Chronicle of the Society of Neurologists and Psychiatrists at the Imperial Kazan University of September 30, 1915

Abstract

Presided over by prof. Darkshevich. Members of the O-va were present: Pervushin, Klyachkin, Steinberg and Skuridin.

Report Andreev read the report: "A case of surgically treated partial epilepsy." The speaker pointed out that the view of the old authors on a strict distinction between genuine epilepsy and organic epilepsy has long been criticized (systemic observations of Redlich, Pierre-Marie, Cramer).

Full Text

Засѣданіе Общества Невропатологовъ и Психіатровъ 30 сентября 1915 года.

Предсѣдательствовалъ проф. Даркшевичъ. Присутствовали члены О-ва: Первушинъ, Клячкинъ, Штейнбергъ и Скуридинъ.

Докл. Андреевъ прочелъ докладъ: «Случай парціальной эпилепсіи, леченной хирургическимъ путемъ». Докладчикъ указалъ, что взглядъ старыхъ авторовъ на строгое разграниченіе между генуинной эпилепсіей и органической давно уже подвергся критикѣ (системныя наблюденія Редлиха, Pierre-Marie, Крамера).

Для хирурговъ важно:

1) Чередованія Джаксоновской эпилепсіи съ генуинной—начало Джаксоновская эпилепсія, затѣмъ возникновеніе припадковъ, характерныхъ для генуинной; переходъ отъ частныхъ явленій къ общимъ, съ потерей сознанія и рядомъ тонико-клоническихъ судорогъ—измѣненія, происходящія въ теченія ряда лѣтъ. Причина не только диффузія процесса органическаго характера, но измѣненія физико-химическія здоровой клѣточной субстанціи мозга, какъ результатъ длительнаго потока раздраженія, появленіе гиперестезіи, «спазмофильный» мозгъ.

2). Наблюденія надъ травматической эпилепсіей въ дѣтскимъ возрастѣ, указываютъ на большую регенеративную способность дѣтскаго мозга, а соотвѣтственно съ этимъ и на болѣе благопріятные исходы при операціи, отсюда принципъ: чѣмъ, раньше удаленъ пато юго-анатомическій фокусъ въ мозгу, тѣмъ болѣе шансовъ на то, что процессъ не получитъ дальнѣйшаго развитія и скорѣе наступитъ выздоровленіе.

Далѣе послѣдовала демонстрація больной, оперированной лѣтомъ 1915 года,13-ти лѣтъ. Изъ инфекціонныхъ заболѣваній перенесла корь и вѣтряную оспу. 3-хъ лѣтъ отъ роду ей былъ нанесенъ ударъ по головѣ, въ теменную область желѣзной лопатой. Въ мартѣ 1915 г. появились припадки, выражавшіяся судорогами языка (языкъ выдвигался изо рта и втягивался обратно, и двигалси въ стороны) и сопровождавшіеся слюнотеченіемъ; затѣмъ появились судороги въ лѣвой верхней конечности, начиная съ большого пальца—при сохраненіи сознанія, а затѣмъ и съ потерей сознанія и судорогами, начинавшимися съ лицевой мускулатуры лѣвой стороны. Правая половина тѣла въ судорогахъ не участвовала. Послѣ припадка слабость и чувство одеревенѣнія въ лѣвыхъ конечностяхъ.

Status praesens: рубецъ въ области теменной кости, спаянный съ подлежащими тканями. Paresis n. facialis. A. n. trigemini si nistri, paresis n. abducentis sintstri (dyplopia). Языкъ отклоняется влѣво, высовывается съ трудомъ. Сила движеній понижена въ нижнихъ конечностяхъ, рефлексы повышены слѣва, клонусъ стопы слѣва, симптомъ Бабинскаго тамъ-же; контрактура большого пальца; хорео-атетозныя движенія въ лѣвой рукѣ. Гипэстезія на всей лѣвой половинѣ тѣла.

