PATIENT COMPLIANCE AND MOTIVATION FOR THE REHABILITATION OF PATIENTS WITH ACUTE SEREBROVASCULAR EVENT

Full Text

Приверженность терапии - степень, в которой поведение человека - прием препарата, соблюдение диеты и/или изменение стиля жизни - соответствует согласованным рекомендациям медицинского специалиста [1, 12]. Проблема изучения приверженности лечению и мотивации к выздоровлению пациентов с нарушением мозгового кровообращения - одна из наиболее актуальных тем в психологии, неврологии и реабилитации [11]. Актуальность темы заключается в том, что острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) - это частое заболевание с риском летального исхода [8]. По данным Федеральной службы государственной статистики сосудистые заболевания занимают второе место в структуре смертности от болезней системы кровообращения (39%) и общей смертности населения (23,4%). Ежегодная смертность от инсульта в России остается одной из наиболее высоких в мире (374 на 100 тыс. населения) [6]. Многие пациенты, перенесшие ОНМК не способны самостоятельно справляться с бытовыми трудностями. Ощущение беспомощности является основной причиной развития психических расстройств и неадаптивных реакций у этого контингента больных [1, 9]. В связи с этим возникает вопрос и о значимости проблемы приверженности лечения у пациентов с инсультом. Болезнь как стрессовая ситуация в жизни пациента может оказывать как активирующее, так и дезадаптирующее влияние на систему регуляторных механизмов психики, проявляющихся в характерных способах восприятия, переживания, оценке действительности, а также в особенностях приспособительного поведения [5, 9]. Центральным психологическим механизмом личностных изменений в условиях соматической болезни выступает перестройка иерархии мотивов по типу их переподчинения новому главному смыслообразующему мотиву - сохранения жизни и восстановления здоровья, названному А.Ш. Тхостовым «сдвигом цели на мотив» [7]. В современной литературе большинством авторов мотивация рассматривается как движущая сила, побуждающая человека к деятельности и как детерминация поведения человека [2, 10]. Ситуация болезни может изменять структуру мотивационной сферы больного человека в связи со своим стрессогенным влиянием, ставя на первое место в этой иерархии ценность здоровья. Крайне важным становится формирование мотивации на выздоровление и активность личности в условиях стресса [4, 10]. В этой связи изучение мотивационного компонента является на сегодняшний день актуальной проблемой и пациентам с ОНМК в реабилитационном периоде необходима психологическая помощь с целью повышения адаптационных возможностей и улучшения качества жизни. Цель исследования - выявить особенности приверженности лечению и мотивации к выздоровлению у пациентов с ОНМК. Материал и методы исследования. Основная группа: 50 человек, из них 20 (40%) мужчин и 30 (60%) женщин - пациенты неврологического отделения городской клинической больницы №1 с диагнозом ОНМК и нарушением двигательной функции. Средний возраст 65,4±4,2 года. Группу сравнения составили 42 условно здоровых человека: 14 (33,3%) мужчин и 28 (66,7%) женщин без выраженной соматической патологии. Средний возраст 62,6±3,4 года. Исследование проходило в период с 26 сентября по 2 декабря 2017 года. В соответствии с поставленной целью, задачами и гипотезой, в исследовании были применены шкала комплаентности Мориски-Грин; тест «Мотивация к успеху»; личностный опросник «Мотивация к избеганию неудач»; шкала социальной поддержки и опросник «Уровень субъективного контроля». Статистическая обработка полученных результатов производилась с использованием стандартных методов подсчёта средних величин, подсчёта достоверности разности показателей. Результаты исследования. При оценке уровня приверженности лечению пациентами с ОНМК было установлено, что показатель среднего значения приверженности лечению составил 2,24±1,2, что говорит о низком уровне приверженности лечению. Низкий уровень приверженности лечению (1,32±0,86) наблюдался у 28 (56%) пациентов, средний уровень (3±0), к которому относились пациенты, находившиеся в группе риска, был обнаружен у 13(26%) пациентов, приверженными (4±0) в группе пациентов с ОНМК оказались 9 (18%) человек. Для пациентов, перенесших ОНМК, был характерен средний и низкий уровень приверженности лечению. Определению поведения пациента в рамках определенного уровня приверженности лечению могут способствовать разные факторы. Сущест-вуют предикторы отсутствия приверженности к терапии, перечень которых постоянно пополняется: наличие психологических проблем, особенно депрессии; наличие когнитивных нарушений (пациент просто не может понять, зачем ему назначили лечение или в связи со снижением памяти, забывает принять лекарственное средство); бессимптомное заболевание (пациент не понимает, почему он должен принимать препарат, если его ничего не беспокоит, тем более если он обладает побочными эффектами); неадекватное наблюдение и/или рекомендации при выписке; побочные эффекты; недостаточная