнаго исхода болѣзни, а не характера ея теченія; въ громадномъ же большинствѣ заболѣваній, которымъ свойственно различное теченіе и исходы, для правильнаго предсказанія требуется наличность еще одного важнаго основанія, а именно, знаніе индивидуальныхъ свойствъ и особенностей даннаго больного; безъ тщательнаго изученія и знанія отдѣльнаго больного нельзя устанавливать сколько-нибудь раціональнаго предсказанія.

Наши соображенія относятся къ обширной области внутренней медицины вообще и въ частности къ психіатріи.

Установить распознаваніе болѣзни значитъ опредѣлить ея мѣсто въ классификаціи; распознать душевное разстройство— значитъ опредѣлить его мѣсто въ психіатрической классификаціи. Классификацію душевныхъ разстройствъ мы основываемъ на тѣхъ же принципахъ, на которыхъ устанавливаемъ распознаваніе. Мы пользуемся принципами клиническимъ, психологическимъ, этіологическимъ и патологоанатомическимъ; врядъ ли можно сомнѣваться въ томъ, что идеальной классификаціей была бы такая, въ которой единый принципъ былъ бы проведенъ черезъ всѣ душевныя разстройства, входящія въ ея составъ. Посмотримъ, насколько это возможно въ настоящее время.

Примѣняя клиническій принципъ, мы изучаемъ симптомокомплексъ душевнаго разстройства и измѣненія его во времени, иными словами, мы изучаемъ теченіе болѣзни до ея исхода включительно. Этотъ принципъ даетъ весьма плодотворные результаты, онъ приводитъ къ многообразію клиническихъ формъ, весьма детально описанныхъ; но нельзя забывать, что это принципъ смѣшаннаго характера: лишь только мы не довольствуемся описаніемъ внѣшнихъ проявленій душевнаго разстройства, а дѣлаемъ попытку хотя немного углубиться въ его существо, въ условія его развитія и патогенезъ, что вполнѣ естественно, мы тотчасъ же неизбѣжно пользуемся и другими, самостоятельными критеріями. Извѣстный нѣмецкій психіатръ Кrаереlіп сдѣлалъ попытку ввести въ клиническое опредѣленіе психозовъ элементъ предсказанія; для этого онъ долженъ былъ признать, что рядъ психозовъ имѣютъ какъ бы роковое теченіе, обязательно закапчиваясь опредѣленнымъ исходомъ; этотъ исходъ Kraepelin ввелъ въ клиническую номенклатуру нѣкоторыхъ психозовъ, какъ напр., dementia praecox, dementia paranoides и нѣк. др. Однако впослѣдствіи самъ Кrаереlіп долженъ былъ признать наличность извѣстнаго, и немалаго, процента выздоровленій при первомъ ивъ этихъ заболѣваній, что, конечно, обнаружило несостоятельность сдѣланной попытки. „Несмотря на увѣренія Кrаереlіп’а, говоритъ Salgo, „что симптомы сами по себѣ не имѣютъ никакого значенія, что не подлежитъ сомнѣнію, и что только теченіе психозовъ имѣетъ цѣнность для распознаванія, надо думать, что теченіе, какъ діагностическій указатель, уже потому не слишкомъ цѣнно, что оно является слишкомъ запоздалымъ факторомъ для практическихъ цѣлей» ²). Конечно, нельзя вполнѣ согласиться и съ мнѣніемъ Salgo, но въ его словахъ слышится протестъ противъ преждевременно выставленнаго положенія, отъ котораго пришлось отказаться. Тѣмъ не менѣе, слѣдуетъ отмѣтить, что клиническій принципъ, принимающій во вниманіе симптомокомплексъ болѣзни и его измѣненія во времени, теченіе болѣзни, является въ настоящее время едва ли не самымъ могущественнымъ факторомъ, на которомъ мы должны базировать распознаваніе и классификацію психозовъ.