Сдѣлана, остео-пластическая операція въ области двигательныхъ центровъ соотвѣтствующей стороны. При вскрытіи лоскута— выпятившійся участокъ размягченія, напоминающій абсцессъ. Пункція полой иглой гноя не дала, при раздраженіи униполярными электродами саннаго аппарата Dubois Raymond’a судорожныя сокращенія въ мышцахъ лица и лѣвыхъ конечностей. Произведено обкалываніе и перевязка сосудовъ piae matr., глубокая эксцизія коры и выжиганіе термокаутеромъ съ углубленіемъ въ глубину бороздъ. Кровотеченіе незначительное.

Въ ночь послѣ операціи и на другой день припадки, на 3-й томпоны смочены церебро-спинальной жидкостью, и 19-го начались возстановленія движеній лѣвой ноги, съ 45-го ограниченіе движеній въ лѣвой рукѣ, въ лучезапястномъ суставѣ и фаланговомъ большого пальца; чувствительность понижена на тыльныхъ поверхностяхъ предплечья и кисти лѣвой руки, хореоатетозныя судороги.

Чрезъ 3 мѣс. ограниченіе подвижности въ лѣвомъ лучезапястномъ сочлененіи, контрактура большого пальца, гипэстезія на лѣвой верхней конечности; рѣдкія атетоидныя движенія.

Легкость выясненія локализаціи пораженія, вслѣдствіе клоническихъ судорогъ, начинавшихся съ лицевой мускулатуры, наличности рубца въ темянной области. Важно отсутствіе явленій раздраженія. Присутствіе хорео-атетозныхъ судорогъ, сохран. послѣ операціи, указыв. на наличность 2-го фокуса, въ теченіе 10 лѣтъ — періодъ кажущагося здоровья. Интересъ случая—техника оперативнаго вмѣшательства: остеопластическая резекція черепа по Вагнеру, обслѣдованіе мозга электрическими раздражителями, обкалываніе и перевязка сосудовъ по Краузе, углубленіе разрѣза ножомъ и выжиганіе мозгового вещества въ глубинѣ бороздъ, т. к. одна плоскостная эксцизія не всегда даетъ благопріятные результаты. Надежда на благопріятный исходъ операціи основывается на возрастѣ больной и гладкомъ послѣопераціонномъ теченіи.

Въ дальнѣйшемъ можно разсчитывать на болѣе широкое примѣненіе оперативнаго вмѣшательства.

Докт. Клячкинъ дополнилъ сообщеніе докладчика, указавъ на сомнѣнія, возникавшія при наличности хорео-атетозныхъ движеній—наводили на мысль о субкортикальномъ очагѣ раздраженія.

Вопросами проф, Даркшевича выясняется, что сращенія оболочекъ съ веществомъ мозга и измѣненія бѣлаго вещества мозга не наблюдалось, вычерпанный фокусъ былъ по близости мѣста раненая, но вполнѣ ему не соотвѣтствовалъ, судороги были то тоническія, то клоническія, оставались и внѣ припадковъ, характера Кожевниковской эпилепсіи не имѣли. На основаніи этого проф. Даркшевичъ дѣлаетъ выводъ, что измѣненья касались лишь коры мозга; вычерпываніе и прижиганіе имѣли цѣлью удаленіе полностью сѣраго вещества въ области пораженнаго фокуса и изъ глубины бороздъ.

Проф. Вишневсеій указываетъ на отступленія въ данномъ случаѣ отъ схемы обычныхъ операцій- выжжено и вычерпано все, что можно. Послѣдовавшій результатъ—слѣдствіе болѣе смѣлаго оперативнаго вмѣшательства.

Докт. Первушинъ. Чѣмъ объяснить исчезновеніе пареза n. abducentis послѣ операціи?

Докт. Клячкинъ При геморрагіяхъ мы часто наблюдаемъ преходящій парезъ n. abducentis, парезъ n. abduc. и facialis явленія болѣе поздняго періода. Центръ—рука. Явленія со стороны языка неясны.

