To the question of traumatic neurosis of wartime

Abstract

Traumatic neurosis and psycho-neurosis, in the words of Professor L. O. Darkshevich, are of interest and value of the moment, since never before have we encountered such a huge amount of material regarding damage to various organs as in this war. The nervous system is, of course, no exception here. Not only that, it is also damaged in the main.

Full Text

Къ вопросу о травматическомъ нейрозѣ военнаго времени ^[1]).

Травматическій нейрозъ и психо-нейрозъ, по выраженію профессора Л. О. Даркшевича, представляютъ интересъ и цѣнность момента, такъ какъ еще никогда не приходилось встрѣчаться съ такимъ громаднымъ матеріаломъ по части поврежденій различныхъ органовъ, какъ въ эту войну. Нервная система, конечно, не представляетъ здѣсь исключенія. Мало того, она то и повреждается попреимуществу.

Уже къ концу перваго года войны Deny, подводя ея итоги съ нейропатологической точки зрѣнія („La neuropatho-logie francaise pendant une annee de guerre“) не могъ не отмѣтить необычайнаго обилія поврежденій нервной системы. Это явленіе нашло свой откликъ въ общей печати, и, между прочимъ, было отмѣчено въ современной беллетристической литературѣ во Франціи (Р. Bourget) ^[2]).

Своеобразная смѣсь функціональныхъ и органическихъ симптомовъ, въ видѣ которой до сихъ поръ описывался травматическій нейрозъ, снова побуждаетъ авторовъ стремиться къ большей опредѣленности въ его классификаціи. Попутно опять возникаютъ два вопроса, является ли травматическій нейрозъ болѣзнью sui generis и имѣется ли въ частности, специфическій боевой или военный нейрозъ и психонейрозъ въ связи съ условіями настоящей войны.

Одни изслѣдователи именно въ сочетаніи функціональныхъ и органическихъ симптомовъ видятъ нѣчто специфическое для этой формы (Н. А. Вырубовъ. А. Панскій) и этимъ какъ бы возобновляютъ первоначальные взгляды Strumpell`а и Oppenheim`а кромѣ того, предлагаютъ различать психоневрозъ вслѣдствіе сотрясенія и психо-генно-истерическій психоневрозъ (С. А. Сухановъ). Нѣкоторые полагаютъ, что описанный Т. Е. Сегаловымъ morbus decompressionis и отмѣченныя М. А. Захарченко при контузіяхъ явленія сотрясенія лабиринта можно отнести къ травматическому неврозу. Объ органическихъ симптомахъ травматическаго нейроза упоминаютъ также А. А. Суховъ, разбирая вопросъ о переходѣ послѣдняго въ Бехтеревскую болѣзнь и Г. Я. Трошинъ, отмѣчая при травматическомъ нейрозѣ атрофическія измѣненія въ костяхъ и подтверждая такимъ образомъ уже существующее въ этомъ направленіи наблюденіе Sudeck’а.

Другіе нейропатологи совѣтуютъ, изучая травматическій нейрозъ, не упускать изъ вида представленія о нейрозѣ т. е. о функціональномъ пораженіи, а не ставить вопроса объ органическихъ симптомахъ травматическаго нейроза (Л. В. Блуменау) и кромѣ того, держаться точной номенклатуры, отличая травматическій нейрозъ, какъ функціональное разстройство, отъ сложныхъ картинъ „нейро-травматизма“, вообще (Л. О. Даркшевичъ). Эту же неясность номенклатуры, вызываемую недостаточной опредѣленностью самыхъ понятій, отмѣчалъ также, Л. М. Станиловскій, предлагая въ своей монографіи примѣнять терминъ „травматическаго невроза“, когда безъ сговорокъ имѣютъ въ виду всѣ, вообще, неврозы отъ несчастныхъ случаевъ и терминъ травматическаго невроза, „sersu strictiori“, когда рѣчь идетъ о смѣшанныхъ формахъ.