Психологическій критерій входитъ въ клиническій, какъ частное въ общее, и въ такомъ сочетаніи онъ представляется чрезвычайно плодотворнымъ и даже необходимымъ; тамъ, гдѣ дѣло идетъ объ изученіи больной психики, нельзя обойтись безъ знанія функцій психики здоровой; въ качествѣ же самостоятельной основы для классификаціи психозовъ психологическій критерій совершенно не удовлетворителенъ; это обусловливается тѣмъ, что душевныя болѣзни являются результатомъ разстройства функціи мозга, субстрата душевной дѣятельности, слѣдовательно, онѣ суть болѣзни соматическія; какъ таковыя, онѣ, помимо психическихъ симптомовъ, выражаются цѣлымъ рядомъ симптомовъ физическихъ, не находящихъ себѣ мѣста при одномъ психическомъ критеріи, не укладывающихся въ его рамки; чисто же психическія особенности заболѣваній нерѣдко представляются недостаточными для ихъ характеристики. Вотъ почему всѣ попытки основать классификацію душевныхъ разстройствъ на одномъ психологическомъ критеріи, начиная со старыхъ временъ и кончая новѣйшими, нельзя признать удачными.

Посмотримъ, не явится ли этіологическій принципъ болѣе удобнымъ для классификаціи, по сравненію съ другими принципами? Для того, чтобы провести этіологическій принципъ чрезъ всѣ распознаваемыя нами клиническія картины психозовъ, прежде всего необходимо точное знаніе этіологіи каждаго психоза; однако до сихъ поръ для работы и изслѣдованія въ этомъ направленіи представляется обширное поле, такъ какъ этіологія многихъ душевныхъ заболѣваній довольно неопредѣленна и расплывчата. Допустимъ, что этіологія психозовъ тщательно изучена: можно ли при этомъ условіи разсчитывать, что мы не встрѣтимъ сходныхъ клиническихъ картинъ, вызываемыхъ различными причинами, и обратно, различныхъ клиническихъ картинъ, вызываемыхъ общей причиною? Авторы, признающіе специфичность дѣйствія причинъ, какъ напр., Кrаереlіп, Чижъ, т. е., выставляющіе, какъ положеніе, что однѣ и тѣ же причины вызываютъ однѣ и тѣ заболѣванія, конечно, отвѣтятъ на поставленный вопросъ утвердительно. Съ этимъ мнѣніемъ врядъ ли можно согласиться; это положеніе неправильно уже потому, что оно игнорируетъ живой объектъ дѣйствія причины, оно упускаетъ изъ вида значеніе индивидуальности, съ которой долженъ считаться каждый клиницистъ. Вѣдь еще не такъ давно Nissl и многіе другіе полагали, что посредствомъ метиленовой синьки можно доказать специфичность реакціи нервной клѣтки на различные факторы; однако въ этой надеждѣ быстро пришлось разочароваться. Принимая во вниманіе только-что сказанное, мы позволили себѣ неоднократно проводить мысль³), что нервная клѣтка или, правильнѣе, невронъ не можетъ обнаруживать неопредѣленно большого числа разнообразныхъ реакцій на неопредѣленно большое число реагентовъ, что реакціи эти повторяемы; а такъ какъ душевное заболѣваніе есть результатъ разстройства функціи невроновъ, локализированныхъ въ сѣрой корѣ головного мозга, то слѣдуетъ ожидать, что и въ клиникѣ встрѣтится повторяемость явленій, вызванныхъ различными причинами. Мы можемъ привести примѣръ изъ экспериментальной патологіи: извѣстно, что падучный приступъ является результатомъ возбужденія двигательной области мозговой коры; и вотъ, необходимое для двигательной области можетъ быть достигнуто у животныхъ различными путями— путемъ физическимъ, посредствомъ раздраженія двигательной области индукціоннымъ токомъ, или путемъ химическимъ, посредствомъ введенія въ кровь животнаго essence d'absinthe cultivée, — что въ этомъ послѣднемъ случаѣ также возбуждается двигательная область, доказывается тѣмъ, что введеніе въ кровь животныхъ ess. d`abs. послѣ удаленія обѣихъ двигательныхъ областей не вызываетъ падучнаго приступа ⁴).

Приведемъ примѣръ противоположнаго характера: въ клиникѣ часто приходится встрѣчаться съ различными послѣдствіями одной общей причины, а именно, сифилиса; мы подразумѣваемъ прогрессивный параличъ помѣшанныхъ и сифилисъ мозга. Заболѣванія различныя по клинической картинѣ, теченію, предсказанію, патологоанатомическому субстрату; правда, для развитія прогрессивнаго паралича указываются еще сопутствующія причины, но основная причина обоихъ заболѣваній общая; отвѣтъ на вопросъ— почему сифилисъ въ одномъ случаѣ приводитъ къ сифилису мозга, а въ другомъ къ прогрессивному параличу, заключается, главнымъ образомъ, въ различіи индивидуальныхъ свойствъ организма, на который дѣйствуетъ сифилитическій ядъ, а въ частности мозга, сопротивляющагося яду, болѣе или менѣе чувствительнаго къ его вліянію.