Выясняется, что симптомъ Бабинскаго у больной въ видѣ намека, раньше былъ рѣзокъ, ригидности не было, почему докт. Первушинъ сомнѣвается, всѣ-ли центры были удалены, т. к. нѣтъ полнаго паралича, спрашивается, можно-ли говорить о травматический эпилепсіи, если не было сращенія съ оболочками. Хорео-атетозныя судороги указываютъ на подкорковые гангліи. Можетъ быть не было связи съ травмой?

Клячкинъ предполагалъ также пораженіе глубже лежащихъ отдѣловъ. Цѣль демонстраціи хирургическая, практическая же — отсутствіе припадковъ. Отношеніе къ травмѣ—рѣзкій сѣроватый цвѣтъ пораженнаго участка, тѣстоватость, набухлость. Подобная патолого-анатомическая картина наблюдалась въ случаѣ Ѳаворскаго.

Л. О. Даркшевичъ указываетъ на трудность діагноза до операціи въ данномъ случаѣ; операція подтвердила, что это травматическая эпилепсія, на это указываетъ размягченіе въ корѣ и мѣстное измѣненіе въ черепѣ по сосѣдству съ травмой, воз можно, что здѣсь травматическій геморрагическій энцефалитъ, не дававшій себя знать 1-е время Возможно, что имѣется еще гнѣздо, за это—хорео-атетозныя судороги, на которыя не оказала вліянія операція, отсутствіе сходства съ наблюдающимися при Кожевниковской эпилепсіи, хотя есть ученіе, что хореическія движенія наблюдаются и при пораженіи коры, и что при атетозѣ не всегда локализація въ thalamus. Травматическая эпилепсія въ данномъ случаѣ обязана одному или двумъ фокусамъ, изъ которыхъ одинъ и поддерживаетъ судороги.

Проф. Вишневскій. Въ хирургическомъ отнощеніи важны результаты—избавленіе отъ припадковъ, хотя-бы на 3 мѣс. Ошибочно стремленіе вылечить на всю жизнь, не каждый случай вылечивается ножомъ окончательно. Даже временное прекращеніе припадковъ—польза для больного. Въ данномъ случаѣ важно то, ^что вещество коры вырѣзано глубоко и удалено изъ глубины бороздъ, т. к. клиники пришли къ заключенію, что неудачные Исходы операцій зависѣли отъ недостаточной глубины и чистоты вычерцыванія. Съ невропатологической точки зрѣнія важно удаленіе фокуса, обсѣменяющаго мозгъ. Наличность dyplopi’и проф. Даркшевичъ объясняетъ какъ слѣдствіе заболѣванія сосѣднихъ частей, раздраженіе сосѣднихъ центровъ вызываетъ парезы, которые суммируясь, даютъ стойкія явленія.

Клячкинъ указываетъ, что при фокусѣ еще въ центрѣ n. äbducentis парезъ остался-бы и послѣ операціи.

Л. О. Даркшевичъ. Локализація пораженія въ центральной извилинѣ, кпереди центры ассоціированныхъ движеній глазъ— состоянія истощенія центровъ вслѣдствіе вліянія воспалительнаго процесса.

Докт. Клячкинъ демонстрируетъ больного съ парціальной эпилепсіей.