Современные способы войны настолько ужасны, что даютъ у малоустойчивыхъ субъектовъ, если не специфическіе психо-неврозы, то психическія нарушенія съ особымъ оттѣнкомъ, что и вызвало, можетъ быть, примѣненіе такихъ терминовъ, какъ „депрессивно-ступорозный психозъ“ (Л. О. Шайкевичъ), „галлюцинаторный бредъ“ (В. И. Автократовъ), „галлюцинаторный ониризисъ“ (Regis), „sinistrose de guerre“ (G. Roussy et J. Boisseau), „военная истерія“ (Lt. Я. Розенбахъ) „гипнозъ битвъ“ (Міііап) и т. п. Тѣмъ не менѣе, специфичность психо-неврозовъ и травматическихъ неврозовъ, возникшихъ въ условіяхъ боевой и походной жизни, какъ особой болѣзни военнаго времени отрицается значительнымъ большинствомъ авторовъ В. М. Бехтеревымъ, Б. С. Боришпольскимъ, С. В. Давиденковымъ, Прозоровымъ, М. С. Урштейномъ, Истидой, Н. А. Іорманомъ, Pr. Charon`омъ, Л. М. Пуссепъ въ своей монографіи также указываетъ на рядъ авторовъ, которые обобщали результаты многочисленныхъ наблюденій пораженій нервной системы на войнѣ и пришли къ заключенію, что эти формы неврозовъ и психозовъ, какъ по своему симптомокомплексу, такъ и по своему теченію ничѣмъ не отличаются отъ таковыхъ же мирнаго времени. Вотъ имена этихъ авторовъ: Oppenheim, Kurt Mendel, Karplus, Boenhoeffer, Meger, Friedländer.

На основаніи вышеизложеннаго, повидимому, можно придти къ заключенію, что ученіе о травматическомъ неврозѣ все еще не вышло изъ періода разработки и что въ особенности существенный вопросъ о соотношеніи въ травматическомъ нейрозѣ физической травмы и психической травмы до сихъ поръ не вполнѣ выясненъ.

Надо думать, что, если не очень давно нейропатологи были заняты вопросомъ о разсчлененіи традиціонной истеріи, то теперь очередной для нихъ задачей является разсчлененіе традиціоннаго травматическаго нейроза.

Поэтому въ качествѣ новаго матеріала для рѣшенія этого вопроса, а не только какъ лишнюю иллюстрацію къ казуистикѣ травматическаго нейроза, я позволяю себѣ представить описаніе нервнаго заболѣванія, возникшаго у офицера въ районѣ военныхъ дѣйствій и представляющаго особый интересъ. Оно въ своей картинѣ обнаруживало такое полное до характерныхъ деталей сходство съ контузіоннымъ психоне врозомъ, что если-бы изъ анамнеза не выяснялось совершенное отсутствіе травмы или контузіи, то пришлось бы непремѣнно отнести его къ этому роду заболѣваній,

Какъ видно будетъ изъ дальнѣйшаго изложенія, даже результаты вполнѣ объективныхъ пріемовъ изслѣдованія не могли бы измѣнить такого діагноза. Такимъ образомъ, мы имѣемъ типичную картину такого заболѣванія, которое вслѣдъ за Grasset, пожалуй можно было бы назвать „maladie non traumatique de guerre“.

Больной—поручикъ пѣхотнаго полка—Б. —31-го года; происходитъ изъ семьи, весьма отягощенной нейропатической наслѣдственностью—мать отца страдала душевной болѣзнью съ религіознымъ бредомъ; отецъ больного, которому теперь уже 65 лѣтъ, нѣсколько лѣтъ тому назадъ перенесъ какое то мозговое заболѣваніе, по словамъ больного, менингитъ, послѣ котораго у него произошла рѣзкая перемѣна въ его психикѣ—онъ оставилъ семью, службу, обычный образъ жизни и, внезапно увлекшись ученіемъ Толстого, занялся земледѣліемъ. Одновременно у него обнаружились признаки слабодушія и ослабленія интеллекта. Братъ больного отмѣчается рѣзкой раздражительной слабостью, одна изъ сестеръ—умерла отъ воспаленія мозга, а другая страдаетъ въ настоящее время эпилепсіей.

Больной—старшій изъ дѣтей. Въ младенчествѣ былъ очень слабымъ ребенкомъ; въ дѣтствѣ перенесъ дизентерію, въ молодости болѣлъ маляріей въ тяжелой формѣ. Въ возрастѣ 21-го года перенесъ тяжелый ушибъ головы при паденіи вмѣстѣ съ лошадью во время барьерной ѣзды. Признаковъ сотрясенія мозга тогда у него отмѣчено не было. Венерическія болѣзни и алкоголизмъ отрицаются совершенно.