Аналогію сказанному встрѣчаемъ и въ теоретическихъ наукахъ; такъ, при рѣшеніи квадратныхъ уравненій и уравненій болѣе высокихъ степеней можно получить болѣе одного возможнаго рѣшенія для одного, вопроса.

Можно было бы привести еще рядъ примѣровъ, подтверждающихъ развиваемое нами положеніе, но и сказаннаго достаточно, чтобы не настаивать на специфическомъ значеніи причинъ, лежащихъ въ этіологіи душевныхъ заболѣваній. Нельзя отрицать и того, что въ оцѣнку причинъ, вызывающихъ душевныя болѣзни, въ настоящее время вносится еще слишкомъ много субъективизма.

Изъ приведенныхъ соображеній вытекаетъ съ ясностью, почему на одномъ этіологическомъ принципѣ нельзя построить классификацію и почему классификаціи, строившіяся на этомъ принципѣ, оказались неудовлетворительными. Какъ на послѣдній примѣръ такой неудачной классификаціи, можемъ указать на классификацію, предложенную вниманію XVI международнаго конгресса въ Будапештѣ Bresler`омъ: авторъ раздѣлилъ психозы на эндогенные, токсическіе и вторичныя психотическія состоянія; однако и въ эти три группы онъ внесъ много субъективизма, много гадательнаго и необоснованнаго; получилась не классификація а посредственный перечень душевныхъ заболѣваній; между тѣмъ, авторъ разсчитывалъ, что этіологическій моментъ наименѣе субъективенъ, и на этомъ основаніи предпочелъ его клиническому принципу⁵).

Весьма желательнымъ и продуктивнымъ могъ бы оказаться для классификаціи психозовъ патологоанатомическій принципъ въ связи съ анатомофизіологическими основаніями, какъ принципъ, при которомъ принимается во вниманіе свойство, теченіе и локализація болѣзненнаго процесса. Попытки Meynert`а, Kraft-Ebing`а, Wernicke въ указанномъ направленіи нельзя признать удачными. Правда, патологоанатомическая діагностика въ настоящее время такъ подвинулась впередъ, что мы не только выдѣляемъ группу органическихъ психозовъ, но даже проводимъ микроскопическія характеристики отдѣльныхъ элементовъ этой группы, какъ, напр., сифилисъ мозга, прогрессивный параличъ помѣшанныхъ, склерозъ мозговыхъ сосудовъ и нѣк. др., но главный недостатокъ анатомическаго принципа заключается въ томъ, что онъ оставляетъ безъ классификаціи большую группу т. наз. функціональныхъ психозовъ; справедливость требуетъ замѣтить, что для нѣкоторыхъ членовъ группы функціональныхъ психозовъ уже найденъ патологоанатомическій субстратъ, какъ напр., для аменціи, кататоніи, но этотъ субстратъ пока представляется настолько недостаточно характернымъ, настолько повторяется при различныхъ заболѣваніяхъ, что еще не можетъ служить основаніемъ для классификаціи.

Итакъ, разсмотрѣвъ достоинства и недостатки отдѣльныхъ принциповъ классификаціи, мы должны притти къ заключенію, что въ настоящее время ни одинъ изъ приведенныхъ принциповъ классификаціи, взятый въ отдѣльности, не можетъ быть сколько-нибудь строго проведенъ чрезъ всѣ извѣстныя намъ, распознаваемыя нами формы душевныхъ заболѣваній.

Современное развитіе психіатріи допускаетъ только классификаціи, вытекающія изъ примѣненія множественныхъ, смѣшанныхъ принциповъ; эта множественность неизбѣжна, безъ нея пока нельзя классифицировать. Естественно поэтому, что клиническій принципъ, понимаемый въ широкомъ смыслѣ слова, т. е., охватывающій не только симптомокомплексы, но и теченіе болѣзни, видоизмѣненіе симптомокомплексовъ во времени, по мѣрѣ прогрессивнаго и регрессивнаго хода болѣзненнаго процесса, служитъ въ настоящее время главнымъ и вполнѣ законнымъ принципомъ для классификаціи, другіе же принципы, хотя и имѣютъ существенное значеніе, но примѣняются лишь частичнымъ образомъ.

