ЧТО ДАЁТ ПАЦИЕНТУ ПСИХИАТРИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ОБОСНОВАН ЛИ ТРЕНД НА УВЕЛИЧЕНИЕ ЧИСЛА БОЛЕЗНЕЙ?

Аннотация

Статья является ответом автора на дискуссию, посвящённую понятию «фейк-диагноз» в психиатрических классификациях.

Полный текст

Публикация дискуссионной статьи о психиатрических фейк-диагнозах в журнале «Неврологический вестник» [9], как и ожидалось, вызвала неоднозначную реакцию коллег. Многие не согласились с основным тезисом автора о том, что современные психиатрические классификации изобилуют псевдодиагнозами, поскольку нередко диагноз выставляется на основании произвольной интерпретации поведения человека как неадекватного, а не на основании обнаружения у него каких бы то ни было психопатологических симптомов. И что такие фейк-диагнозы способны разрушить основы психиатрических знаний и дискредитировать психиатрическую практику. Справедливости ради следует уточнить, что ещё раньше (в 2000 году) мы пытались привлечь внимание специалистов к теме того, чем является Международная классификация психических и поведенческих расстройств - собственно классификацией болезней или систематикой поведенческих девиаций [6]. Критика положений, изложенных в статье «Фейк-диагнозы в психиатрических классификациях» [9], исходит из следующих оснований, выдвинутых уважаемыми оппонентами: 1) «раз-ные формы девиаций и расстройств можно называть «фейком», но от этого они не исчезнут, и люди не перестанут от них страдать» [2]; 2) имеются общие нейробиологические и генетические механизмы формирования как химических, так и нехимических аддиктивных расстройств, вследствие чего причисление гемблинга и Интернет-зависимости к фейк-диагнозам ошибочно [2]; 3) уровень современных знаний не позволяет применить в психиатрии принцип, присущий соматической медицине, а именно, то, что «суть нозологической формы должна раскрываться через биологические характеристики - этиологию, патогенез, патоморфологию» [4]; 4) недостаточное знание этиопатогенеза не препятствует присутствию в классификационных схемах диагностических рубрик, включая аффективные расстройства и шизофрению, а отсутствие эффективной медикаментозной терапии не мешает существованию диагноза умственной отсталости или болезни Альцгеймера [4]. Для того, чтобы предметно спорить о том, что является истинным психиатрическим диагнозом, а что фейком, необходимо вначале договориться о дефинициях. Известно, что диагноз - это медицинское заключение о состоянии здоровья обследуемого, сущности болезни, выраженное в принятой медицинской терминологии и основанное на всестороннем систематическом изучении состояния пациента (выделено нами - В.М.) [1]. Для психиатрической диагностики важно, чтобы диагноз отражал медицинское, а не психологическое заключение, чтобы он был основан на понимании «сущности болезни» (этиопатогенезе). Психиатрическая как и любая иная диагнос-тика заболеваний подчиняется строгим правилам и выстраивается по оси симптом - синдром - болезнь. Базовой единицей является понятие симптома. И, если в общей медицине проблем с квалификацией симптома обычно не возникает (кашель, насморк или парез не имеют «здоровых аналогов»), то в психиатрии основные диагностические сложности могут возникать уже на этапе признания того или иного психического феномена симптомом. Как правило, у каждого психопатологического симптома имеется «психологический двойник» [7]. В отличие от психиатрического специфика психологического диагноза состоит в том, что он отражает индивидуально-психологические особенности личности, а не сущность болезни, базируется на выявлении феноменов, а не симптомов. С нашей точки зрения, личностные и поведенческие расстройства в психиатрических классификациях констатируют как раз психологический, а не медицинский диагноз. И именно поэтому ряд авторов предлагает изъять их из МКБ и DSM [8, 10]. А.Ю. Егоров [2] как, впрочем, и некоторые другие коллеги-психиатры настаивает на том, что при нехимических аддикциях можно обнаружить нейробиологическую и генетическую базу данных расстройств. «Наибольшую важность представляют серотонин, - пишет А.Ю. Егоров, ссылаясь на исследования Potenza M.N. et al., - от которого зависит торможение поведения, и допамин, связанный с обучением, мотивацией и оценкой значимости стимулов». Автор настаивает на том, что нехимические зависимости связаны с нарушениями в дофаминергической нейромедиаторной системе. Такие выводы строятся на исследованиях лиц с уже диагностированным патологическим гемблингом и Интернет-зависимостью. Однако, исследователи не задаются вопросом о том, являются ли нейрохимические изменения причиной, результатом аддикций или артефактом? В литературе имеются и иные точки зрения на процесс формирования зависимостей, в частности, о том, что ответственными за развитие нехимических аддикций (например, гемблинга) являются личностные и социальные факторы [3]. И тут мы сталкивается с драматичным научным противостоянием в сфере нейронаук - между