Больной женатъ, имѣлъ одного ребенка, умершаго въ младенческомъ возрастѣ. Онъ всегда отличался упорнымъ и мало общительнымъ характеромъ.

Его жизнь протекала нѣсколько необычнымъ образомъ: по окончаніи гимназіи поступилъ въ Петроградскій Университетъ на естественный факультетъ, откуда былъ уволенъ въ 1904—омъ году. По выходѣ изъ Университета опредѣлился на военную службу, которую оставилъ въ 1911-омъ году и снова поступилъ въ Юрьевскій Университетъ, гдѣ и оставался до начала настоящей войны. Съ началомъ военныхъ дѣйствій призванъ на военную службу, до осени 1915-го года оставался въ П, въ ополченской дружинѣ. Затѣмъ былъ отправленъ въ районъ боевыхъ дѣйствій на с. фронтъ.

Съ начала весны каждыя сутки днемъ и ночью приходилось бывать подъ непрерывнымъ обстрѣломъ артиллеріи, иногда принимавшимъ характеръ ураганнаго огня; постоянно случалось видѣть раненія и смерть многихъ сослуживцевъ и подчиненныхъ. Снаряды иногда рвались на недалекомъ разстояніи отъ больного—въ 30—50-ти шагахъ, но онъ никогда не былъ ни раненъ, ни контуженъ. Съ половины февраля онъ очень ослабѣлъ физически, такъ какъ у него держался упорный поносъ, прекращавшійся только на короткіе сроки. Физическая слабость очень способствовала пониженію психической стойкости: больной сталъ крайне раздражительнымъ и началъ страдать безсонницей.

4-го марта утромъ онъ отправилъ съ порученіемъ солдата Р., который у него исполнялъ обязанности пизаря и несъ службу связи. Вслѣдствіе ежедневной работы съ нимъ, больной его хорошо зналъ и привыкъ къ нему. Не успѣлъ командированный Р. отойти отъ дома дальше нѣсколькихъ саженей, какъ раздался взрывъ тяжелого снаряда и больному вскорѣ доложили, что Р. убитъ. Придя къ мѣсту разрыва снаряда поручикъ Б. увидѣлъ, что послѣднимъ оторвало посланному верхнія конечности, все туловище съ уровня груди и ноги—кое-гдѣ лежали размозженныя части тѣла и отброшенный въ сторону, какъ бы окровавленный бюстъ солдата: голова шея и грудь убитаго. Эта картина произвела потрясающее впечатлѣніе на паціента, однако внѣшнимъ образомъ тогда оно ничѣмъ не выразилось. Прошло нѣсколько дней со времени этого происшествія, въ теченіе которыхъ у поручика прогрессивно наростало физическое истощеніе подъ вліяніемъ гастрическихъ разстройствъ и быстро развивались признаки нервнаго заболѣванія: фотофобія, ослабленіе слуха, безпокойные, кошмарные сны, угнетенное настроеніе, навязчивый страхъ одиночества, иногда двигательное безпокойство, ослабленіе вниманія и памяти, особенно затруднявшее несеніе службы. Однако онъ не оставилъ строя и старался бороться съ этими явленіями, хотя уже почти не могъ дѣлать большихъ переходовъ и больше передвигался въ экипажѣ.

Однажды въ первой половинѣ марта послѣ одного крайне тяжелого и утомительнаго дня онъ сѣлъ къ столу, чтобы написать донесеніе, внезапно потерялъ сознаніе, упалъ головой на столъ и сбилъ керосиновую лампу. Очнулся, по его впечатлѣнію, черезъ полчаса. Онъ лежалъ на постели, на которую его, очевидно, перенесъ другой офицеръ. Въ помѣщеніи онъ находился одинъ и вдругъ въ противоположномъ углу полутемной комнаты на высотѣ человѣческаго роста онъ увидѣлъ совершенно отчетливо ужасный, окровавленный бюстъ убитаго Р., о которомъ онъ какъ будто и забылъ думать за послѣднее время; онъ былъ ярко освѣщенъ и совершенно выпукло отдѣлялся отъ стѣны, какъ бы имѣя форму барельефа. Больной отнесся къ этому явленію критически, но, тѣмъ не менѣе, оно было для него крайне тягостнымъ и онъ, закрывъ голову одѣяломъ, оставался въ такомъ положеніи до утра. Псйхическое состояніе больного ухудшилось, онъ плохо сознавалъ окружающее, впечатлительность достигла крайняго напряженія, всякое болѣе менѣе рѣзкое воспріятіе его раздражало и пугало — у него развилась почти „панфобія“.