Врядъ-ли слѣдуетъ напоминать присутствующимъ, что существующія классификаціи далеко не удовлетворительны ни съ практической, ни съ теоретической стороны; ни больничныя учрежденія, ни ученыя общества не мирятся съ ними; не проходитъ года, чтобы вопросъ объ единообразной номенклатурѣ психозовъ, о хотя бы условномъ принятіи общей классификаціи не возбуждался отдѣльными врачами, больничными учрежденіями, чтобы онъ не дебатировался въ ученыхъ обществахъ, на съѣздахъ; не проходитъ года, чтобы кто-нибудь гдѣ-нибудь не предложилъ новой или, вѣрнѣе сказать, quasi-новой классификаціи; такихъ классификацій на послѣднемъ международномъ конгрессѣ въ Будапештѣ было предложено цѣлыхъ три, ни одна изъ нихъ не имѣла успѣха, не послѣдовало даже оживленныхъ преній, попытки докладчиковъ какъ бы заранѣе обречены были на неуспѣхъ. Изъ сказаннаго вытекаетъ, что вопросъ о классификаціи психозовъ представляется больнымъ вопросомъ современной психіатріи. Можно ли ожидать разрѣшенія его въ ближайшемъ будущемъ и, если можно, то въ какомъ направленіи необходимо работать для его разрѣшенія? — Вѣдь мы только-что говорили о вынужденномъ ограниченіи въ примѣненіи различныхъ принциповъ классификацій, о тщетности всѣхъ попытокъ классифицировать въ настоящее время на основаніи отдѣльныхъ принциповъ. Не вытекаетъ ли изъ сказаннаго, что намъ слѣдуетъ на нѣкоторое время отказаться отъ попытокъ усовершенствованія классификаціи?— Такое рѣшеніе вопроса, по нашему мнѣнію, было бы слишкомъ поспѣшнымъ; во-первыхъ, при настоящихъ быстрыхъ успѣхахъ науки мы нерѣдко не знаемъ, что принесетъ намъ завтрашній день; во-вторыхъ, изъ невозможности пока классифицировать на основаніи отдѣльныхъ принциповъ вытекаетъ необходимость продолжать классифицировать на основаніи совокупности доступныхъ въ настоящее время принциповъ, какъ это и дѣлалось до сихъ поръ. Далѣе, необходимо болѣе детальное и глубокое изученіе отдѣльныхъ принциповъ, результаты котораго когда-нибудь обезпечатъ возможность созданія идеальной классификаціи; до тѣхъ же поръ классификаціи душевныхъ болѣзней будутъ совершенствоваться постепенно, по мѣрѣ углубленія въ изученіе принциповъ, по мѣрѣ большаго знакомства съ существомъ принциповъ, положенныхъ въ ихъ основу. Такое изученіе дастъ возможность глубже и детальнѣе проникать въ генезъ психозовъ, въ результатѣ чего нѣкоторыя формы душевныхъ разстройствъ могутъ предстать передъ нами въ новомъ, болѣе правильномъ освѣщеніи.

Высказанныя только-что соображенія отнюдь не являются общими мѣстами, они не страдаютъ теоретичностью, абстрактностью, напротивъ, они вытекаютъ непосредственно, какъ логическій выводъ, изъ той научной жизни, которая происходитъ вокругъ. Наблюденіе этой жизни показываетъ, что за послѣдніе годы ея движеніе въ указанномъ направленіи не только не было безплоднымъ, а напротивъ, привело къ результатамъ, которые отчасти уже принесли существенные плоды, частью же обѣщаютъ много въ недалекомъ будущемъ.

Основная, значительно преобладающая черта современной психіатрической мысли выражается въ стремленіи къ объективности: объективность въ психологическихъ методахъ, которыми мы стремимся воспользоваться и въ психопатологіи, стремленіе выработать по возможности сходные способы объективнаго изслѣдованія психической сферы душевно-больныхъ; углубленіе въ изученіе датологоанатомическаго субстрата душевныхъ болѣзней при помощи все болѣе и болѣе тонкихъ методовъ гистологическаго изслѣдованія, развитіе біохимическихъ методовъ и примѣненіе ихъ къ душевно-больному человѣку— все это феномены, не только не позволяющіе смотрѣть сколько-нибудь мрачно не поступательное движеніе психіатріи въ ближайшемъ будущемъ, но напротивъ, обѣщающіе близкому будущему широкія перспективы, какъ въ смыслѣ дальнѣйшаго развитія психіатріи вообще, такъ и въ смыслѣ усовершенствованія распознаванія и классификаціи душевныхъ болѣзней въ частности. Отмѣтимъ точнѣе нѣкоторые этапы въ развитіи нашей науки за послѣднее время.

