TO THE QUESTION OF COGNITIVE DEVELOPMENT OF CHILDREN WITH HYPERKINETIC DISORDER

Full Text

Когнитивное развитие детей с гиперкинетическим расстройством (ГР) представляется центральной проблемой, связанной прежде всего с выделением нозологической группы, дифференциальной диагностикой с задержкой психоречевого развития, умственной отсталостью и, как следствие, тактикой медико-социального ведения. В МКБ-10 диагностические критерии гиперкинетического расстройства, называемого «Нарушением активности и внимания» (F 90.0), представлены условно и создают предпосылки для широкого трактования [10, 11]. В DSM-IV имеется указание на интеллектуальное развитие, соответствующее возрастной норме, однако эта информация располагается в разделе дополнительных критериев. В следующей редакции, в DSM-V, рекомендуется ориентироваться на еще меньшее количество критериев диагностики для постановки диагноза. Многие отечественные и зарубежные авторы обращались к проблеме особеннос- тей когнитивного развития. Так, М.М. Безруких и Е.С. Логинова (2006) [1] отмечали нарушение процессов регуляции внимания и деятельности у детей с гиперкинетическим расстройством. Кроме того, B. Pennington и S. Ozonoff (1996) [12] выделяли среди основных признаков расстройства когнитивного развития нарушение импрессивной речи, рабочей памяти, эмоционального контроля, а также системы arousal, понимаемой как состояние настороженности и физиологичес- кой активации коры головного мозга преимущест-венно со стороны активирующей ретикулярной формации [14] в условиях отсутствия дефицитарности операциональных процессов. Кроме того, некоторые авторы [6] отмечали особенности зрительно-пространственного восприятия, памяти и речи у детей с гиперкинетическим расстройством. Интересно исследование М.М. Безруких, Е.С. Логинова, которые в 2010 г. подробно изучали когнитивное развитие детей с гиперкинетическим расстройством [2]. Результаты их исследования показали, что психофизиологическая структура интеллекта детей младшего школьного возраста (6-7 лет) обнаруживает более низкий уровень взаимосвязей вербального и невербального компонентов на фоне недостаточного уровня сформированности зрительно-пространственного восприятия, произвольной организации и регуляции деятельности, а также «дефицит организации внимания и произвольной регуляции деятельности … [при] …сохранности операциональной структуры разных видов деятельности [2]. Однако авторы не учитывали гетерогенность гиперкинетического расстройства, хотя и подчеркивали, что «…исследователи сталкиваются с неоднородностью самого синдрома…» [2]. В этой связи представляет интерес проведенный нами сравнительный анализ структуры интеллектуального развития у детей 6-8 лет с гиперкинетическим расстройством с учетом его гетерогенности, что явилось целью настоящего исследования. Было обследовано 75 детей с гиперкинетическим расстройством (58 мальчиков и 17 девочек) в возрасте 6-8 лет, находившихся на лечении в НИПНИ им. В.М. Бехтерева. Контрольная группа включала 37 человек (28 мальчиков и 9 девочек) без признаков гиперактивности и прогредиентных нервно-психических расстройств преимущественно с нарушением поведения по причине нарушения детско-родительских отношений. По клиническим характеристикам эта группа соответствовала критериям F90.0 по МКБ-10. Нейро- психологические исследование пациентов проводилось клиническим психологом отделения детской психиатрии Г.А. Третьяковой и А.А. Медведевой. Никто из детей основной и контрольных групп на момент исследования не получал медикаментозную терапию в течение одного месяца. Для диагностики уровня интеллектуального развития был использован детский вариант методики Векслера в модификации А.Ю. Панасюка (1973) [7]. Анализ психофизиологической структуры интеллекта осуществлялся на основании разработанной Т.Б. Глезерман (1983) [5, С. 24] и дополненной М.М. Безруких и Е.С. Логиновой (2006) [1] психофизиологической структуры субтестов теста Векслера. Дети с гиперкинетическим расстройством были подразделены на три подгруппы по характеру катехоламинергического «профиля». Осо- бенности метаболизма катехоламинов базировались на основании следующих биохимических параметров в суточной моче: содержание дофамина (ДА), норадреналина (НА), адреналина (А), их метаболитов - гомованилиновой кислоты (ГВК - метаболит ДА) и ванилилминдальной кислоты (ВМК - метаболит НА) и тирозина - предшественника дофамина. Перечисленные биохимические параметры определялись в суточной моче в независимых лабораториях Северо-Западного центра доказательной медицины методом высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ) с электрохимической детекцией (ЭХД), с учетом возраста пациента и анализом соответствия референтным значениям [9, 13]. Таким образом, изучался уровень не только катехол-аминов, но и их предшественников, а также продуктов метаболизма, что позволило составить модель биотрансформации моноаминов, принципиально