Критерии выздоровления больных эпилепсией

Аннотация

На клиническом материале многолетних наблюдений больных эпилепсией рассмотрены вопросы об их возможном выздоровлении. В качестве объективизирующих критериев приведены материалы клинических, ЭЭГ, психологических и биохимических исследований, показатели которых свидетельствуют об обратном развитии эпилепсии. Сделан вывод о возможности практического выздоровления таких больных.

Полный текст

фото

В настоящее время существует мнение о том, что в определенном проценте случаев эпилепсия поддается излечению [1-3]. Однако нет ясности в степени излечимости данного заболевания: возможно полное выздоровление от эпилепсии или лишь стойкая ремиссия припадков? Одни авторы, имеющие дело с детьми, исходя из данных длительного катамнеза, настаивают на правомерности полной компенсации и выздоровления с рекомендацией снятия в дальнейшем всяких социально-трудовых ограничений [9]. Другие полагают, что при полной компенсации речь может идти только об исчезновении клинической симптоматики заболевания, но патологический эпилептический процесс как таковой остается [5].

Мы занимаем осторожную, но в то же время достаточно определенную позицию. На основании полученных данных мы пришли к выводу, что у больных эпилепсией наступает не полное, а практическое выздоровление, особенно у взрослых людей.

Вопросы полной реабилитации больных этой категории тесно переплетены с проблемой возможности выздоровления от эпилепсии, что особенно актуально в связи с появлением новых, более эффективных препаратов и совершенствованием методов лечения. В настоящее время такой точки зрения, что эпилепсия излечима, придерживается все большее число специалистов. Однако эту проблему решают пока чаще на эмпирическом уровне или в лучшем случае исходят из данных клиники, ЭЭГ, результатов экспериментально-психологических и биохимических исследований. Ее теоретическое обоснование затруднено прежде всего незнанием первичных механизмов эпилепсии. Исследования, выполненные на клеточном уровне [7, 8], в значительной степени углубили наши сведения об этиологии и патогенезе эпилепсии, но не прояснили главный вопрос: почему возникает заболевание? Отчего при равных патогенных воздействиях у одного человека развиваются припадки, а у другого нет? Роль наследственного предрасположения в таких случаях, видимо, нельзя рассматривать как главную.

К сожалению чаще приходится слушать о выздоровлении от эпилепсии, чем видеть тех больных, у которых снят диагноз «эпилепсия». Никто из врачей не хочет брать на себя такую ответственность, так как если у «выздоровевшего» больного произойдет припадок с нежелательными последствиями (увечьем и т.п.), то претензии могут предъявить врачу и именно его наказать за необъективное заключение о состоянии здоровья больного.

Все это лишний раз показывает, как непросто обстоит дело со снятием диагноза эпилепсии в связи с выздоровлением. Всякое шаблонное или чисто механическое решение данной проблемы может только затормозить наметившийся прогресс. К таким шаблонным решениям можно отнести существующую установку о возможности снятия диагноза при отсутствии припадков в течение 5 лет, хотя иногда мы наблюдали срывы ремиссии и в более отдаленные сроки. На наш взгляд, в настоящее время не следует утверждать, что возможно полное выздоровление от эпилепсии в связи с отсутствием убедительной теоретической основы: надо, видимо, вести речь лишь о практическом выздоровлении.

В течение многих лет под наблюдением в отделении эпилепсии института имени В.М.Бехтерева находилось почти 3000 больных эпилепсией, из них у 341 больного были длительные стойкие ремиссии припадков продолжительностью от 4 и более лет. Среди них насчитывалось примерно равное число мужчин (54%) и женщин (46%); до ремиссии у них возникали припадки различной формы. У трети этих больных лечение было закончено, у остальных постепенно снижали суточные дозы принимаемых лекарств. Это обстоятельство позволяет не только теоретически, и практически рассматривать регресс эпилепсии и возможность выздоровления от нее как проблему сегодняшнего дня.