Еще совсѣмъ недавно знаменитый Мunchen’скій психіатръ Kraepelin высказалъ увѣренность, что прогрессъ клинической психіатріи въ ближайшемъ будущемъ связанъ тѣснѣйшимъ образомъ съ прогрессомъ психологическаго анализа душевныхъ явленій и съ примѣненіемъ этого анализа къ изученію душевныхъ болѣзней. Проф. И. Г. Оршанскій ⁶) видитъ въ этомъ психологическомъ направленіи реакцію противъ чисто анатомическаго направленія, овладѣвшаго одно время слишкомъ сильно умами психіатровъ, и полагаетъ, что безъ психологическаго анализа, основаннаго на экспериментальной психологіи, и безъ аналитической оцѣнки элементарныхъ психическихъ симптомовъ душевныхъ болѣзней мы не можемъ далеко подвинуться въ пониманіи послѣднихъ. Не менѣе существенное значеніе для развитія современной психіатріи придаетъ экспериментальной психологіи и Ziehen въ своей рѣчи, произнесенной десять лѣтъ т. наз. ^[7]). Старые психіатры иронически относились къ экспериментальной психологіи и ея значенію для психопатологіи и психіатріи, однако новое направленіе быстро развивалось и крѣпло, пока не нашло себѣ всеобщаго признанія, пока лабораторіи экспериментальной психологіи не свили себѣ прочныхъ гнѣздъ при каѳедрахъ душевныхъ болѣзней въ различныхъ странахъ; хотя нельзя не признать, что экспериментальная психологія быстро завоевывала мѣсто, принадлежащее ей по праву, но съ другой стороны, мы видимъ, что всего десять лѣтъ т. наз. Ziehen счелъ необходимымъ произнести рѣчь о значеніи психологіи для психіатріи. Сроки небольшіе, измѣряемые лишь годами, но именно за послѣдніе годы можно отмѣтить появленіе новыхъ данныхъ, обѣщающихъ принести обильные результаты; развилось новое направленіе, обозначаемое, какъ „объективная психологія“ или, точнѣе, объективный методъ въ психологіи. Пріемы изслѣдованія и постановка опытовъ, которые могутъ быть названы объективными методами, примѣняются въ психологіи уже довольно давно; они входили въ содержаніе экспериментальной психологіи, составляли солидную часть т. наз. физіологической психологіи, психофизики, но не выдѣлялись и не объединялись подъ названіемъ объективнаго метода; лишь выдѣленіе и изученіе проф. И. П. Павловымъ на животныхъ „условныхъ рефлексовъ“ всего нѣсколько лѣтъ т. наз. сообщило могучій толчекъ разсматриваемому направленію. „Условные рефлексы», ихъ искусственное создаваніе у животныхъ и изученіе въ различныхъ условіяхъ опыта послужило однимъ изъ существенно важныхъ этаповъ въ дѣлѣ развитія объективнаго метода. В. М. Бехтеревъ объединилъ результаты психологическихъ изслѣдованій, произведенныхъ имъ самимъ и его учениками съ примѣненіемъ объективныхъ методовъ изслѣдованія надъ человѣкомъ, выдвинувъ значеніе объективнаго метода въ своихъ работахъ⁸), указалъ возможность примѣненія этого метода и тѣмъ положилъ прочную основу его дальнѣйшему развитію. Задачу этого метода составляетъ, по мнѣнію В. М. Бехтерева, изученіе соотношенія между характеромъ и силой внѣшняго воздѣйствія и послѣдующей внѣшней реакціей организма безъ всякаго соображенія о томъ субъективномъ состояніи, которое переживается даннымъ лицомъ за указанный періодъ времени. В. М. Бехтеревъ въ широкихъ предѣлахъ перенесъ изученіе условныхъ рефлексовъ на человѣка, при чемъ, какъ мѣриломъ этихъ рефлексовъ и показателемъ ихъ появленія, предложилъ пользоваться органами произвольнаго движенія вмѣсто слюнной реакціи И. П. Павлова; самые же рефлексы онъ предложилъ обозначать, какъ „сочетательные» ⁹), что имѣетъ извѣстныя преимущества передъ терминомъ „условные» рефлексы.