Его эвакуировали 12-го марта. Уже лежа въ лазаретѣ и оставшись наединѣ въ палатѣ, онъ внезапно снова былъ испуганъ появленіемъ залитаго кровью бюста солдата въ рамкѣ кіота вмѣсто исчезнувшей, какъ ему показалось, иконы. Больному, по его словамъ, стало жутко, и онъ вышелъ изъ комнаты. Съ тѣхъ поръ еще раза четыре онъ имѣлъ это видѣніе—обычно подвечеръ, когда ему случайно приходилось оставаться одному въ комнатѣ; сначала онъ видѣлъ свѣтлыя пятна на стѣнѣ, какъ бы отблескъ фонаря, потомъ они принимали кровавый оттѣнокъ и, наконецъ, выплывалъ знакомый образъ растерзаннаго солдата. Въ послѣдній разъ онъ увидѣлъ этотъ галлюцинаторный образъ при слѣдующихъ обстоятельствахъ—ему пришлось пройти въ уборную мимо комнаты съ закрытой дверью; на обратномъ пути его смутило, что дверь почему-то открылась, и едва онъ ощутилъ приступъ безпокойства, какъ увидѣлъ въ темной глубинѣ комнаты обычную фигуру трупа.

Жалобы больного необыкновенно многочисленны и разнообразны: жалуется на фотофобію, потемнѣніе въ глазахъ; ослабленіе обонянія и слуха; спазмъ горла (globus hystericus); трихогиперестезію, парестезіи въ ногахъ — въ формѣ ощущенія отека голеней; — дрожь въ рукахъ; —быструю утомляемость при ходьбѣ; —ослабленіе аппетита; —иногда на поносы; ослабленіе половой силы; недостаточный и тревожный сонъ, постоянно прерываемый кошмарами.

Кромѣ того, его тревожатъ —крайняя лабильность настроенія, различные навязчивые страхи—внезапнаго кровотеченія у кого-либо изъ окружающихъ, внезапнаго пожара и, вообще, какого нибудь внезапнаго несчастія; — ослабленіе вниманія и памяти въ особенности относительно событій въ періодѣ начала заболѣванія; рѣзкое пониженіе работоспособности—не можетъ не только читать научныхъ сочиненій, но болѣе или менѣе длинныхъ разсказовъ; онъ читаетъ газету и то не всегда, очень уставая отъ этого чтенія; — за мѣсяцъ написалъ только одно письмо, и то писалъ его четыре дня; кругъ представле ній суженъ мрачными и тревожными идеями; ассоціація идей замедлена; на нѣкоторыя слова, связанныя съ тяжелыми вспоминаніями заторможеніе достигало такой степени, что онъ совсѣмъ не могъ отвѣчать.

Такими словами являлись, напримѣръ: „огонь“, „дистанціонная трубка“ и т. п. Кромѣ устрашающихъ, вышеупомянутыхъ, галлюцинацій зрѣнія, страдалъ иногда обманами слуха

Больной выше средняго роста, правильнаго тѣлосложенія, удовлетворительнаго питанія. У него отмѣчается asymmetria cranio facialis — co скошеніемъ головы и лица въ правую сторону. Уши неправильной формы (типъ Stahl`а) Дрожь вѣкъ при закрываніи глазъ и дрожь языка при высовываніи достигаютъ крайне рѣзкой формы.

Величина и всѣ реакціи зрачковъ нормальны. Поле зрѣнія для обоихъ глазъ слегка сужено въ наружныхъ частяхъ. Слухъ ослабленъ, при чемъ, какъ самъ больной замѣчаетъ, онъ ослабѣваетъ въ различной степени то на одной, то на другой сторонѣ. Звука карманныхъ часовъ не различаетъ уже на разстояніи 10-ти 12-ти сантиметровъ отъ уха, но опять слышитъ на разстояніи 2-хъ шаговъ. Костная проводимость не измѣнена. Обоняніе рѣзко ослаблено на обѣихъ сторонахъ, вкусъ тоже ослабленъ.

