Correction of central hemodynamics disorders - the most important component of special therapy of ishemic insult

Full Text

 

фото

Проведено клинико-инструментальное обследование 100 больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения. Использование современных ультразвуковых методов изучения центральной и церебральной гемодинамики позволило выделить у них три типа гемодинамических расстройств, требующих дифференцированного лечения. Определены и противопоказания к назначению гипотензивных препаратов центрального действия, бета- блокаторов, периферических вазодилататоров у больных, перенесших инсульт.

Повышение эффективности лечения острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) остается актуальной проблемой современной ангионеврологии и соответственно одним из, приоритетных направлений научных исследований [5]. Летальность больных ишемическим инсультом в различных стационарах варьирует от 30 до 40 % [4], высока и степень инвалидизации таких больных. Необходимо дальнейшее изучение факторов, приводящих к острой церебральной ишемии, и патогенетических механизмов, определяющих течение острого периода инсульта.

Течение и исходы инсультов во многом определяются возможностью купировать острую стрессовую реакцию, возникающую в ответ на развившуюся мозговую катастрофу. Непосредственно после инсульта дезорганизуется ряд гомеостатических факторов. Существенную роль в его патогенезе играют нарушения центральной гемодинамики [6, 8]. Возникающий при этом синдром взаимного отягощения — остро развивающаяся дисфункция церебральных механизмов, регулирующих сократительную способность миокарда, сосудистый тонус и АД, — приводит к резким изменениям уровня кровенаполнения мозга, что, в свою очередь, усугубляет нарушение центральной гемодинамики. Большое значение придается срыву ауторегуляции мозгового кровообращения [10], который характеризуется развитием ишемии мозга, либо феноменом избыточной перфузии. Срыв ауторегуляции возможен при подъеме систолического АД выше 22,7-24,0 кПа или его падении ниже 9,3-10,7 кПа [1]. И в том и в другом случае возникает гипоксия, приводящая к углублению аэробного гликолиза. Кроме того, в условиях нестабильности центральной гемодинамики выявляется негативная роль морфологических изменений магистральных сосудов головы (стеноз, окклюзия, патологическая извитость), которые до инсульта не проявлялись какой-либо значимой патологической симптоматикой [9, 11, 12].

Для определения оптимальной терапевтической тактики в острой стадии инсульта нами проведено клинико-инструментальное обследование 100 больных (61 женщин,39 мужчин, средний возраст - 66 лет). У 78 больных диагностирован инсульт в каротидном бассейне, у 22 - вертебробазилярном. При поступлении в стационар состояние 19 пациентов расценено как крайне тяжелое, у 69 - как тяжелое. У 12 пациентов диагностирован малый инсульт.

Всем больным осуществлено детальное неврологическое обследование, показатели центральной и церебральной гемодинамики определяли при поступлении в стационар и не менее 2 раз в течении острого периода заболевания, ЭКГ и АД регистрировали на мониторе.

Применяли ультразвуковые методы исследования, позволяющие неинвазивно, периодически получать информацию об изменениях центральной и церебральной гемодинамики у больных, находящихся в тяжелом состоянии. Эхокардиография проводилась по общепринятой методике с помощью аппарата SIM- 5000 «BIOMED» с расчетом основных показателей гемодинамики по специально созданной программе для персональной ЭВМ. Для анализа использовали показатели, характеризующие сократительную способность миокарда, ударный и минутный объемы крови (УОК и МОК), периферическое сопротивление сосудистого русла, среднее артериальное давление (АД ср.). Для определения параметров церебральной гемодинамики и состояния магистральных экстра- и интракраниальных артерий использован портативный допплеровский прибор ТС-2-64 <ЕМЕ». Излучаемая частота прибора - 2 МГц, глубина локализации - 15 см. Для исследования и оценки результатов применяли методику, описанную А.В.Покровским и соавт. [9]. Результативность транскраниальной допплерографии (ТК УЗДГ) для выявления стенозов составляет 98,5%, окклюзий - 100% [7, 9].

Анализ показателей центральной гемодинамики позволяет выделить три типа гемодинамических нарушений у больных ишемическим инсультом.