Результатомъ всеобщаго признанія значенія экспериментальной психологіи явилось быстрое и мощное развитіе этой науки, явилась необходимость ввести ея методы въ психопатологію, въ дѣло изслѣдованія и изученія душевно-больныхъ. Особенно за послѣдніе годы мы наблюдаемъ появленіе большого количества научныхъ изслѣдованій, произведенныхъ надъ больными различныхъ категорій; появилась потребность въ цѣляхъ точнѣйшаго изученія психопатологическихъ состояній разлагать характеризующіе ихъ психическіе процессы на болѣе элементарныя части, подвергая ихъ тщательному изученію; существующія схемы клиническаго изслѣдованія больныхъ перестаютъ удовлетворять психіатровъ, начинаютъ появляться новыя схемы (Бехтеревъ, Бернштейнъ), авторы которыхъ стремятся къ примѣненію въ нихъ методовъ экспериментальной психологіи, новыхъ методовъ, направленныхъ къ объективной оцѣнкѣ при изученіи явленій индивидуальной жизни. Одна изъ ближайшихъ задачъ ученыхъ обществъ заключается въ выработкѣ схемы изслѣдованія душевно-больныхъ, схемы по возможности единообразной, которая могла бы быть принята большинствомъ психіатрическихъ учрежденій.

Говоря о современныхъ направленіяхъ въ психіатріи и въ психопатологіи, нельзя не сказать нѣсколькихъ словъ о психоаналитическомъ методѣ Freud`а; правда, увлекшись примѣненіемъ психоанализа къ истеричнымъ больнымъ, Freud слишкомъ рѣшительно высказался о роли сексуальной травмы, какъ причины истеріи, тѣмъ не менѣе, его методу нельзя отказать въ извѣстномъ значеніи въ дѣлѣ изученія психической сферы больныхъ, въ дѣлѣ лучшаго выясненія этіологіи заболѣванія и даже въ терапіи психоневрозовъ, при чемъ въ нѣкоторыхъ случаяхъ терапія по психоаналитическому методу Freud`а даетъ успѣшные результаты тамъ, гдѣ другіе методы остались безъ замѣтныхъ результатовъ на теченіе болѣзни. Дальнѣйшее развитіе взгляды Freud’a получили благодаря работамъ цюрихскихъ психіатровъ Bleuler`а и Jung’а, предложившихъ ученіе о „психологическихъ комплексахъ» и разработавшихъ т. паз. „ассоціативный экспериментъ», вытекшій изъ психоаналитическаго метода. Психологическіе комплексы, сочетанія, слагаются изъ элементовъ, соотвѣтствующихъ интеллектуальной и чувственной реакціи (радикалы), вызванной опредѣленнымъ ощущеніемъ, впечатлѣніемъ; психологическіе комплексы выясняются и устанавливаются при посредствѣ анализа ассоціацій, вызванныхъ длиннымъ рядомъ подобранныхъ извѣстнымъ образомъ словъ-раздражителей, при посредствѣ т. наз. ассоціативнаго эксперимента; не имѣя возможности остановиться здѣсь подробнѣе на затронутомъ вопросѣ, позволю себѣ интересующихся направить къ работѣ московскаго товарища Н. Е. Осипова „Психологія комплексовъ и ассоціативный экспериментъ по работамъ Цюрихской клиники» <sup>10</sup>). Правда, ученіе Bleuler`а и Jung`а далеко недостаточно обосновано; тѣмъ не менѣе, оно даетъ и можетъ дать интересные результаты въ примѣненіи къ психологіи и психопатологіи; нельзя не отмѣтить, что сами Bleuler и Jung пользуются своими методами съ излишнимъ увлеченіемъ, которое дискредитируетъ самый методъ; авторы придаютъ своимъ методамъ большее значеніе, нежели они того заслуживаютъ: мы подразумѣваемъ особенно сдѣланное ими предположеніе о происхожденіи психопатологическихъ явленій при преждевременномъ слабоуміи (dementia рrаесох), при чемъ наличность и развитіе патологическаго процесса, вызывающаго заболѣваніе, не были оцѣнены достаточно. Слѣдуетъ также отмѣтить, что методомъ ассоціативнаго эксперимента начинаютъ пользоваться юристы съ цѣлью изученія чрезвычайно интереснаго вопроса о психологіи свидѣтельскихъ показаній.