Аналогія съ предыдущимъ случаемъ, особенность даннаго случая: больной 8 лѣтъ упалъ съ лѣстницы, ушибся о косякъ двери и потерялъ сознаніе. Тогда же 1-й судорожный припадокъ, послѣдній годъ припадки часты, раньше 3—4 раза въ мѣсяцъ, однообразнаго характера: постоянныя подергиванія въ лѣвой верхней конечности, особенно въ пальцахъ. Легкія подергиванія и въ нижней конечности иногда пріобрѣтаютъ характеръ трясенія, наблюдаются и въ лицѣ; порой оканчиваются потерей сознанія, иногда же трясеніе усиливается при сохраненіи сознанія; никогда не переходятъ на другую сторону. Facialis нормаленъ, языкъ тоже, глазное дно, зрачки—норма, парезовъ нѣтъ, чувствительность—лѣвосторонняя hemihypaesthesia. Легкся атаксія. Нѣксторыя движенія кисти напоминаютъ хореическія. Приближается къ типу Кожевниковской эпилепсіи, плюсъ хореическія движенія. Локализація и возникновеніе заболѣванія тотчасъ вслѣдъ за травмой—показаніе къ оперативному вмѣшательству. Больной указываетъ, что послѣ припадковъ у него слабѣетъ лѣвая рука и что на черепѣ, на мѣстѣ ушиба у него были вдавленія, которыя теперь не обнаруживаются. Болевая чувствительность понижена, мышечное и стереогностическое чувства сохранены.

Даркшевичъ. Какія данныя, что припадокъ развился вслѣдъ за травмой.

Клячкинъ. До того былъ здоровъ, послѣ паденія тотчасъ припадокъ, затѣмъ головная боль, сведенія—картина мозгового заболѣванія. Указываютъ на припадокъ во время паденія, тотчасъ послѣ того, какъ больной пришелъ въ себя. Были-ли головныя боди до паденія—не выяснено.

Первушинъ. Картина Кожевниковской эпилепсіи. Этіологія можетъ быть не травма, а инфекція. Возможно, что энцефалитъ былъ раньше, но не проявлялся, паденіе затемнило начало бывшаго заболѣванія. Кожевниковская эпилепсія наблюдается послѣ инфекціи. Какъ быть съ оперативнымъ вмѣшательствомъ, если судороги въ рукѣ, и въ ногѣ. Неудобство оперировать на большомъ полѣ, но здѣсь есть указанія, что maximum судорогъ въ рукѣ, основаніе удалить центръ руки. Въ общемъ операція не идеалъ, т. к. остается рубецъ, могущій вызывать рецидивы. Глубокая эксцизія даетъ 3 мѣсяца отсутствія припадковъ. Можетъ быть, удалена не вся эпилептогенная зона и операція произведена довольно грубо? стремленіе дѣйствовать другимъ путемъ—удалять клѣтки или ихъ умерщвлять. Нѣтъ-ли средствъ дѣлать безвреднымъ самый очагъ? Желательно было-бы не считать операцію идеаломъ, а пытаться дѣйствовать другимъ путемъ.

Клячкинъ указываетъ, что постоянны лишь подергиванія въ рукѣ, почему оперативное вмѣшательство ограничится центромъ руки. Травма здѣсь или нѣтъ, сказать трудно.

Первушинъ. Здѣсь нѣтъ разстройства мышечнаго и стереогностическаго чувства, лишь болевого. Очагъ не въ корѣ, а подъ корой докт. Андреевъ сообщаетъ, что въ день паденія больной цѣлый день чувствовалъ себя плохо, а когда вышелъ—закружилась голова и упалъ.

Даркшевичъ. Случай Кожевниковской эпилепсіи—постоянныя судороги, усиливающіяся и переходящія въ припадокъ, послѣ припадка ослабленіе. Кожевниковъ не былъ склоненъ связывать ее съ травмой. При выясненіи правильнѣе говорить объ инфекціонномъ началѣ. Въ основѣ энцефалитъ не травматическій, а инфекціонный. Вопросъ—нужно-ли хирургическое вмѣшательство; есть указанія на локализацію въ центрѣ руки, разстройство чувствительности указываетъ на теменную область, распростравеніе по плоскости не сказывается ничѣмъ кромѣ разстройства чувствительности. Операція не гарантируетъ полнаго исцѣленія, можетъ быть, будутъ припадки, но благодаря судорогамъ черезъ 3—4 года больной долженъ будетъ держать постоянно больную руку здоровой, есля операція освободитъ его лишь отъ этого, и то благо.