отличавшуюся у детей с гиперкинетичес- ким расстройством, что может служить ориентиром для выбора медикаментозной терапии [4]. В подгруппе 1 нарушение обмена моноаминов было представлено в виде сочетания гипофункции дофаминергической и гиперфункции норадренергической систем. В подгруппе 2 наблюдалось состояние гиперфункции норадренергической системы при относительной сбалансированности дофаминергической, а в подгруппе 3 - сочетание гипофункции норадренергической и гиперфункции дофаминергической систем. Данные, на основании которых осуществлялось подразделение на подгруппы, подробно изложены в исследовании, посвященном гетерогенности путей трансформации моноаминергических систем головного мозга у детей с гиперкинетическим расстройством [4]. Анализ данных проводился с помощью стандартного пакета прикладных программ Statistica. В подгруппе 1 субтест «Понятливость» располагался ниже возрастной нормы и достоверно уступал показателям группы сравнения (9,3±2,58 и 11,07±1,21 соответственно при р=0,034), что может указывать как на низкий социальный интеллект испытуемого, эмоциональную незрелость, так и на нарушения речи. Известно, что субтест «Понятливость» отражает способность к «мобилизации общепринятых понятий и адекватную эмоциональную ориентировку в ситуации («здравый смысл»)» [5]. При выполнении данного субтеста реализуются следующие психофизиологические функции: долговременная слухо-речевая память, анализ ситуации, абстрактное и логическое мышление, способность к построению развернутого высказывания и умение применять правила, а также произвольная регуляция деятельности и эмоциональная зрелость [2]. Один из субтестов невербального интеллекта «Недостающие детали», хотя и не отличался от группы сравнения по показателям, но находился ниже нормативных значений (9,0±2,0 и 9,93±1,44 соответственно при р=0,19). Субтест «Недостающие детали» позволяет определить уровень развития организации и концентрации зрительного внимания [5]. Важным компонентом субтеста «Недостающие детали» является внимание, в чем состоит его сходство с субтестами «Арифметика» и «Повторение цифр». Но, в отличие от указанных субтестов в субтесте «Недостающие детали», преимущественную роль играет зрительное внимание [5]. Показатель невербального интеллекта (НИП) в подгруп- пе 1 достоверно ниже такового в группе сравнения (110,1±9,29 и 117,29±6,16 соответственно при р=0,032), хотя интегральные показатели НИП достоверно не различались. Очевидно, показатели невербального интеллекта в данной подгруппе были снижены относительно группы сравнения из-за низких показателей зрительного внимания. Таким образом, характеризуя пациентов данной подгруппы, можно утверждать дефицитарность организации функций внимания и произвольной регуляции при сохранности операциональной системы различных видов деятельности. В подгруппе 2 обнаружено наибольшее коли-чество достоверных различий с группой сравне- ния как в субтестах вербального, так и невербального интеллекта. Субтесты вербального интеллекта «Понятливость», «Арифметика» и «Повторение цифр» достоверно уступали по своим значениям показателям группы сравнения и находились ниже нормативных границ (8,35±2,57, р=0,0011; 8,94±2,11, р=0,019 и 9,53±2,4, р=0,04 соответственно). Субтесты «Арифметика» и «Повторение цифр» отражали уровень развития вербально-логического мышления, пространственные представления, активное («Арифметика») и пассивное («Повторение цифр») внимание, а также кратковременную память (оба субтеста) [5]. В этой же подгруппе почти все субтесты невербального интеллекта, за исключением субтеста «Кубики Кооса», были достоверно ниже, чем в группе сравнения. Из них два субтеста «Недостающие детали» и «Кодирование» находились ниже нормативных показателей (8,24±2,02, р=0,013 и 9,24±3,29, р=0,0065 соответственно), свидетельствовавшие о нарушении свойств перцептивного (зрительного) внимания, низкой сосредоточенности и низкой скорости выполнения заданий на фоне недостаточно развитой зрительно-моторной координации [7, 8]. Причем, если судить о процессах пространственного синтеза и анализа у детей данной группы, которые обнаруживались при выполнении субтес- тов «Кубики Кооса» и «Сложение фигур», то оба субтеста находились в пределах нормативных значений (12,88±3,64, р=0,29 и 10,41±3,0, р=0,0024 соответственно). Но только субтест «Сложение фигур» значимо уступал по своим показателям группе сравнения. Таким образом, при относительной сохранности процессов пространственного синтеза и анализа в данной подгруппе слабее развита функция пространственного синтеза. Среднегрупповые интегральные вербальные (ВИП), невербальные (НИП) и общие (ОИП) показатели в подгруппе 2 были достоверно ниже, чем у детей группы сравнения (98,35±12,33, р=0,002; 102,35±15,96, р=0,0026; 100,24±14,92, р=0,0017 соответственно), хотя и находились в пределах нормы. Данные изменения определялись достоверными различиями интегральных характеристик как вербального, так