вера больного в пользу лечения; недостаточная информированность пациента о его заболевании; плохие отношения между медицинским персоналом и больным (возможны также и со средним медицинским персоналом, о чем врач сможет не знать); наличие препятствий к предоставлению медицинской помощи; сложность терапии и высокая стоимость лечения, включая сопутствующие затраты. Таким образом, у больных ОНМК преобладает низкий уровень приверженности лечению. По представленным данным можно сделать вывод, что качество приверженности взаимосвязано либо с эмоциональными, когнитивными, личностными особенностями, либо с врачом, либо со средой, либо с взаимоотношениями «врач-больной». Приверженность лечению рассматривается как результат или итоговая характеристика взаимодействия всех этих факторов. При оценке уровня мотивации к успеху выявлено, что средние показатели в группе пациентов с ОНМК - 18,9±3,7, что говорит об умеренно высоком уровне мотивации к успеху. Установлено, что у пациентов с ОНМК часто встречается умеренно высокая мотивация - 25 (50%) человек и слишком высокая - 16 (32%) человек. В группе условно здоровых средние показатели равны 18,9±3,75, результаты располагаются также на умеренно высоком - 22 (52,4%) и слишком высоком - 14 (33,3%) человек уровнях мотивации к успеху. Однако при проведении сравнительного анализа значимых различий в группах больных ОНМК и здоровых не выявлено. Данные показатели подтверждают информацию о том, что люди, которые умеренно и сильно ориентированы на успех, чаще предпочитают средний уровень риска [2]. Чем выше человек ориентирован на достижение цели, тем ниже готовность к риску. При высокой мотивации на успех надежда на успех обычно скромнее, чем при слабой мотивации к успеху. При анализе мотивации к избеганию неудач выявлено, что пациенты с ОНМК больше ориентированы на мотивацию избегания неудач (16,02±4,25), чем группа условно здоровых (15,14±4,21). Данные показатели свидетельствует о том, что они тщательнее взвешивают собственные возможности, склонны колебаться при принятии решения. В качестве психологической защиты чаще, чем лица, стремящиеся к достижению успеха, мотивируют свои поступки с помощью декларируемой нравственности. Как показано в таблице, в группе выборки пациентов с ОНМК большее число показателей, располагается на среднем (44%) и умеренно высоком (28%) уровне, в группе условно здоровых преобладает средний (52,4%) уровень мотивации избегания неудач. Однако при проведении сравнительного анализа значимых различий в группах больных ОНМК и здоровых не выявлено. Люди с высоким уровнем избегания неудач будут тщательно взвешивать свои возможности, колебаться при принятии решения. Они обладают низким уровнем предрасположенности к риску, восприятия критики, неадекватным уровнем притязаний, неустойчивой самооценкой. Показатели среднего уровня мотивации к избеганию неудач могут свидетельствовать о том, что в определенных ситуациях данные пациенты способны правильно оценивать свои возможности, но при этом они могут колебаться в принятии решения и бояться критики. При анализе показателей восприятия социальной поддержки установлено, что средние значения различаются у больных и условно здоровых по восприятию социальной поддержки. У пациентов, перенесших ОНМК, преобладают показатели по шкале «социальная поддержка значимых других» - 3,26±0,85, чем в группе условно здоровых - 2,97±0,96. При анализе шкалы «социальной поддержки друзей» выявлено, что уровень значимо выше у больных ОНМК (3,04±1,19), по сравнению с 2,51±1,22 у здоровых. В группе пациентов с ОНМК выше показатели (3,04±1,19) в сравнении с группой здоровых (2,51±1,22) по критерию «социальная поддержка друзей». Пациенты с ОНМК очень нуждаются в помощи и поддержке со стороны значимых лиц. Если они не получают таковой, то состояние их сосудистой системы ухудшается, если получают - трудности они переносят легче. Социальная поддержка, по словам самих пациентов, им очень важна. Заметно изменяется настроение, когда пациента навещают. Пациенты, к которым никто не приходит, озлоблены, угрюмы, часто находятся в подавленном настроении. Часто эмоциональную разрядку производят на медицинском персонале. При оценке уровня субъективного контроля выявлено, что у больных ОНМК наиболее высокие показатели отмечаются по шкалам: общей интернальности (ИО), интернальность в области достижений (ИД), интернальность в области неудач (ИН), интернальность в семейных отношениях (ИС), а наиболее низкие показатели по шкалам интернальность в области межличностных отношений (ИМ), интернальность в области здоровья и болезни (ИЗ). Это говорит о том, что пациенты имеют сложности при заболевании в установлении межличностных контактов, страх ответственности за отношения с окружающими. Низкая интернальность в области здоровья говорит, что человек считает здоровье и болезнь - как дело случая и верит в то, что выздоровление зависит от действий других людей, прежде всего врачей. При сравнении с группой здоровых получены значимые различия по шкалам