Примѣръ Терешина, кот. падала, не могла совершенно ничего дѣлать, правую руку постоянно держала лѣвой, требовала постояннаго надзора за собой; послѣ операціи, лѣвая рука свободна, она пишетъ ею, можетъ кое что работать. При операціи важно установить, что вычерпывать—что представляетъ несомнѣнную эпилептогенную зону При переходѣ заболѣванія на заднюю извилину и паріетальную область всего вычерпать нельзя. Нельзя-ли достигнуть того же, не вычерпывая? окружить глубокимъ разрѣзомъ съ перерѣзкой всѣхъ ассоціонныхъ волоконъ, глубже сѣраго вещества, лежащаго на днѣ fissur’ы. Относительно вліянія Рентгена проблема не рѣшена— убьетъ-ли инфекцію, возможно-ли дѣйствовать чрезъ черепъ. Можетъ быть, отграниченіе центра раздраженія дало-бы хорошіе результаты.

Вишневскій указываетъ на несовершенство костно-пластической операціи, хирургъ занятъ вопросомъ объ устраненіи этихъ недостатковъ—примѣненіе свободной пластики костей при большихъ дефектахъ, нельзя только все замѣщать сразу, т. к. всегда есть кровотеченіе и льетъ церебро-спинальная жидкость, для выхода которой должно остаться 2 отверстія. Окруженіе глубокими разрѣзами фокуса пораженія, за глубину fissur’ы, вызоветъ артеріальное кровотеченіе. Если будетъ возможность справиться съ нимъ, попробуютъ дѣлать такъ.

Даркшевичъ указываетъ, что неудачи операцій не всегда зависятъ отъ несовершенства техники, при инфекціонныхъ формахъ съ большимъ трупомъ рѣшается вопросъ, что удалять.

В. П Первушинъ предложилъ вычерпыванія производить глубже итти въ глубь бороздъ. Забота хирурговъ—замѣщеніе костныхъ дефектовъ, нужна гарантія, чтобы остеофиты не пошли въ глубь. Развитіе эпилептическихъ припадковъ послѣ операціи аналогично рецидивамъ при удаленіи cancer’а mammae, за счетъ остающейся инфекціи. Интересуется, въ чемъ разница вычерпыванія и обрѣзованія.

Вишневскій. Разница въ перевязкѣ артерій—при перерѣзкѣ ихъ не видно, надо раздвигать части, травматизмъ не меньше.

Даркшевичъ предлагаетъ вести опыты на животныхъ. Желательно было-бы, чтобы дефектъ въ кости не совпадалъ съ разрѣзомъ въ твердой мозговой оболочкѣ.

Вишневскій. Существуетъ избытокъ въ твердой мозговой оболочкѣ.

Первушинъ. Польза отъ операціи будетъ не велика—связь съ мускулатурой остается, останутся и судороги, такъ какъ не отдѣляются волокна пирамиднаго пучка.

Даркшевичъ. Судороги результатъ не одной самостоятельной жизни участка, а всей коры.

Первушинъ. Важно удаленіе главнаго фокуса. Рекомендуетъ изучить вліяніе Рентгена, указываетъ на важность умѣнья дозировать и необходимость экспериментовъ.

Клячкинъ Нельзя говорить о дозѣ, т. к. неизвѣстна глубина некроза.

Первушинъ указываетъ на необходимость опытовъ.

Докт Аристовъ демонстрируетъ больного съ парціальной эпилепсіей Кожевниковскаго типа.

Больной въ іюлѣ 1913 гoда заболѣлъ скарлатиной, чрезъ недѣлю послѣ начала заболѣванія припадокъ общаго характера, послѣ него сразу развился парезъ въ лѣвой рукѣ и ногѣ. Съ тѣхъ поръ начались припадки, послѣднее время съ судорогами, но безъ потери сознанія. Такіе же припадки наблюдались и въ клиникѣ, при чемъ носили парціальный характеръ, начинаясь съ лѣвой руки.