Существующие в настоящее время теории эпилептогенеза в значительной степени носят гипотетический характер [6], поэтому они не могут быть в полной мере применены к пониманию обратного развития болезненного эпилептического процесса при стойких многолетних ремиссиях припадков. Мы не взяли на себя смелость провести теоретические обобщения по регрессу эпилепсии при стойкой ремиссии припадков, а ограничились лишь чисто прикладным решением некоторых важных вопросов о выздоровлении, предлагая критерии, позволяющие объективизировать степень регресса эпилепсии при длительном купировании припадков. Таких критериев пять:

• получение полного многолетнего контроля над припадками (стойкая ремиссия припадков);
• уменьшение или отсутствие пароксизмальной активности на субклиническом уровне (контрольные ЭЭГ-исследования);
• отсутствие изменений личности (данные психологических обследований);
• восстановление нормальной концентрации эндогенных конвульсантов (кинуренин) в крови;
• сохранение ремиссии эпилепсии после отмены

противоэпилептических препаратов (снятие лекарственной зависимости ремиссии).

1 й критерий — стойкая ремиссия припадков. Большой арсенал противоэпилептических лекарственных средств, появившихся за последние 20 лет, изменил прогноз при эпилепсии. По данным ВОЗ, современные методы лечения эффективны у 75% больных эпилепсией. В настоящее время доказано статистически достоверное сокращение сроков наступления ремиссии припадков [10] и выявлено довольно много больных со стойкими многолетними сроками их отсутствия. По нашим данным, совпадающим в определенной степени с литературными [1, 4], их 33%. У таких больных имеет место стойкая ремиссия припадков, которая может сохраняться и при отмене поддерживающей противоэпилептической терапии.

2 й критерий - уменьшение или отсутствие пароксизмальной активности на ЭЭГ во время ремиссии припадков. При длительном отсутствии припадков только повторные контрольные ЭЭГ-исследования позволяют судить о динамике существовавших ранее пароксизмальных изменений головного мозга, которые при купировании приступов могут протекать на субклиническом уровне. Игнорирование этого при снижении доз или отмене антиконвульсантов часто приводит к рецидиву припадков.

Таблица 1. Динамика электроэнцефалографических показателей (в %) у больных эпилепсией

Этапы исследования	Показатели ЭЭГ
	индекс α-ритма	индекс β—ритма	индекс γ-ритма	Индекс пароксизмальности
				фоновая ЭЭГ	гипервентиляция
До ремиссии (n=16)	66,6±5,2	12,9±1,5	15,4±2,5	18,0±5,6	34,8±7,0
Ремиссия в течение 0,5 года
(n=16)	66,4±5,9	11,4±1,8	13,9±2,1	4,1±1,1	10,2±2,3
P	>0,05	>0,05	>0,05	>0,05	>0,05
Ремиссия в течение 2-3 лет
(n=16)	75,0±4,3	9,3±1,2	8,9±1,4	3,5±1,3	4,2±,9
P	>0,05	>0,05	>0,05	>0,05	>0,05

В табл. 1 представлена динамика ЭЭГ-показателей у больных эпилепсией в процессе становления ремиссии с отсутствием припадков в течение 0,5 года и 2-3 лет. Обратим основное внимание на индекс пароксизмальности, который представляет собой отношение суммарной величины всех пароксизмов к определенному отрезку времени на ЭЭГ-кривой, выраженное в процентах. Через 6 месяцев отсутствия припадков произошло статистически достоверное уменьшение средних значений индекса пароксизмальности как фоновой ЭЭГ, так и при гипервентиляции. Удлинение ремиссии до 3 лет сопровождалось дальнейшим уменьшением судорожной готовности. Происходил регресс диффузных изменений ЭЭГ: увеличение индекса a-ритма, уменьшение количества медленных волн и явлений ирритации коры головного мозга.

При сопоставлении клинических и электроэнцефалографических показателей выяснилось, что полный регресс пароксизмальных изменений в процессе ремиссий до 3 лет получен от больных, страдавших редкими однотипными припадками. У пациентов, имевших полиморфные приступы, наблюдалось лишь снижение судорожной готовности.

В табл. 2 представлена динамика ЭЭГ-показателей у больных эпилепсией в процессе стойкой многолетней ремиссии. Видно, что при 4-5-летних сроках отсутствия припадков значение индекса пароксизмальности фоновой ЭЭГ уменьшилось до 0,8-0,4%, то есть до показателей, близких к норме. Уменьшилась также степень диффузных изменений фоновой ЭЭГ. У больных этой группы четких корреляций между клинической картиной и динамикой показателей ЭЭГ уже не было установлено, так как независимо от вида и частоты припадков данные ЭЭГ у всех у них были близки к норме.