ИО, ИД, ИС (см. рис.). В группе пациентов с ОНМК достоверно выше показатели по шкале общей интернальности (4,56±0,88), чем у в группе здоровых (3,92±1,06); р<0,05 (критерий Манна-Уитни). Это означает, что пациенты, перенесшие ОНМК чаще обладают интернальным локус-контролем. Интерналы считают, что большинство важных событий в их жизни было результатом их собственных действий, что они могут ими управлять, а также брать ответственность за себя и собственную жизнь. Низкие показатели по шкале общей интернальности соответствуют низкому уровню субъективного контроля, то есть условно здоровые из нашей выборки обладают чаще экстернальным локус-контролем. По шкале интернальность в области достижений (р <0,05, критерий Манна-Уитни) выше показатели в группе пациентов с ОНМК (7,32±1,66), чем в группе здоровых (6,31±1,22). Высокие показатели по этой шкале соответствуют высокому уровню субъективного контроля над эмоционально положительными событиями и ситуациями. Такие люди считают, что они сами добились всего, что было и есть в их жизни, и что они способны с успехом добиваться своего в будущем. По шкале интернальности в семейных отношениях (р<0,05, критерий Манна-Уитни) ниже показатели в группе условно здоровых (4,07±2,28), чем в группе пациентов с ОНМК (5,2±2,36). Это означает, что они чаще перекладывают ответственность на партнеров и считают их причиной возникновения значимых ситуаций в их семейной жизни. Пациенты чаще считают себя ответственными за происходящие события в жизни собственной семьи. При проведении корреляционного анализа с использованием коэффициента Спирмена для поиска взаимосвязи комплаентности, мотивации на достижение успеха и избегания неудач с уровнем субъективного контроля, приверженности к лечению, социальной поддержки у пациентов, перенесших ОНМК. Получены следующие взаимосвязи приверженность лечению и мотивацию (r=0,29; при р<0,05), социальная поддержка друзей со шкалами: общая интернальность (r=0,4; при р<0,01), интернальность в области здоровья (r=0,44; при р<0,01), интернальность в области производственных отношений (r=0,38; при р<0,01), интернальность в области достижений (r=0,33; при р<0,05), приверженность лечению (r=0,43; при р<0,05), мотивация к успеху (r=0,3; при р<0,05). Также получена обратная связь мотивации к избеганию неудач с интернальностью в области здоровья (r= - 0,28; при р<0,05) и приверженностью лечению (r= - 0,35; при р<0,05). В результате корреляционного анализа выявлена прямая взаимосвязь между показателями приверженность лечению и социальная поддержка друзей, мотивация к успеху, избегание неудач; социальная поддержка друзей со шкалами: общая интернальность, интернальность в области здоровья, интернальность в области производственных отношений, интернальность в области достижений, мотивация к успеху. Таким образом, исходя из полученных данных, можно сделать вывод, что социальная поддержка друзей влияет как на саму личность, так и на жизнь человека. Социальная поддержка играет двойную роль в повышении приверженности терапии: во-первых, наличие другого человека помогает сформировать репрезентацию заболевания, более созвучную желанию быть приверженным лечению; во-вторых, служит напоминанием о необходимости соблюдения режима. Кроме того, социальная поддержка помогает пациентам справиться с возможными побочными эффектами и тем самым может увеличивать их приверженность. Можно предположить, что если человек осуществляет определенный порядок действий в целях улучшения своего здоровья, имеет социальную поддержку значимых людей, то его вера в собственные возможности значительно укрепляется и может быть перенесена в другие жизненные ситуации, в том числе в межличностные отношения, которые могут служить мотивом для выздоровления. При анализе данных все пациенты были разделены в подгруппы в зависимости от уровня приверженности лечению (низкий, средний, высокий). Выявлены более высокие показатели по критерию социальная поддержка друзей (3,3±1), значимых других (3,4±0,88) у пациентов с высоким уровнем приверженности лечению, чем (2,67±0,93) - поддержка друзей и (3,21±1,2) - поддержка значимых друзей у пациентов с низким уровнем приверженности, но при проведении сравнительного анализа достоверных данных не выявлено. При проведении сравнительного анализа получено достоверное отличие показателей избегания неудач с более высокими показателями в группе пациентов с низким уровнем приверженности лечению. Более высокие показатели в группе пациентов с низким уровнем приверженности лечению по критерию избегание неудач может означать следующее: мотив избегания неудачи связан с тревожностью и защитным поведением. Болезнь препятствует достижению целей, изменяет восприятие настоящего, будущего. Она содержит угрозу утраты жизни, здоровья и трудоспособности, изменения личностного и социального статуса. Поэтому у пациентов часто происходит переоценка личностных ценностей и мотивации, вырабатываются противоречивые способы целеобразования: с одной стороны, они могут ставить слишком