1. Гемодинамические нарушения, характеризующиеся значительным повышением АД ср. (более 13,1 кПа), свидетельствующего о возрастании периферического сосудистого сопротивления, в сочетании с увеличением УОК и МОК. Данный тип гемодинамических нарушений регистрируется преимущественно у больных с гипертонической болезнью II - III степени без признаков недостаточности кровообращения и с частыми гипертоническими кризами в анамнезе. Клиническое течение ишемического инсульта у этих больных характеризовалось мелко- и многоочаговым повреждении мозга, преобладанием в клинике общемозговых симптомов над очаговыми.
2. Гемодинамические нарушения, выражающиеся высоким АД ср. (более 13,1 кПа) в сочетании со снижением УОК менее 50 мл и МОК менее 2900 мл. Подобные изменения центральной гемодинамики, свидетельствующие о снижении сократительной способности миокарда, обнаруживались преимущественно у больных с тяжелым течением ишемического инсульта, выраженными стенозирующими и окклюзирующими процессами экстра- и интракраниальных артерий головного мозга. В клинической картине преобладали очаговые неврологические нарушения.
3. Изменения гемодинамики, характеризующиеся снижением как АД ср. (менее 12,0 кПа), так и УОК и МОК. Регистрируются преимущественно при ишемическом инсульте в вертебробазилярном сосудистом бассейне.

Негативное влияние на течение и исход ишемического инсульта оказывают стенозирующие и окклюзирующие процессы артериальной системы мозга, обусловленные морфологическими проявлениями атеросклероза. По результатам ТК УЗДГ изменения в артериальной системе мозга выявлены у 82% больных, перенесших ишемический инсульт. Асимметрия линейной скорости кровотока более 30% имела место у 53% больных. У 21% обнаружены резко выраженные одно- или двусторонние стенотические процессы магистральных артерий.

Сопоставление клинических данных и результатов инструментального исследования свидетельствует о том, что основным патогенетическим механизмом, приводящим к церебральной ишемии у больных с гипертонической болезнью при сохраненной сократительной способности миокарда, является сосудистый спазм с гиперфузией тканей мозга. Наиболее неблагоприятно в прогностическом отношении сочетание церебрального атеросклероза с низким УОК и МОК.

Результаты наблюдений позволили обосновать дифференцированную терапию в остром периоде ишемического инсульта исходя из принципов коррекции основных показателей центральной гемодинамики. Терапия нарушений центральной гемодинамики проводилась на фоне лечения, направленного на защиту мозга от повреждения, сохранения витальных функций, а также назначения средств, купирующих отдел мозга [2, 10].

Для коррекции гемодинамических нарушений первого типа наиболее показаны гипотензивные препараты, уменьшающие сердечный выброс и периферическое сопротивление сосудов, - клонидин (гемитон, клофелин), ганглиоблокаторы (пентамин, арфонад), ß-блокаторы (анаприлин, обзидан, индерал). При терапии гемодинамических нарушений второго типа эффективны сердечные гликозиды (коргликон, строфантин), в сочетании с антагонистами кальция (нимодипин, корифнар), третьего типа - сердечные гликозиды, кофеин, мезатон, в ряде случаев допмин и глюкокортикоиды. Все указанные препараты необходимо вводить в тех дозах и теми способами, которые обеспечивают необходимый гемодинамический эффект при тщательном мониторировании основных параметров гемодинамики.

Выводы

Для выбора дифференцированной терапии у больных с острой недостаточностью мозгового кровообращения необходимо проведение комплексного обследования центральной и церебральной гемодинамики.

Наиболее часто употребляемые лекарственные средства (клофелин, ß-блокаторы, периферические вазодилататоры следует назначать с учетом вероятных гемодинамических сдвигов.

About the authors

E. A. Shirokov

Central Military Clinical Hospital named after P.V. Mandryk

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Saint Petersburg

А. V. Potkin

Central Military Clinical Hospital named after P.V. Mandryk

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Saint Petersburg

B. S. Vilensky

Central Military Clinical Hospital named after P.V. Mandryk

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Saint Petersburg

References

Supplementary files