Обращаясь дальше къ тому, что сдѣлано въ области распознаванія душевныхъ заболѣваніи, мы невольно останавливаемся на быстромъ развитіи серодіагностики; психіатры и невропатологи должны испытывать чувство значительнаго удовлетворенія отъ сознанія, что біологическая химія обратила особое вниманіе на ихъ спеціальность, что привело къ цѣннымъ результатамъ въ настоящемъ и обѣщаетъ дальнѣйшіе успѣхи въ будущемъ. На ряду съ развитіемъ методики изслѣдованія цереброспинальной жидкости и крови вообще, я особенно подразумѣваю серодіагностическую реакцію Wasserтапп'а; пока она даетъ возможность оріентироваться въ рядѣ сомнительныхъ случаевъ относительно качества заболѣванія, въ смыслѣ его органической природы и специфическаго происхожденія, а слѣдовательно, служитъ цѣлямъ распознаванія и классификаціи психозовъ, выясняя вмѣстѣ съ тѣмъ въ значительной степени генезъ и этіологію даннаго заболѣванія; реакція Wassermann`а, подобно объективному направленію въ психологіи и въ психопатологіи, вноситъ объективное направленіе въ вопросы этіологіи заболѣваній, что нельзя не считать весьма цѣннымъ и желательнымъ; конечно, реакція Wassermann`ия модифицируется, упрощается, съ цѣлью сдѣлать ея примѣненіе болѣе доступнымъ, это вполнѣ естественно, но честь первоначальнаго примѣненія реакціи къ области душевныхъ заболѣваній останется за Wasserтапп'омъ; однимъ изъ непосредственныхъ результатовъ обширнаго пользованія указанной реакціей въ настоящее время является положительное разрѣшеніе вопроса о происхожденіи прогрессивнаго паралича помѣшанныхъ въ этіологической связи съ бывшимъ сифилисомъ; пока эта связь устанавливалась путемъ преимущественно статистическимъ, можно было вѣско возражать противъ такого допущенія, что и дѣлали, напр., Мочутковскій и Leyden по отношенію къ спинной сухоткѣ, Joffroy по отношенію къ прогрессивному параличу; при наличности же объективнаго метода доказательства число скептиковъ безусловно должно уменьшиться очень замѣтно. Аналогичныя Wassermann'у попытки придать специфическое значеніе реакціи сыворотки больныхъ преждевременнымъ слабоуміемъ, маніакально-депрессивнымъ помѣшательствомъ и падучей со змѣинымъ ядомъ (ядъ кобры), сдѣланная Much`омъ и Ноlzтапn`омъ, потерпѣла крушеніе почти при самомъ своемъ зарожденіи; однако, рѣшительно высказываться о значеніи этой реакціи, быть можетъ, еще нѣсколько преждевременно.

Остановимся еще немного на томъ направленіи, которое за послѣдніе годы особенно выдвинулось въ патологической анатоміи душевныхъ болѣзней; всѣ помнятъ, какія преувеличенныя надежды возлагались на способъ Nissl’я при его появленіи; хотя способъ въ значительной мѣрѣ не оправдалъ этихъ надеждъ, но нельзя не признать, что отношеніе къ нему былъ слишкомъ экспансивнымъ; тѣмъ не менѣе, благодаря этому способу было достигнуто многое, но помимо всего, важное значеніе принадлежитъ этому способу еще потому, что онъ явился могучимъ толчкомъ, заставившимъ многихъ заняться патологической анатоміей нервной системы и приложить свой опытъ и знанія къ разработкѣ новыхъ способовъ; въ результатѣ такой усиленной работы явился цѣлый рядъ способовъ окраски клѣточныхъ фибриллей, изученіе которыхъ до этого весьма страдало (Bethe, Belschowsky, Ramon Cajal). Отъ примѣненія этихъ способовъ можно еще ожидать многаго, въ настоящее же время слѣдуетъ отмѣтить, что разработка дифференціальной патологической анатоміи органическихъ психозовъ, благодаря работамъ Nissl`я, Alzheimer’а и многихъ другихъ изслѣдователей, находится въ довольно удовлетворительномъ состояніи, глава же т. наз. функціональныхъ психозовъ становится все уже и уже, такъ какъ при нѣкоторыхъ изъ нихъ удалось обнаружить микроскопическія измѣненія въ центральной нервной системѣ; правда, эти измѣненія не настолько характерны, чтобы они могли послужить для дифференціальнаго распознаванія и для цѣлей классификаціи, но самымъ фактамъ нельзя не придать значенія большой важности.