и невербального подструктур общего интеллекта и служат основанием для суждения не только о дефицитарности организации функций внимания и произвольной регуляции, более выраженной, чем в подгруппе 1, на фоне сохранности операциональной системы различных видов деятельности. Подгруппа 3 отличалась небольшим количест- вом достоверных различий от группы сравнения как в субтестах вербального, так и невербального интеллекта. Из вербальных субтестов достоверно отличался от показателей группы сравнения только субтест «Повторение цифр» (9,26±2,9, р=0,03), располагаясь ниже уровня нормативных значений, обнаруживая не только низкий уровень пассивного внимания и кратковременной памяти в целом, но и достоверно более низкие его показатели относительно группы сравнения. Среди невербальных субтестов показатели данной подгруппы достоверно уступали показателям группы сравнения «Последовательные картинки» и «Кодировка» (11,07±2,18, р=0,012 и 10,15±3,47, р=0,038 соответственно), хотя и находились в пределах нормативных значений. Субтест «Последовательные картинки» отражает способность субъекта из отдельных частей смыслового сюжета организовать цельное представление о протекающем процессе, в основе которого лежит развитие наглядно-образного и вербально-логического мышления, реализующие функции установления причинно-следственных связей. Среднегрупповые значения этих показателей находились в пределах нормы, однако достоверно уступали показателям группы сравнения, показывая более низкую скорость выполнения заданий и более слабо развитые зрительно-моторные координации [5, 7]. Среднегрупповые интегральные НИП и ОИП показатели в подгруппе 3 достоверно (105,4±11,86, р=0,0012; 105,74±13,92, р=0,019 соответственно) были ниже, чем у детей группы сравнения, хотя и находились в пределах нормативных значений. Поскольку обнаружились достоверные различия как интегральных невербальных и общих показателей когнитивных процессов, так и субтестов, образующих эти данные, можно констатировать дефицитарность организации функций внимания и произвольной регуляции, более выраженной, чем в подгруппе 1, но менее выраженной, чем в подгруппе 2, на фоне сохранности операциональной системы различных видов деятельности. Анализируя полученные данные, мы нашли существенные различия между выделенными подгруппами, особенно в подгруппе 2 как среди субтестов невербального, так и субтестов вербального интегрального показателей. Вместе с тем минимальные различия с группой сравнения имели место в подгруппе 1 и только среди субтес- тов вербального интегрального показателя. Все подгруппы объединял более низкий НИП по отношению к группе сравнения и только в подгруп- пе 2 все интегральные показатели (ВИП, НИП, ОИП) имели более низкие значения, чем в группе сравнения. Между подгруппами достоверных различий не было, за исключением показателя субтеста «Осведомленности» между подгруппами 1 и 2, который был достоверно ниже в подгруппе НА (14,1±3,38 и 11,0±3,14 соответственно при р=0,024), хотя сами показатели находились в пределах нормы. Эти выводы не противоречат результатам исследования М.М. Безруких и Е.С. Логиновой [2] об устойчивой сохранности операциональной системы разных видов деятельности, однако дополняют данные о различии степени и характере дефицитарности организации функций внимания и произвольной регуляции в выделенных подгруппах. В настоящем исследовании показано, что дефицитарность организации функций внимания и произвольной регуляции в разных подгруппах нарастала от подгруппы 1, отличавшейся гипофункцией дофаминергической наряду с гиперфункцией норадренергической систем, к подгруппе 3, где, напротив, наблюдалось, сочетание гиперфункции дофамин-ергической системы с гипофункцией норадренергической и приобретало наибольшую выраженность в подгруппе 2, характеризовавшейся гиперфункцией норадренергической системы при относительной сбалансированности дофаминергической. Складывается впечатление, что выраженность дефицитарности организации функций внимания и произвольной деятельности напрямую связана с дисбалансом моноаминергических систем, поддерживающим своеобразное патологическое состояние, описанное Н.П. Бехтеревой (1978) [3], где дофаминовая система играет ключевую роль. Характер биотрансформации катехоламинов отражается на выраженности основных симптомов гиперкинетического расстройства, в котором основу гиперактивности, импульсивности и нарушения внимания в нем составляет различная как по характеристике, так и по тяжести дефицитарность организации функций внимания и произвольной деятельности. Полученные результаты могут послужить базой для создания более эффективных программ психокоррекционных мероприятий с учетом гетерогенности патогенетических характеристик.

About the authors

Rauf F Gasanov

St. Petersburg V.M. Bekhterev Research Psychoneurology Institute

Email: raufgasanov@mail.ru
192019, St. Petersburg, Bekhterev street, 3

References

Supplementary files