Таким образом, ремиссия припадков сопровождается постепенной компенсаторной реорганизацией ЭЭГ, причем у больных с редкими судорожными припадками для нормализации ЭЭГ достаточно, как правило,2-3 лет отсутствия припадков, а при частых полиморфных приступах - 5 и более лет.

Таблица 2. Динамика электроэнцефалографических показателей (в %) у больных эпилепсией при стойкой ремиссии припадков

Этапы исследования	Показатели ЭЭГ
	индекс α-ритма	индекс β—ритма	индекс γ-ритма	Индекс пароксизмальности
				фоновая ЭЭГ	гипервентиляция
До ремиссии (n=20)	61,4±5,6	17,8±2,7	19,9±3,1	10,4±3,1	14,0±5,9
Ремиссия продолжительностью 4-5 лет
(n=20)	67,3±5,8	11,2±1,9	10,5±2,0	0,8±0,4	2,9±1,6
Р	>0,05	>0,05	>0,05	>0,05	>0,05

3-й критерий — нормализация или отсутствие изменений личности. Практика совместных консультаций показывает, что врачи, особенно невропатологи, часто не придают значения изменениям личности у больных эпилепсией и даже их не диагностируют. Однако они могут иметь большое значение в структуре болезненного процесса. Иногда больные не удерживаются на работе или дезадаптированы в обществе не из-за припадков, а в связи с наличием именно изменений личности (неуживчивый характер, правдоискательство, чрезмерное упрямство и т.д.).

Психологические исследования (используются 10 экспериментально-психологических методов; в данной работе из-за ограничения объема статьи приведены только 3), проведенные у больных на разных стадиях ремиссии припадков, позволили выявить некоторые закономерности патоморфоза их психической деятельности. Все анализируемые показатели, полученные в процессе стационарного лечения, имеют положительную динамику, однако достоверность различий первого и повторных результатов неодинакова. Она получена по показателям теста умственной работоспособности («Корректурная проба»), кратковременной зрительной памяти («Методика запоминания 10 слов»), зрительно- моторной координации («Тест визуальной ретенции»), то есть по тем методам, где и в процентном отношении достигнуто большое число улучшений.

Результаты, полученные у больных с разными сроками ремиссии припадков после их выписки из стационара, свидетельствуют, что на протяжении от полугода до 5 лет у них продолжают сохраняться и принимают более стабильный характер положительные сдвиги в показателях психической деятельности; улучшение наступает у 79,2% больных. По ряду шкал личностного опросника результаты достигают уровня статистической зависимости, что не отмечалось ранее.

Приводим результаты психологического исследования (табл. 3). Для большей наглядности происходящих в процессе длительной ремиссии припадков положительных сдвигов в показателях психической деятельности выделены три группы больных: 1) до получения ремиссии; 2) в периоде ремиссии от 3 до 6 лет; 3) практически выздоровевшие больные. Как видно из табл. 3, в последних двух группах показатели не имели различий, то есть длительное отсутствие припадков у больных эпилепсией сопровождается нормализацией их психической деятельности.

Таким образом, прекращение припадков определяет положительную динамику показателей психической деятельности больных, причем чем больше срок ремиссии, тем стабильнее полученные результаты. Последние коррелируют с положительными сдвигами на ЭЭГ. Психологическое исследование больных эпилепсией, выполненное с помощью адекватного подбора экспериментальнопсихологических методов, позволяет более объективно судить о нарушениях психической деятельности, обеспечивает более точную и раннюю диагностику. Показатели психологических исследований могут быть использованы в качестве критериев, с помощью которых можно объективно судить о динамике болезненного процесса у больных эпилепсией.

Таблица 3. Результаты исследования памяти, внимания, темпа умственной работоспособности у больных эпилепсией в процессе 3-6-летней ремиссии припадков.