Резюмируя все сказанное, мы видимъ, что отдѣльные принципы, на которыхъ мы могли бы основать классификацію душевныхъ болѣзней, недостаточно развиты, чтобы ихъ можно было провести черезъ всѣ признаваемыя нами клиническія формы; однако, по мѣрѣ детальнаго изученія и развитія, область примѣненія указанныхъ принциповъ постепенно расширяется; если въ настоящее время мы не можемъ осуществить въ достаточной степени единство принципа классификаціи, то мы несомнѣнно можемъ разсчитывать на созданіе болѣе совершенной классификаціи, основанной на множественномъ, смѣшанномъ принципѣ. Мы отмѣчаемъ указанное нами современное направленіе въ различныхъ областяхъ психіатріи, какъ направленіе объективное по преимуществу, мы вправѣ ожидать отъ него плодотворныхъ результатовъ и заканчиваемъ выраженіемъ увѣренности, что оно благотворно отразится на интересующихъ насъ вопросахъ распознаванія и классификаціи душевныхъ болѣзней и поможетъ созданію той идеальной классификаціи, о которой мечтаетъ въ тайникахъ своей души каждый психіатръ.

^{1 Рѣчь, произнесенная въ торжественномъ заключительномъ засѣданіи III съѣзда отечественныхъ психіатровъ въ СПБ. 5 января 1910 года.}

^{2 I. Salgo Die Paranoia, XVI Congres international de medecine. Section XII Psychiatrie. l-er fascicule. P. 92.}

^{3 Б. П. Осиповъ. «Новыя направленія и задача въ современной психіатріи». Рѣчь въ годовомъ научномъ собраніи клиники душевныхъ и нервныхъ болѣзней при И. В. — Мед. Акад. 19 ноября 1901 г. Обозрѣніе Психіатріи. 1902 г.}

^{Онъ же. Кататонія, какъ самостоятельная форма душевнаго разстройства. — Обозрѣніе Психіатріи. 1904. № 4.}

^{Онъ же. Кататонія Kahlbaum’a. Казань. 1907 г. Стр. 407—455.}

^{4 В. П. Осиповъ. Корковое происхожденіе падучныхъ приступовъ, вызванныхъ отравленіемъ собакъ абсентомъ (essence d’absinthe cultivée). — Обозрѣніе Психіатріи. 1897. № 12.}

^{5 Congrés international de médecine. Section XII. Psychiatrie. Budapest. 1909. Bresler. Einheitliche Bezeichnung und Eintreibung der Psychosen. S.24—36}

^{6 И. Г. Оршанскій. Учебникъ общей психіатріи. Харьковъ. 1910 г. Стр. 224.}

^{[7] Th. Ziehen. Ueber die Bezichungen der Psychologiе zur Psychiatric. Iena. 1900.}

^{8 В. М. Бехтеревъ. «Обоснованіе объективной психологіи». Вѣстникъ Психологіи. 1907 г. «Объективное изслѣдованіе нервно-психической дѣя­тельности». Обозрѣніе Психіатріи. 1907 г., № 9. «Объективное изслѣдованіе душевно-больныхъ». Обозрѣніе Психіатріи. 1907 г., № 10, 11, 12. «Изслѣдованіе функцій мозговой коры съ помощью естественныхъ сочетательныхъ рефлексовъ. Значеніе этого метода по отношенію къ центрамъ внутреннихъ органовъ различныхъ секрецій». — Обозрѣніе Психіатріи. 1908. № 8.}

^{9  В. М. Бехтеревъ, «Значеніе изслѣдованія двигательной сферы для объективнаго изученія нервно-психической сферы человѣка». — Русскій Врачъ. 1909. №№ 33, 35, 36.}

^{10 Журналъ невропатологіи и психіатріи имени С. С. Корсакова, 1908, книга 6, стр. 1021 — 1074.}

About the authors

Viktor P. Osipov

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com

Professor of the Department of Psychiatry

References

Supplementary files