далекие, нереальные, заведомо оторванные от жизни цели; с другой стороны, в конкретной, повседневной деятельности обычно движимы мотивацией избегания неудач, боязнью риска [3]. Склонность к тревоге и разумной осторожности предполагает повышение интереса к информации о негативных явлениях заболевания и принимаемых препаратов, то есть формируется осторожность в отношении приема препаратов и отношении «врач-пациент». Несоблюдение рекомендаций пациентами из-за низкой мотивации к лечению значительно снижает успех терапии и выздоровления. При проведении сравнительного анализа по шкалам методики «Уровень субъективного контроля» с использованием критерия Манна-Уитни установлено достоверное отличие показателя «интернальность в области производственных отношений» с более высокими показателями в группе пациентов с высоким уровнем приверженности лечению. При проведении анализа данных установлено, что по всем шкалам методики «Уровень субъективного контроля» выше результаты в группе с высоким уровнем приверженности лечению в сравнении с низким уровнем. При проведении сравнительного анализа с использованием критерия Манна-Уитни установлено достоверное отличие показателя интернальность в области производственных отношений с более высокими показателями в группе пациентов с высоким уровнем приверженности лечению. Более высокие показатели в группе пациентов с высоким уровнем приверженности лечению по интернальности в области производственных отношений, можно трактовать так: высокий балл (5,8±1,02) по интернальности в области производственных отношений свидетельствует о том, что человек считает себя, свои действия важным фактором организации собственной производственной деятельности. Одним из важнейших психологических предикторов комплаентности является самоэффективность. Высокая самоэффективность пациентов, способствует самостоятельному контролю за процессом лечения и необходимыми врачебными предписаниями, расширению знаний о собственном заболевании, осмыслению необходимости процесса лечения, а также способствует сохранению оптимистического настроя. Статистический анализ выявил достоверное (p<0,01) различие между показателями двух групп по методике «Мотивация к избеганию неудач» и тенденцию (p<0,05) к различию по социальной поддержке значимых других, а также по методике «Приверженность лечению»; также выявлено достоверное (p<0,01) различие между показателями двух групп по методике «Мотивация к избеганию неудач» и тенденцию (p<0,05) к различию по социальной поддержке значимых других, а также по методике «Приверженность лечению». Таким образом, можно заключить, что приверженность лечению и социальная поддержка друзей выше в группе пациентов со слишком высоким уровнем приверженности, а в группе пациентов с высоким уровнем мотивации к успеху выше показатель по избеганию неудач. Это можно объяснить тем, что пациенты, имеющие слишком высокий уровень мотивации к успеху, привержены лечению, а также имеют и высокий уровень поддержки значимых других. Ресурсный потенциал отношений со значимым другим проявляется в том, что актуализация образа значимого другого в сознании личности усиливает тенденцию выбора проблемно-ориентированных стратегий совладания и ослабляет выраженность эмоционально ориентированных и избегающих стратегий. Значимый другой является важной составляющей процесса переживания трудной жизненной ситуации и выбора стратегий совладания с ней. Выводы. Главной причиной низкого уровня комплаентности больного является его отношение к собственному заболеванию, недоверительное отношение к врачу и проводимой терапии. При низком уровне приверженности наблюдается стратегия избегания неудач, низкие показатели по социальной поддержке и по уровням достижений. Стратегия избегания неудач - это нежелание подвергать себя риску и выходить из зоны комфорта. Люди, принимающие такую стратегию, занимают позицию наблюдателя. У пациентов с низким уровнем приверженности лечению наблюдаются сложности в общении - уход в защиту, демонстрация беспомощности, симуляция неспособности, принятие позиции жертвы. Высокий уровень приверженности к лечению формируют мотивация к успеху, общая интернальность, интернальность в области достижений. Все эти компоненты являются своего рода «ключом» понимания направленности личности на достижение определенного статуса, цели, результата деятельности.

About the authors

Anatoly A Ovchinnikov

Novosibirsk State Medical University

630091, Novosibirsk, Krasny Prospekt, 52

Aklima N Sultanova

Novosibirsk State Medical University

Email: sultanova.aklima@yandex.ru
630091, Novosibirsk, Krasny Prospekt, 52

Pavel A Maksimenko

1) Novosibirsk State Medical University; 2) City Children’s Clinical Emergency Hospital

1) 630091, Novosibirsk, Krasny Prospekt, 52; 2) Novosibirsk, Krasny Prospect, 3

Yuliya V Sarycheva

Novosibirsk State Medical University

630091, Novosibirsk, Krasny Prospekt, 52

Tatyana A Shpiks

Novosibirsk State Medical University

630091, Novosibirsk, Krasny Prospekt, 52

References

Supplementary files