Группы сравнения	Цифровая корректурная проба		Методика запоминания 10 слов Количество воспроизведенных слов за 5 предъявлений	Тест визуальной ретензии
	Время в секундах	Количество ошибок		Оценка	Количество ошибок
Больные эпилепсией до ремиссии (n=67)	735,0±100,5	14,5±6,5	38,2±1,0	5,2±0,9	8,0±1,6
Больные в периоде ремиссии от 3 до 6 лет	632,4±63,6	11,4±3,2	39,6±1,3	6,8±1,2	5,0±1,9
(n=120)	Р1-2<0,05	Р1-2<0,05	Р1-2<0,05	Р1-2<0,05	Р1-2<0,05
Здоровые лица (n=15)	604,5±52,8	12,3±2,8	41,4±1,4	7,7±1,1	4,1±1,2

4-й критерий - восстановление нормальной концентрации биогенных конвульсантов (кинуренин) в крови. Преобразование аминокислоты триптофана в организме идет двумя путями: образование серотонина — эндогенного антиконвульсанта и образование кинуренина (К) - эндогенного конвульсанта. У больных эпилепсией содержание К в плазме крови значительно повышено. Прослеживая динамику показателей содержания К у больных в периоде ремиссии припадков, мы можем в известной мере судить о состоянии и восстановлении в процессе лечения биологических компенсаторных механизмов защиты. Приводим эти показатели по данным исследования К у больных с разными сроками купирования припадков (табл. 4).

Как видим из табл. 4, при длительных сроках ремиссии (6- 18 лет) показатели содержания К близки к таковым у здоровых лиц.

Обработка полученной информации позволяет объективизировать уровень обратного развития эпилептического процесса в результате лечения и определить объем необходимой противоэпилептической терапии или отменить ее в связи с практическим выздоровлением от эпилепсии.

5-й критерий — сохранение ремиссии эпилепсии после отмены противоэпилептических средств. Разрабатывая проблему ремиссий эпилепсии, мы также много внимания уделяли именно медикаментозному лечению. Особые трудности связаны с подбором противоэпилептических средств, позволяющих контролировать припадки, но не менее сложны вопросы терапии по поддержанию полученной ремиссии, так как они были совершенно не продуманы. Но все же самым трудным и слабо развитым оказался этап отмены противоэпилептического лечения.

В работах, посвященных ремиссиям эпилепсии, почти ничего не сообщается о месте медикаментозной терапии при решении вопросов о степени компенсации мозга в этом периоде болезни. В то же время медикаментозную ремиссию припадков еще нельзя рассматривать как ремиссию эпилепсии и полную компенсацию. Для этого необходимо снять лекарственную зависимость, то есть отменить лечение.

Таблица 4. Динамика показателей содержания кинуренина в плазме крови больных эпилепсией в разные периоды заболевания и у здоровых лиц

Обследованные группы	Содержание кинуренина в плазме крови (мкг/дл)	Достоверность различия результатов между группами
Больные эпилепсией до наступленияремиссии припадков (n=19)	129,7+7,5	Р1-4<0,05
Больные с ремиссией припадков от одного года до 5 лет (n=26)	96,9±3,9	Р1-2<0,05
Больные с ремиссией припадков от 6 до 18 лет (n=30)	89,7±5,3	Р1-3<0,05
Здоровые лица (n=10)	87,6±5,7

Если не будет отмечено признаков рецидива заболевания, то можно констатировать полную ремиссию эпилепсии.

Регресс эпилепсии — сложный вопрос, многие его механизмы еще не до конца понятны. Исходя из теоретических концепций и эмпирических наблюдений, можно придти к выводу, что эпилептизация мозга после начала заболевания происходит в течение 3-5 лет. Как показали наши исследования, примерно такой же срок требуется на обратное развитие болезненного процесса после получения контроля над припадками (ремиссия припадков). В ряде случаев он может удлиняться и занимать более 5 лет.

Таким образом, подавление функционирования эпилептического очага и купирование припадков приводят у большинства больных к разрушению сформировавшейся в процессе болезни эпилептической системы, восстановлению биологических механизмов защиты и психической деятельности, нормализации биологической активности головного мозга и регрессу эпилепсии. Обратное развитие болезненного процесса происходит постепенно, нуждается в строгом врачебном контроле и в настоящее время реально осуществляется примерно только у одной трети больных.