При изслѣдованіи кожной чувствительности отмѣчается тактильная гиперестезія въ области надчревья и чрезвычайно рѣзкая гиперальгезія по всему тѣлу. Мышечная сила при изслѣдованіи по динамометру оказывается пониженной. Точность движеній при закрытыхъ глазахъ значительно нарушена— имѣется ясное функціональное нарушеніе статическаго чувства.

Глоточный рефлексъ у больного ослабленъ, рефлексы конъюнктивальный и корнеальный рѣзко ослаблены. Кожные рефлексы понижены. Сухожильные замѣтно повышены. Патологическихъ рефлексовъ нѣтъ.

Пульсъ при спокойномъ положеніи 72 въ 1', при физическомъ напряженіи 92 въ 1'. Кровяное давленіе (по Riva— Rood) — нормально Имѣется ясный дермографизмъ.

Такимъ образомъ, резюмируя данныя изслѣдованія, мы находимъ повышенную зрительную раздражительность—фотофобію; ослабленіе слуха, вкуса и обонянія; —рѣзкую общую гипералгезію; —мышечную астенію—пониженіе мышечной силы и быструю утомляемость; ослабленіе рефлексовъ со слизистыхъ и кожныхъ рефлексовъ; повышеніе сухожильныхъ рефлексовъ; — ослабленіе аппетита, дѣятельности кишечника и половой силы. Ослабленіе вниманія, памяти, работоспособности; — абулію, ипохондрическія опасенія и навязчивыя идеи. Всѣ перечисленныя явленія могли-бы уложиться въ рамки обычной истеріи у субъекта съ наслѣдственнымъ отягощеніемъ, но галлюцинаціи и разстройства мимическихъ движеній, дыханія и рѣчи, о которыхъ я скажу ниже, придаютъ этому случаю особый характеръ.

Больной поступилъ въ клинику съ разстройствами рѣчи, которыя постепенно сдѣлались болѣе рѣзкими, періодически ухудшаясь послѣ каждаго новаго приступа галлюцинаціи, и къ которымъ современемъ присоединилось тикозное подергиваніе въ мышцахъ лица, особенно явственное во время разговора. Рѣчь у больного замедлена, ритмъ ея разстроенъ, мышцы рѣчевого аппарата напряжены, имѣются спастическіе остановки. Такимъ образомъ, рѣчь больного разстроена не столько въ типѣ „дизартріи контуженныхъ“ (О. Н. Давиденковъ), сколько въ типѣ своеобразнаго заиканія, сопровождающаго шопотную или фальцетную рѣчь контуженныхъ, по наблюденію Н. А. Вырубова. Дыханіе во время рѣчи нарушено—учащается, прерывается судорожнымъ выдохомъ, у больного, вообще, время отъ времени появляется одышка.

Недавно В. В. Срезневскій предпринялъ графическое изслѣдованіе измѣненій дыханія при травматическомъ нейрозѣ и пришолъ къ заключенію, что они сводятся попреимуще- ству къ полипнеѣ и къ полиморфизму дыхательныхъ разстройствъ, смѣняющихъ другъ-друга безъ особой системы

Рис. 1. Одеревенелость позвоночника

Кривая дыханія у больного, страдающаго травматическимъ неврозомъ послѣ тяжелой контузіи (В. В. Срезмевскіч. — Измѣненія дыхательнаго ритма при травматическомъ нейрозѣ).