биологами и психологами, между «физиками» и «лириками». По мнению биологически ориентированных психиатров любой психопатологичес- кий синдром или поведенческий феномен имеет специфические нейрохимические (нейрофизиологические) основания. То есть даже поведенческие расстройства связываются не с индивидуально-личностными факторами, а с нейрохимическим дисбалансом. Зададимся вопросом: а могут ли игровая или Интернет-зависимость быть обусловлены психологическими причинами? И ещё. Если, к примеру, игромания носит непатологический (донозологический) характер, то её развитие также следует связывать с нарушением баланса серотонина и дофамина? Биологизаторство в сфере психиатрии привело к тому, что из психиатрических классификаций фактически исчез диагноз невротической (психогенной) депрессии, и любую депрессию сегодня предлагается лечить психофармакологически (антидепрессантами). Получается, что человеческие эмоции рассматриваются исключительно сквозь призму нейрохимии. Возможно, именно поэтому любовь всерьёз стали связывать не с чувством сердечной привязанности, а с синтезом фенилэтиламина [11]. Несомненно, мы согласны с мнением М.Л. Зо- бина [4] о том, что «уровень современных знаний не позволяет применить в психиатрии принцип, присущий соматической медицине, а именно, то, что «суть нозологической формы должна раскрываться через биологические характеристики - этиологию, патогенез, патоморфологию». Но считаем, что это должно являться препятствием на пути включения в психиатрические классификации всё новых и новых поведенческих расстройств. Наиболее важным обоснованием наличия фейк-диагнозов в психиатрических классификациях мы считаем проблему сообразности психиатрического диагноза предлагаемым мерам медицинской помощи [8]. Принципиальным является вопрос о том, что даёт пациенту психиатрический диагноз? И, если ничего не даёт, то выполняет ли он свою основную функцию? Для сравнения - диагноз соматического заболевания позволяет больному претендовать на полный объем медицинской помощи - от патогенетического лечения до возможности получения больничного и оформления инвалидности. При многих психических расстройствах именно так и происходит: больные с шизофренией, биполярным и другими аффективными расстройствами, деменциями, умственной отсталостью, органическими, наркологическими, невротическими и соматоформными расстройствами имеют доступ к научно обоснованной психофармакотерапии. Чего нельзя сказать о пациентах с личностными, сексуальными и некоторыми иными поведенческими расстройствами [8]. Любая диагностическая процедура должна не просто констатировать, что конкретное психическое или поведенческое отклонение можно признать проявлением нездоровья, но и то, что его носитель из девианта или маргинала превращается в «полноценного» пациента, получая все «преимущества больного». Вместо социального отторжения (эксклюзии) и дискриминации, он обретает статус «страдающего» и нуждающегося в медицинской помощи. А.Ю. Егоров [2], критикуя нашу позицию, указывает, что «можно называть «фейком» разные формы девиаций и расстройств, но от этого они не исчезнут, и люди не перестанут от них страдать». Но ведь речь не о том, чтобы страдание признать фейком… Просто «страдать», по нашему мнению, вовсе не означает «психически болеть». Возможно, все диагностические проблемы современной психиатрии связаны с отказом от термина «болезнь» и заменой его на термин «расстройство». Какие же «выгоды» сулит псевдопациенту психиатрический диагноз, к примеру, личностного расстройства? Чего такого более качественного (хорошего, нужного, полезного) он может получить от психиатров по сравнению, например, с человеком с акцентуацией характера, получающего психологическую помощь? Ответ очевиден - от психиатров он получит невполне адекватную психофармакотерапию и консультативное (почти диспансерное) наблюдение с фактическим ограничением его прав. Утверждения о том, что психофармакотерапия будет способствовать купированию или смягчению проявлений личностной патологии не имеет научной доказательности [12, 13]. Получается, что обращение к психиатрам обернётся для такого человека негативными, а не ожидаемо позитивными последствиями. То же можно предполагать в случаях с гемблингом, Интернет-зависимостью, хордингом, расстройствами половой идентификации и сексуального предпочтения. Мировой психиатрический тренд на расширение круга психических заболеваний (расстройств) отражает процесс научно необоснованной экспансии психиатрии в обыденную жизнь, процесс медикализации человеческого страдания. Всё это удобряет почву для развития антипсихиатрии. Психиатры убеждены, что новыми диагнозами мы улучшаем доступность психиатрической помощи и делаем благо. Однако, во-первых, нас никто из страждущих об этом не просит, а, во-вторых, признано, что «благими намерениями вымощена дорога в ад…». Не забудем, что первый шаг к профессионализму - осознание границ собственной компетентности. Давайте же его наконец сделаем…