Отмѣчается ограниченіе движеній въ лѣвыхъ конечностяхъ, недоразвитіе всей лѣвой половины тѣла, сведеніе ихъ. Парезъ, слабо выраженный въ правой ногѣ. Симптомъ Кернига Клоническія судороги въ лѣвой рукѣ, изрѣдка въ ногѣ и постоянно въ лѣв. пол.лица. Черепно-мозговые нервы нормальны. Сухожильные рефлексы оживлены слѣва; имѣется клонусъ стопы на лѣвой ногѣ, остальные рефлексы уклоненій отъ нормы не представляютъ. Чувствительность не разстроена. Въ основѣ заболѣванія допускаются 2 возможности—менингитъ и энцефалитъ,1-й исключается на основаніи анамнестическихъ данныхъ и наблюдающагося недоразвитія пораженныхъ конечностей, все говоритъ за энцефалитъ. Локализація въ правой половинѣ мозга. Этіологія—encephalitis post scorlatinam. Можетъ быть киста, важно опредѣлить величину ея и границы.

Клячкинъ. Что можетъ дать операція? — половина тѣла отстала въ развитіи; незначительность результата, если удалить лишь очагъ раздраженія.

Даркшевичъ указываетъ на важность топическаго діагноза, если-бы пораженіе было глубже и въ связи съ боковыми желудочками, то задѣло бы проэкціонныя волокна capsulae internae: былъ-бы полный параличъ ноги. Возможно подкорковое пораженіе, т. к. не разстроено мышечное и стерногностическое чувство Клиника присоединяется къ толкованію докладчика: отчасти здѣсь раздражены проэкпіонныя волокна къ центру n. facialis. Распространеніе по плоскости—рука и центръ туловища; исходя изъ этого докладчикъ ставитъ вопросъ, оперируемъ-ли случай и труденъ-ли. Изъ личнаго опыта дѣлаетъ выводъ о тяжести операціи при кистѣ. Самое ужасное проникнуть въ боковой желудочекъ. Повидимому пораженіе въ данномъ случаѣ до желудочка не доходитъ.

Вишневскій указываетъ, что вскрытіе желудочковъ не представляетъ такой опасности, лишь въ одномъ случаѣ съ кистой послѣ травмы и большомъ кровотеченіи, при поднятіи лоскута, хлынула церебро-спинальная жидкость. Въ другомъ случаѣ желудочекъ оказался подъ кожей—секвестръ большой части мозга, было расширеніе желудочка и истеченіе жидкости; широкое  сообщеніе съ желудочками неблагопріятно, узкое течетъ не такъ опасно.

Даркшевичъ сообщаетъ о случаѣ проф. Разумовскаго: съ периферіи ничего не было замѣтно, при пробномъ проколѣ въ глубину 1—1½, сайт, мозгъ былъ нормаленъ, дальше встрѣчалось сопротивленіе.

Вишневскій. Надо удалить кисту чрезъ разрѣзъ по обычному способу удаленія опухолей, подробности предусмотрѣть нельзя.

Даркшевичъ. Возможна, слѣдовательно киста, соединительнотканный рубецъ, гліозъ. Мать больного желала операціи, надѣясь на благопріятный исходъ.

Вишневскій считаетъ случай оперируемымъ.

Первушинъ указываетъ на возможность двухъ фокусовъ, т. к имѣется парезъ правой ноги и наличность симптома Кернига.

Въ административной части засѣданія Л. О. Даркшевичемъ В. П. Первушинымъ и Г. А Клячкинымъ предложенъ въ дѣйствительные члены О-ва д-ръ Вермель.

Рѣшено завести книгу для записи членовъ О-ва, на что ассигновано не свыше 10 рублей.