Кривая дыхательныхъ движеній у описываемаго больного (Рис. 2) обнаружила преобладаніе грудного дыханія надъ брюшнымъ, значительное его учащеніе (полипнею), рѣзкую измѣнчивость ритма, наличность глубокихъ, неправильныхъ выдоховъ. Заслуживаетъ вниманія, что эти кривыя, какъ это видно изъ прилагаемыхъ рисунковъ обѣихъ пнеймограммъ, обнаружили рѣзкое сходство съ дыхательной кривой. (Рис.1) 3-ьяго изъ больныхъ д-ра Срезневскаго — капитана 3., субъекта тоже съ наслѣдственнымъ предрасположеніемъ, страдавшаго послѣ тяжелой контузіи также тикомъ, нарушеніемъ дыханія и разстройствомъ рѣчи въ формѣ своеобразнаго заиканія. Слѣдовательно, эмоціональный шокъ въ даннымъ случаѣ далъ тѣ же измѣненія, что и тяжелая контузія въ другомъ. Это соотвѣтствуетъ тому, что мною было отмѣчено въ другой работѣ („Къ вопросу о происхожденіи ритмическихъ дрожаній при истеріи“—Русскій Врачъ —1915— № 5).  тремограмма при ритмическомъ дрожаніи, вызванномъ контузіей, мало чѣмъ отличалась отъ тремограммы ритмическаго дрожанія, обусловленнаго только эмоціональнымъ шокомъ.

Рис. 2.

Кривая дыханія у описываемаго больного.

P. Sollier и M. Chartier занялись въ періодъ настоящей войны спеціальнымъ изученіемъ своеобразныхъ измѣненій слуха и рѣчи у контуженныхъ, на что, какъ извѣстно, въ нашей литературѣ обратилъ вниманіе Н. А. Вырубовъ. Они отмѣчаютъ особый характеръ заиканія у травматиковъ, а также функціональный типъ ослабленія слуха, для котораго они предлагаютъ терминъ „inaudition“. Они указываютъ также на одновременное ослабленіе у этихъ субъектовъ обонянія и вкуса. Все это какъ нельзя болѣе соотвѣтствуетъ вышеописаннымъ измѣненіямъ у поручика Б. Частота, съ которой встрѣчаются эти разстройства у комбатантовъ, по мнѣнію авторовъ, находится въ яркомъ противорѣчіи съ относительной рѣдкостью ихъ возникновенія въ условіяхъ мирнаго времени.

Рис. 3. Одеревенелость позвоночника

Очевидно, что не хватаетъ только контузіи или травмы, чтобы этотъ случай, вслѣдствіе его характерныхъ особенностей, отнести къ травматическому неврозу, руководясь любой классификаціей послѣдняго—къ его респираторной формѣ по Sand`у или къ седьмому его типу по Schuster`у т, е., травматическому неврозу съ психологической депрессіей, или, точнѣе всего, къ депрессивной формѣ психическаго типа по классификаціи Л. М. Пуссепа. Однако интересъ случая, помимо своеобразности его теченія, именно и заключается въ совершенной типичности общей картины травматическаго психоневроза со всѣми его деталями, подмѣченными какъ разъ въ періодъ современной войны, типичности, въ которой врядъ ли можно усумниться, и въ отсутствіи контузіи, хотя бы даже воздушной. Къ этому случаю, я думаю, приложимо опредѣленіе психотравматизма, (Charon’а) которое онъ картинно поясняетъ слѣдующимъ образомъ: „подъ психо-травматизмомъ я имѣю въ виду тотъ обезсиливающій шокъ, который является результатомъ треска шрапнели, страшнаго зрѣлища смерти, вѣтра отъ тяжелыхъ снарядовъ, взрывовъ, и который, не производя явныхъ пораженій, причиняетъ какъ бы размозженіе (dechirement) нашей впечатлительности,— перемѣщеніе нашихъ подсознательныхъ процессовъ;—который будучи главнымъ образомъ эмотивнымъ и преходящимъ моментомъ вызываетъ за собой общее состояніе спутанности“.

Итакъ изслѣдованіе этого случая:

1) Обнаруживаетъ, что возможно развитіе типичной картины, такъ называемаго, контузіоннаго психоневроза при отсутствіи травмы или контузіи, а только при наличности тяжкаго моральнаго потрясенія (психотравматизма).

2) Лишній разъ указываетъ на отсутствіе специфичности психоневрозовъ, возникшихъ въ боевой обстановкѣ, какъ осо бой болѣзни военнаго времени.

Въ заключеніе считаю своимъ долгомъ выразить свою благодарность глубокоуважаемому профессору В. П. Осипову за предоставленную возможность наблюдать этотъ случай и за руководство при его изслѣдованіи.

^[1] ^{Доложено въ научномъ собраніи клиники 17-го мая 1916-го года.}

^{[2] Ѵоіѵепеl Раиі.—Си&тъя его въ annales medico — psychologiques. 1915.}